ARRÊTÉ 832.00.021024.1 concernant les subsides aux primes de l'assurance-maladie obligatoire en 2025

du 2 octobre 2024

Préambule

LE CONSEIL D'ÉTAT DU CANTON DE VAUD vu les articles 11, 12, 17, 17a, 17b, 17c, 18 et 18a de la loi du 25 juin 1996 d'application vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LVLAMal) vu l'article 21 du règlement du 18 septembre 1996 concernant la loi du 25 juin 1996 d'application vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (RLVLAMal) vu les articles 6, 7, 7a, 8, 9 et 10 de la loi du 9 novembre 2010 sur l'harmonisation et la coordination de l'octroi des prestations sociales et d'aide à la formation et au logement cantonales vaudoises (LHPS) vu les articles 5 et 6 du règlement d'application de la loi du 9 novembre 2010 sur l'harmonisation et la coordination de l'octroi des prestations sociales et d'aide à la formation et au logement cantonales vaudoises (RLHPS) vu le préavis du Département de la santé et de l'action sociale arrête

Art. 1 - Valeur des paramètres du subside ordinaire

1 Au sens du présent arrêté, on entend par :

2 Conformément à l'article 21 RLVLAMal, les valeurs des paramètres applicables aux formules de calcul des subsides sont fixées comme suit :

Art. 2 - Prime pour les catégories particulières de subside

1 Conformément à l'article 18a, alinéa 1 LVLAMal, le montant de la prime maximum est fixé comme suit :

Art. 3 - Enfants à charge

1 Conformément à l'article 11, alinéa 2 LVLAMal, le montant porté en diminution du revenu déterminant applicable au requérant pour chaque enfant à charge complète de ce dernier est fixé à Fr. 6'000.- pour le premier enfant et Fr. 7'000.- de plus par enfant supplémentaire.

2 En cas de garde partagée en vertu d'une convention ou d'un jugement sur la prise en charge et l'entretien de l'enfant, le montant calculé conformément à l'alinéa 1 est réparti entre les parents selon le taux de garde attribué puis porté en diminution du revenu déterminant applicable à chaque parent requérant. En l'absence d'indication du taux de garde, le montant calculé conformément à l'alinéa 1 est divisé par deux puis porté en diminution du revenu déterminant applicable à chaque parent requérant.

Art. 4 - Réduction minimale des primes pour enfants mineurs et jeunes adultes en formation

1 En application de l'article 65, alinéa 1bis LAMal, les primes des enfants et des jeunes adultes en formation​​ considérés comme étant de condition économique modeste au sens de l'article 9 LVLAMal doivent être réduites d'au moins 80%, respectivement d'au moins 50%​​.

2 Lorsque les subsides ordinaires ou spécifiques versés durant l'année de subventionnement 2024 n'atteignent pas pour un enfant au moins le 80%, respectivement pour un jeune adulte en formation au moins de 50%​​ de la prime moyenne le concernant, la différence due sera versée à son assureur et fera l'objet d'une décision formelle.

3 Par prime moyenne, on entend la prime mensuelle cantonale calculée par l'OFSP en tenant compte pour chaque classe d'âge de la répartition des assurés en fonction des différentes franchises et modèles d'assurance. Elle correspond donc à la charge moyenne que représentent les primes pour chaque personne.

4 Le versement des montants de subside complémentaires relatifs à la réduction minimale de primes pour les enfants mineurs et les jeunes adultes en formation​​, pour la période de subventionnement 2025​, sera effectué au plus tard jusqu'au 31 décembre 2026​.

Art. 5 - Période fiscale de référence

1 En cas de première demande prenant effet le 1er janvier 2025 ou plus tard, la période fiscale prise en compte dans le calcul du revenu déterminant est la plus récente ayant fait l'objet d'une décision de taxation définitive entrée en force au moment de l'établissement de la décision sur le droit au subside.

2 En cas de révision ou de reconsidération du droit au subside prenant effet le 1er janvier 2025​​ ou plus tard, l'autorité procède au calcul du revenu déterminant sur la base d'une déclaration fournie par le requérant et fondée sur des pièces justificatives permettant d'établir le revenu déterminant au sens de l'article 6 LHPS. Le nouveau revenu déterminant ainsi calculé est retenu pour autant qu'il diffère de 20% ou plus du revenu déterminant le droit au subside faisant l'objet de la révision ou de la reconsidération.

