Loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie

(LALAMal) Du 24.11.1995 (état au 01.01.2017)

1 Assurance-maladie sociale

Art. 1 Objet et champ d'application

1. La présente loi régit l'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal).

Art. 2 Conseil d'Etat

1. Le Conseil d'Etat exerce la haute surveillance en matière d'assurance-maladie sociale au sens de l'article premier de la loi fédérale.
2. Il conclut ou approuve les conventions et adopte les dispositions nécessaires à l'exécution de la loi fédérale et de la présente loi, dans la mesure où ces attributions ne sont pas placées par la loi dans la compétence d'une autre autorité.

Art. 3 Contrôle d'affiliation (art. 3, 6 et 6a LAMal) – Attestation d'assurance

1. Toute personne domiciliée dans le canton, ou son représentant légal, doit produire une attestation d'assurance auprès du secrétariat communal dans le mois qui suit la prise de domicile ou la naissance.
2. Toute personne titulaire d'un permis frontalier (permis G) doit produire dans le mois qui suit le début de son activité une attestation d'assurance à l'unité désignée par la Direction chargée de la santé (ci-après: la Direction).

Art. 4 Contrôle d'affiliation (art. 3, 6 et 6a LAMal) – Autorité communale de contrôle et affiliation d'office

1. La commune de domicile (ci-après: la commune) est responsable du contrôle de l'affiliation auprès d'un assureur au sens de l'article 11 de la loi fédérale. Elle assume les conséquences d'une non-affiliation, sauf si celle-ci résulte d'un comportement punissable en vertu de l'article 92 let. a de la loi fédérale.
2. La commune affilie d'office les personnes qui ne donnent pas suite à l'obligation de s'assurer. Elle décide également de l'exception à l'obligation de s'assurer, le cas échéant sur le préavis de la Direction. La décision de la commune étend ses effets sur tout le territoire cantonal.
3. Le Service de la population et des migrants informe sans délai les communes des autorisations de séjour ou d'établissement délivrées aux étrangers.
4. …

Art. 4a Contrôle d'affiliation (art. 3, 6 et 6a LAMal) – Autorité cantonale de contrôle et affiliation d'office

1. La Direction est responsable du contrôle de l'affiliation des personnes titulaires d'un permis G.
2. Elle affilie d'office les personnes qui ne donnent pas suite à l'obligation de s'assurer. Elle décide également de l'exception à l'obligation de s'assurer.
3. Le Service de la population et des migrants informe sans délai l'unité désignée par la Direction des permis frontaliers délivrés aux étrangers.

Art. 5 Déclaration de récusation (art. 44 al. 2 LAMal)

1. Le fournisseur de prestations qui refuse de fournir des prestations conformément à la loi fédérale (récusation) doit l'annoncer à la Direction qui en ordonne la publication dans la Feuille officielle.

Art. 5a …

Art. 6 Non-paiement des primes et des participations aux coûts (art. 64a LAMal) – Compétences

1. Sous réserve des alinéas 3 et 4, l'autorité compétente en matière de non-paiement des primes et des participations aux coûts est la Caisse cantonale de compensation AVS (ci-après: la Caisse AVS).
2. La Caisse AVS, au moyen d'une procédure d'appel, ouvre aux communes et aux autorités cantonales concernées l'accès aux données qui lui sont transmises par l'assureur conformément au droit fédéral.
3. Le Conseil d'Etat est compétent pour désigner l'autorité chargée de tenir la liste des assurés qui ne paient pas leurs primes malgré la poursuite et de demander à l'assureur de suspendre la prise en charge des coûts de prestations de ceux qui sont solvables.
4. La Direction est compétente pour désigner l'organe de contrôle chargé de vérifier l'exactitude des annonces de l'assureur.

Art. 7 Non-paiement des primes et des participations aux coûts (art. 64a LAMal) – Financement

1. La Caisse AVS prend en charge les créances annoncées par les assureurs conformément au droit fédéral.

Art. 7a Non-paiement des primes et des participations aux coûts (art. 64a LAMal) – Assurés au bénéfice de l'aide sociale

1. Pour les assurés au bénéfice de l'aide sociale, les participations aux coûts et les éventuels autres frais liés à l'assurance-maladie obligatoire sont pris en charge conformément à la législation sur l'aide sociale.
2. Pour la période antérieure à l'octroi de l'aide sociale, les arriérés sont pris en charge conformément à l'article 7 de la présente loi.

