Ordonnance d'application sur la limitation de l'admission des médecins à facturer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire

(OALAM) Du 23.04.2025 (état au 01.05.2025)

1 Dispositions générales

Art. 1 But

1. La présente ordonnance a pour but de fixer les modalités d'application de l'article 55a de la Loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) et des articles 57a et suivants de la loi sur la santé (LS) concernant la limitation de l'admission des médecins à facturer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (ci-après: l'AOS) dans le domaine ambulatoire.
2. En application de l'ordonnance fédérale sur la fixation des nombres maximaux de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires (ci-après: l'ordonnance fédérale sur la fixation des nombres maximaux), la présente ordonnance fixe l'offre de médecins correspondant à la couverture répondant aux besoins, par domaine de spécialisation médicale et par région.

Art. 2 Autorités compétentes

1. Le département en charge de la santé (ci-après: le département) et le service en charge de la santé publique (ci-après: le SSP) sont chargés de l'exécution de la présente ordonnance, sous réserve des compétences que la législation fédérale et cantonale attribue à une autre instance.
2. Une commission consultative de planification de l'offre médicale ambulatoire (ci-après: la commission consultative) est constituée afin de suivre la mise en oeuvre des ordonnances fédérales et d'informer le département de l'évolution des besoins de couverture en soins de la population; elle peut, dans ce contexte, recommander la levée provisoire de la limitation de l'admission pour certains domaines de spécialité, en précisant, cas échéant, la sous-spécialité concernée.

Art. 3 Conditions générales d'admission

1. Toute demande d'admission soumise à la limitation au sens de l'article 55a LAMal et de la présente ordonnance s'examine simultanément avec les conditions d'admission des articles 36 et suivants de la loi fédérale sur les professions médicales universitaires (LPMéd) et des articles 57a et suivants LS; l'examen a pour but d'assurer des prestations appropriées et d'une qualité de haut niveau.

2 Modalités de la limitation

Art. 4 Médecins concernés par la limitation de l'admission

1. Les médecins visés par la limitation de l'admission sont ceux qui sont au bénéfice d'un titre postgrade fédéral ou jugé équivalent au sens de la LAMal et qui fournissent des prestations ambulatoires à la charge de l'AOS, y compris dans le domaine ambulatoire hospitalier.

Art. 5 Fixation du nombre maximal

1. Les nombres maximaux de médecins admis dans les spécialités médicales soumises à la limitation, au sens de l'ordonnance fédérale sur la fixation des nombres maximaux, sont définis comme suit: | Cardiologie | 15.5 | | Radiologie | 40.2 |
2. L'admission à facturer à la charge de l'AOS est refusée sitôt que le nombre maximal est atteint.
3. Dans le cas où la spécialité n'est pas concernée par la limitation figurant à l'alinéa 1, le département peut toutefois décider, sur préavis de la commission consultative, de limiter l'admission dans les situations suivantes:
   1. le taux de couverture arrêté sur la base de l'ordonnance fédérale sur la fixation des taux régionaux de couverture des besoins en prestation médicales ambulatoires par domaine de spécialisation est supérieur à 90 pour cent, et
   2. le nombre maximal en équivalents à plein-temps (EPT) est supérieur à 5.

Art. 6 Exception à la limitation de l'admission

1. En fonction des besoins en soins de la population, en particulier dans une sous-spécialité médicale ou une région, ou pour des raisons d'intérêt public et après avoir consulté la commission consultative, le département peut exceptionnellement déroger à la limitation.

Art. 7 Évaluation périodique

1. Le département procède à une évaluation périodique de la démographie médicale et des limitations.

Art. 8 Obligation de communication générale

1. Conformément à l'article 55a alinéa 4 LAMal, les fournisseurs de prestations, les assureurs et leurs fédérations respectives communiquent gratuitement au SSP, lorsqu'il en fait la demande, les données nécessaires pour fixer les nombres maximaux de médecins.

Art. 9 Obligation de communication spécifique

1. Les médecins admis à facturer à la charge de l'AOS ont l'obligation d'informer spontanément et sans retard le SSP, de tout changement concernant notamment le lieu et le taux d'activité influençant la fixation des nombres maximaux en vertu de l'article 55a alinéa 4 LAMal et de l'article 57 alinéa 1 LS. Il en va de même lorsqu'ils cessent leur activité.
2. Ils transmettent les données statistiques que requiert l'application de la présente ordonnance en vertu de l'article 58 alinéa 2 LS, notamment dans le cadre du recensement de leur activité.
3. Le canton tient un inventaire de l'activité des médecins et le met à jour régulièrement.

Art. 10 Mesures administratives

1. En cas de non-respect des dispositions de la présente ordonnance, les mesures administratives de la LS sont applicables.

3 Commission consultative de planification de l'offre médicale ambulatoire

Art. 11 But

1. La commission consultative a pour but de réunir les représentants des principaux partenaires de la santé concernés par la limitation.

Art. 12 Compétences

1. La commission consultative exerce les tâches prévues à l'article 57f alinéa 1er LS; elle formule notamment un préavis lorsque le département envisage de rendre une décision en application de l'article 5 alinéa 3 de la présente ordonnance.
2. Elle peut recommander la levée provisoire de la limitation de l'admission, visée à l'article 6 alinéa 1.
3. Elle apporte au département les informations concernant les besoins par domaine de spécialité lorsqu'ils sont identifiés.

Art. 13 Composition de la commission consultative de planification de l'offre médicale ambulatoire

1. La commission consultative est composée des membres suivants:
   1. le médecin cantonal, qui préside;
   2. deux représentants de la Société médicale du Valais, dont un médecin de famille;
   3. un représentant des hôpitaux publics et privés du canton.
2. Chaque membre se voit désigner un suppléant, qui doit disposer des mêmes qualifications. Le suppléant ne siège qu'en cas d'empêchement du membre titulaire.
3. Les représentants et leurs suppléants sont nommés par le département sur proposition des organismes et associations cités à l'alinéa 1.
4. La commission consultative peut inviter d'autres représentants ou experts.

Art. 14 Mode de fonctionnement de la commission consultative

1. La commission consultative s'organise de manière indépendante et se réunit sur convocation de la présidence ou sur demande de la majorité de ses membres. Les préavis sont rendus à la majorité des membres présents. En cas d'égalité de voix, le président a voix prépondérante.
2. Le secrétariat de la commission consultative est assuré par un collaborateur du SSP.

Art. 15 Financement

1. Les membres de la commission consultative sont rémunérés selon les directives de l'arrêté sur les indemnités de commissions.

4 Émolument

Art. 16 Emolument

1. Pour la délivrance d'une autorisation à facturer à la charge de l'AOS, le SSP perçoit un émolument fixé entre 500 et 1'000 francs.

5 Voies de droit

Art. 17 Voies de droit

1. La procédure de recours contre une décision prise en application de la présente ordonnance est régie par la loi sur la procédure et la juridiction administrative (LPJA).