3 Lors du renouvellement annuel du droit aux subsides, la période fiscale prise en compte dans le calcul du revenu déterminant est la plus récente ayant fait l'objet d'une décision de taxation définitive entrée en force au 18 octobre 2024​​, sous réserve d'une actualisation de la situation financière selon l'article 6 RLHPS. Si, lors de l'établissement de la décision de renouvellement, une actualisation au sens de l'article 6 RLHPS est intervenue à une date plus récente que la décision de taxation disponible, alors cette actualisation fondera le droit au subside.

4 En présence d'une situation particulière de taxation au sens de l'article 5, alinéa 1 RLHPS, l'autorité procède au renouvellement annuel du droit aux subsides en 2025 ​sur la base des dernières données financières utilisées pour le calcul du droit au subside en 2024,​ notamment dans le cadre d'une actualisation conformément à l'article 6 RLHPS. L'application de l'article 5, alinéa 3 RLHPS est réservée.

Art. 6 - Subside spécifique

1 Peuvent bénéficier d'une augmentation du subside, sous forme de subside spécifique, les membres d'une unité économique de référence (ci-après : UER) au sens des articles 9 et 10 LHPS pour laquelle le paiement des primes de l'assurance obligatoire des soins, après déduction des subsides octroyés au titre des articles 11 à 13 LVLAMal, représente un pourcentage de leur revenu déterminant unifié (ci-après : RDU) au sens de l'article 6 LHPS (taux d'effort) supérieur à 10%. L'alinéa 2 est réservé.

2 Lorsqu'un membre de l'UER bénéficie des prestations complémentaires au sens de la loi sur les prestations complémentaires pour familles et les prestations cantonales de la rente-pont, elles sont prises en compte dans le calcul du RDU de l'UER.

3 Les primes de l'assurance obligatoire des soins de chacun des membres de l'UER au sens de l'alinéa 1 sont limitées aux primes de référence de l'article 12 correspondant à la situation de l'UER.

4 Les personnes bénéficiant de l'une des catégories particulières de subside de l'article 18, alinéas 1, lettres a et d, et 2 LVLAMal n'ont pas droit à un subside spécifique.

Art. 7 - b) Calcul du taux d'effort

1 Pour calculer le taux d'effort, la prime mensuelle effective due pour l'assurance obligatoire des soins de chaque membre de l'UER est prise en compte, y compris celles des membres de l'UER ayant renoncé à leur droit au subside. Lorsque la prime effective d'un membre de l'UER est supérieure à la prime de référence correspondante, elle est remplacée par celle-ci lors du calcul du taux d'effort.

2 On entend par prime effective au sens de l'alinéa 1, la prime due par l'assuré à son assureur avant toute déduction.

3 La prime effective pour chacun des membres de l'UER, limitée à la prime de référence de l'article 12, est prise en compte pour le calcul du droit au subside spécifique et pour l'attribution de celui-ci aux différents membres de l'UER.

4 Le taux d'effort de l'UER au sens de l'article 6, alinéa 1, correspond au rapport entre les primes définies selon l'article 7, alinéas 1 à 3 prises en compte et annualisées après déduction pour chacun des membres de l'UER des subsides calculés au titre des articles 11 à 13 LVLAMal y compris ceux des membres de l'UER ayant renoncé à leur droit au subside, et le RDU applicable à l'UER.

5 Lorsque le RDU applicable à l'UER est inférieur ou égal à CHF 0.-, le taux d'effort est égal à 100%.

Art. 8 - c) Calcul du subside spécifique

1 Le subside spécifique correspond à la différence entre le total des primes définies selon l'article 7, alinéas 1 à 3 pour le calcul du taux d'effort, diminuées du subside octroyé au titre des articles 11 à 13 LVLAMal, et 10% du RDU de l'UER au sens de l'article 6, alinéa 1.

2 Si le résultat du calcul effectué donne un montant positif, celui-ci correspond au subside spécifique total à attribuer aux membres de l'UER conformément à l'alinéa 4.