Art. 8 …

Art. 8a …

Art. 9 …

2 Réduction des primes

Art. 10 Aide des collectivités publiques

1. L'Etat accorde des réductions de primes aux assurés, aux couples et aux familles de condition économique modeste.
2. Le montant annuel des réductions est inscrit au budget de l'Etat. Il se compose du subside de la Confédération (art. 66 LAMal) et du complément cantonal.
3. …

Art. 11 Aide aux assurés – Conditions

1. Les assurés de condition économique modeste peuvent présenter une demande tendant à la réduction de leurs primes auprès de la Caisse AVS.
2. Pour les personnes à charge, tels les mineurs, les apprentis, les étudiants et les jeunes adultes sans formation, la demande doit être présentée par les parents ou le représentant légal. Le Conseil d'Etat fixe les modalités d'exécution.
3. …
4. La Caisse AVS, au moyen d'une procédure d'appel, ouvre aux communes et aux autorités cantonales concernées l'accès aux données des bénéficiaires de réduction des primes. La demande doit être motivée par des besoins de service, et le traitement des données personnelles doit respecter les principes de la législation sur la protection des données.

Art. 12 Aide aux assurés – Ayants droit

1. Sont considérés comme assurés de condition économiquement modeste les personnes dont le revenu déterminant n'atteint pas les limites fixées par le Conseil d'Etat.

Art. 13 Aide aux assurés – Exceptions

1. N'ont pas droit à une réduction des primes:
   1. les personnes dont le revenu ou la fortune excèdent les montants fixés par le Conseil d'Etat;
   2. les personnes qui font l'objet d'une taxation fiscale d'office.

Art. 14 Aide aux assurés – Calcul des revenus

1. Le calcul du revenu déterminant, du revenu et de la fortune est effectué sur la base des critères ressortant de la taxation de la dernière période fiscale ou du revenu soumis à l'impôt à la source.
2. Le Conseil d'Etat fixe les éléments de revenu et de fortune qui sont pris en considération.
3. Il fixe les critères et les modalités d'adaptation de la réduction des primes en cas de changement d'état civil.

Art. 15 Aide aux assurés – Etendue de la réduction

1. La réduction est calculée en pour-cent d'une moyenne des primes retenues par les assureurs. Elle ne peut dépasser 100 % de la prime nette due par l'assuré pour l'assurance de base.
2. Le Conseil d'Etat définit la moyenne des primes utile pour le calcul des réductions et fixe l'échelonnement de ces dernières.

Art. 16 Décision et paiement

1. La Caisse AVS rend les décisions relatives à la réduction des primes.
2. En complément du droit fédéral, le Conseil d'Etat peut fixer les modalités du versement de la réduction des primes à l'assureur.

Art. 17 Début et fin du droit

1. Le Conseil d'Etat fixe le début et la fin du droit à la réduction des primes.
2. Le Conseil d'Etat veille à l'information du public et à la coordination de celle-ci entre ses services et les communes.
3. Le Service cantonal des contributions met à la disposition de la Caisse AVS, sur sa demande, la liste des contribuables qui ont potentiellement droit à une réduction des primes.
4. La Caisse AVS envoie aux ayants droit potentiels la formule de demande pour la réduction des primes.

Art. 18 Frais administratifs

1. Les frais administratifs liés à la réduction des primes sont fixés par le Conseil d'Etat et portés au budget de la Direction.

Art. 19 Réexamen

1. Le droit à la réduction est réexaminé lors de chaque période fiscale.

Art. 20 Restitution

1. Lorsque la réduction a été accordée sans droit, le montant correspondant à celle-ci doit être restitué par le bénéficiaire ou ses héritiers, sous réserve d'une remise. La prescription est de cinq ans à compter de la date du versement.

Art. 21 Renseignements

1. Les assureurs, les communes et les services de l'administration cantonale fournissent gratuitement les informations nécessaires. Le traitement des données personnelles et leur transfert doivent respecter les principes de la législation sur la protection des données, en particulier celui de la proportionnalité.
2. La Caisse AVS peut accéder, par une procédure d'appel, aux données du Service cantonal des contributions relatives aux conditions de revenu et de fortune nécessaires au calcul du revenu déterminant des requérants, dans le respect des règles découlant de la protection des données.
3. L'organe cantonal compétent pour l'échange des données avec les assureurs selon l'article 65 al. 2 LAMal est la Caisse AVS.
4. Sur demande de la Caisse AVS, les assureurs communiquent à cette dernière les données de l'ensemble de leurs assurés fribourgeois (notamment par les annonces «Demande de rapport d'assurance» et «Effectif des assuré-e-s»), conformément à la législation fédérale. La Caisse AVS peut également transmettre aux assureurs, sur demande, l'état de l'ensemble des décisions (annonce «Etat des décisions»).
5. Le Conseil d'Etat fixe le délai dans lequel les assureurs doivent présenter le décompte annuel pour les réductions des primes.

3 Voies de droit

Art. 22 Tribunal des assurances

1. Le Tribunal cantonal connaît des litiges visés à l'article 56 de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales. Sous réserve des dispositions du droit fédéral, la procédure est régie par le code de procédure et de juridiction administrative.