3 Si le résultat du calcul donne un montant nul ou négatif, aucun subside spécifique n'est dû à l'UER.

4 Au sein de l'UER, le subside spécifique est attribué prioritairement à la catégorie des enfants, puis à celle des jeunes adultes et, enfin, à celle des adultes. Au sein d'une même catégorie, si plusieurs assurés sont concernés, le subside est réparti à parts égales entre lesdits assurés, dans la limite de la prime effective de chacun d'entre eux, telle que définie dans l'article 7, alinéa 1. Il est arrondi au franc supérieur.

5 Le subside spécifique est versé seul ou en complément au subside octroyé selon les articles 11 à 13 LVLAMal.

6 En cas d'actualisation du RDU conformément aux articles 8 LHPS et 12 LVLAMal, le montant du subside spécifique n'est adapté qu'en présence d'une modification du subside octroyé selon les articles 11 à 12 LVLAMal.

7 Si un membre de l'UER n'a pas droit à un subside octroyé selon les articles 11 à 12 LVLAMal au motif qu'il ne peut pas être considéré comme étant de condition économique modeste au sens de l'article 9, alinéas 1, 3 et 4 LVLAMal, aucun membre de l'UER n'a droit à un subside spécifique.

8 Si un membre de l'UER renonce au subside, le montant auquel il aurait droit au titre du subside spécifique n'est pas attribué aux autres membres de l'UER.

Art. 9 - d) Montant du subside spécifique

1 Le subside mensuel total octroyé à un assuré pour la réduction de sa prime (à savoir le subside au sens des articles 11 et 12 LVLAMal additionné du subside spécifique) ne peut pas dépasser sa prime effective au sens de l'article 7, alinéa 2.

2 Le subside mensuel total octroyé à un assuré pour la réduction de sa prime (à savoir le subside au sens des articles 11 et 12 LVLAMal additionné du subside spécifique) ne peut pas dépasser la prime de référence de l'article 12, alinéas 1 et 2 correspondant à la situation de l'assuré.

3 Le subside spécifique mensuel minimum d'une UER est fixé à Fr. 20.- par mois. L'alinéa 4, lettre b est réservé.

4 Si le montant du subside spécifique calculé pour une UER est inférieur au montant minimum au sens de l'alinéa 3, mais supérieur à Fr. 0.- par mois :

Art. 10 - e) Calcul de la prime de référence pour le calcul du taux d'effort et du subside spécifique

1 Pour les adultes et les jeunes adultes, la prime de référence équivaut à la moyenne cantonale des primes sans le risque accident, par catégorie d'âge et par région de prime. Cette dernière tient compte du rabais maximal autorisé lié à la franchise à option de Fr. 1'000.- au minimum et de la possibilité de choisir un modèle alternatif d'assurance-maladie de base au sens de l'article 62, alinéa 1 LAMal. Pour les enfants, la prime de référence équivaut à la moyenne des primes avec le risque accident, par région de prime, sans franchise et avec la possibilité de choisir un modèle alternatif d'assurance-maladie de base au sens de l'article 62, alinéa 1 LAMal.

2 Pour les adultes, la moyenne cantonale des primes par région est calculée, pour l'année d'attribution des subsides (année N), avec les primes standards approuvées par l'OFSP pour l'année N, dont sont déduits les éléments suivants : un pourcentage de 7% correspondant à la non-prise en compte du risque accident, un pourcentage de 5.5% afin de tenir compte de la possibilité de choisir un modèle alternatif et le rabais maximal autorisé lié à la franchise à option.

3 Pour les jeunes adultes, la moyenne cantonale des primes par région est calculée, pour l'année d'attribution des subsides (année N), avec les primes standards approuvées par l'OFSP pour l'année N, dont sont déduits les éléments suivants : un pourcentage de 7% correspondant à la non-prise en compte du risque accident, un pourcentage de 8% afin de tenir compte de la possibilité de choisir un modèle alternatif et le rabais maximal autorisé lié à la franchise à option.

4 Pour les enfants, la moyenne cantonale des primes par région est calculée, pour l'année d'attribution des subsides (année N), avec les primes standards approuvées par l'OFSP pour l'année N, dont est déduit l'élément suivant : un pourcentage de 5.5% afin de tenir compte de la possibilité de choisir un modèle alternatif.

5 La moyenne cantonale des primes par région et catégorie d'âge correspond à la moyenne arithmétique des primes selon les alinéas 2 à 4, pondérée par l'effectif vaudois d'assurés par région de primes et par catégorie d'âge de chaque assureur, à l'année N-2.

Art. 11 - f) Calcul de la limite de revenu à partir de laquelle les primes de référence avec une franchise de Fr. 1'500.- ou respectivement de Fr. 2'500.- sont applicables

1 Le revenu déterminant pris en compte pour le calcul de la limite de revenu au sens du présent article correspond au RDU tel que défini à l'article 6, alinéas 1 et 2.

2 Pour les UER composées d'une seule personne, le revenu déterminant à partir duquel la prime de référence avec une franchise de Fr. 1'500.- est utilisée pour le calcul du taux d'effort est défini en majorant de 25% la limite supérieure de revenu déterminant fixée à l'article 1 (B1), à partir de laquelle les adultes de 26 ans et plus vivant seuls n'ont plus droit au subside octroyé selon les articles 11 à 12 LVLAMal.

3 Pour les UER composées de plus d'une personne, le revenu déterminant à partir duquel la prime de référence avec une franchise de Fr. 1'500.- est utilisée pour le calcul du taux d'effort est défini en majorant de 25% la limite supérieure de revenu déterminant fixée à l'article 1 (B2), à partir de laquelle les adultes de 26 ans et plus vivant en famille avec enfant à charge au sens de l'article 11, alinéa 2 LVLAMal n'ont plus droit à un subside octroyé selon les articles 11 à 12 LVLAMal.

4 Pour les UER composées d'une seule personne, le revenu déterminant à partir duquel la prime de référence avec une franchise de Fr. 2'500.- est utilisée pour le calcul du taux d'effort est défini en majorant de 40% la limite supérieure de revenu déterminant fixée à l'article 1 (B1), à partir de laquelle les adultes de 26 ans et plus vivant seuls n'ont plus droit au subside octroyé selon les articles 11 à 12 LVLAMal.

5 Pour les UER composées de plus d'une personne, le revenu déterminant à partir duquel la prime de référence avec une franchise de Fr. 2'500.- est utilisée pour le calcul du taux d'effort est défini en majorant de 40% la limite supérieure de revenu déterminant fixée à l'article 1 (B2), à partir de laquelle les adultes de 26 ans et plus vivant en famille avec enfant à charge au sens de l'article 11, alinéa 2 LVLAMal n'ont plus droit au subside octroyé selon les articles 11 à 12 LVLAMal.

Art. 12 - g) Primes de référence mensuelles

1 Pour les UER composées d'une seule personne, le taux d'effort et le subside spécifique sont calculés en se fondant sur les primes de référence mensuelles suivantes :

2 Pour les UER composées de plusieurs personnes, le taux d'effort et le subside spécifique sont calculés en se fondant sur les primes de référence mensuelles suivantes :

Art. 13 - h) Situation financière prise en considération pour le premier octroi du subside spécifique

1 Le calcul du subside spécifique se fait sur la base de la situation financière de l'UER du requérant prise en compte pour le calcul du subside au sens des articles 11 à 12 LVLAMal.

Art. 14 - i) Naissance et durée du subside

1 Le droit au subside spécifique prend naissance le premier jour du mois suivant celui où la demande est déposée.

2 En cas d'octroi, le montant du subside spécifique reste valable en principe jusqu'au 31 décembre 2025. Les situations de départ définitif hors du territoire suisse, de décès du bénéficiaire et de changement de situation financière conduisant à une actualisation au sens de l'article 12 LVLAMal sont réservées.

Art. 15 - j) Procédure

1 Les assurés qui ne sont pas bénéficiaires d'un subside au 1er janvier 2025 doivent déposer une demande de subside spécifique.

2 Pour le surplus, la LVLAMal s'applique par analogie aux questions de compétence et de procédure, y compris celles relatives à l'obligation de restitution et la compensation des prestations.

Art. 16 - Abrogation

1 L'arrêté du 4 octobre 2023 concernant les subsides aux primes de l'assurance-maladie obligatoire en 2024 est abrogé.

Art. 17 - Entrée en vigueur

1 Le Département de la santé et de l'action sociale est chargé de l'exécution du présent arrêté qui entre en vigueur le 1er janvier 2025.