Art. 23 Tribunal arbitral

1. Le tribunal arbitral connaît des litiges visés à l'article 89 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie et à l'article 57 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents. Son organisation et la procédure sont régies par la section 4 de la présente loi.

Art. 24 Décision de la Caisse AVS

1. Les intéressés peuvent former réclamation auprès de la Caisse AVS contre ses décisions, dans les trente jours dès leur communication. La réclamation est écrite; elle est brièvement motivée et contient les conclusions du réclamant.
2. Les décisions sur réclamation sont sujettes à recours au Tribunal cantonal.

Art. 25 …

Art. 25a ...

Art. 25b …

4 Tribunal arbitral cantonal

Art. 26 Composition

1. Le tribunal arbitral cantonal se compose:
   1. du président désigné en son sein par le Tribunal cantonal à chaque renouvellement des autorités judiciaires;
   2. de deux arbitres représentant l'un les assureurs et l'autre les fournisseurs de soins désignés de cas en cas par les parties;
   3. du greffier désigné par son président.
2. Le président a pour suppléants les autres membres du Tribunal cantonal.
3. En cas de contestation sur la personne de l'un ou des deux arbitres, le président la désigne.
4. Le siège du tribunal arbitral est celui du Tribunal cantonal.

Art. 27 Secrétariat

1. Le secrétariat du tribunal arbitral est assuré par le greffe du Tribunal cantonal.

Art. 28 Procédure

1. Le tribunal arbitral est saisi par la voie de l'action de droit administratif.
2. La procédure est régie par le code de procédure et de juridiction administrative, sous réserve des dispositions qui suivent.

Art. 29 Procédure – Demande

1. La demande accompagnée des pièces nécessaires est remise en deux exemplaires au greffe du Tribunal cantonal.
2. La demande et la réponse doivent contenir:
   1. l'énoncé des conclusions;
   2. un bref exposé des faits;
   3. l'indication des moyens de preuve.
3. Le demandeur indique en outre si une conciliation préalable a été tentée par un organisme de conciliation prévu par une convention.
4. Le président communique immédiatement un exemplaire de la demande à la partie adverse et lui fixe un délai pour répondre et déposer les pièces dont elle entend se prévaloir.

Art. 30 Procédure – Désignation des arbitres

1. Dès que l'échange des écritures est terminé, le président invite les parties à désigner leurs arbitres dans un délai péremptoire.
2. Si l'une des parties ne s'exécute pas, le président désigne l'arbitre.

Art. 31 Procédure – Organisme de conciliation conventionnel

1. Si l'organisme de conciliation prévu à l'article 29 al. 3 ne s'est pas prononcé dans le délai de nonante jours dès le dépôt de la demande de conciliation, chacune des parties peut saisir le tribunal arbitral.
2. Le président du tribunal arbitral fixe un délai péremptoire de trente jours à l'organisme de conciliation pour rendre sa décision.
3. Si l'organisme de conciliation ne s'est pas prononcé dans ce délai, il est d'office dessaisi de la cause, et le tribunal arbitral procède conformément aux articles suivants. Les frais de la tentative de conciliation sont mis solidairement à la charge des membres de l'organisme de conciliation.

Art. 32 Procédure – Conciliation

1. Si la conciliation n'a pas été tentée, le président assigne les parties à son audience pour y tenter la conciliation.

Art. 33 Procédure – Débat

1. En cas d'échec de la tentative de conciliation, le tribunal instruit la cause immédiatement.
2. La procédure doit être simple et rapide.

Art. 34 Procédure – Jugement

1. Le jugement qui n'est pas rendu séance tenante doit l'être dans les trente jours.
2. Le jugement doit être rédigé et communiqué aux parties dans les soixante jours avec l'indication du délai et de la voie de recours.

Art. 35 Procédure – Défaut

1. Lorsqu'une ou les deux parties font défaut, le tribunal instruit la cause.

Art. 36 Procédure – Relief

1. Une demande de relief d'un jugement arbitral n'est pas recevable.

Art. 37 Indemnités

1. Les membres du tribunal arbitral sont indemnisés conformément à l'arrêté fixant les indemnités des membres des autorités judiciaires.

5 Dispositions finales

Art. 38 Abrogations

1. Sont abrogées:
   1. la loi du 11 mai 1982 sur l'assurance-maladie (RSF 842.1.1);
   2. la loi du 28 novembre 1973 concernant le Tribunal arbitral en matière d'assurance en cas de maladie et d'accidents (RSF 842.1.8).

Art. 39 Entrée en vigueur

1. Le Conseil d'Etat est chargé de l'exécution de la présente loi dont il fixe la date d'entrée en vigueur.