Art. 28

“Par ailleurs, les assureurs doivent également présenter plusieurs autres relevés : "Prämien TG" pour l'approbation des primes de l'assurance individuelle facultative d'indemnités journalières qui fait partie de l'assurance-maladie sociale (cf. consid. 5.1); "EF MC" pour la preuve des coûts pour les réductions de primes concernant les assurances avec choix limité de fournisseurs de prestations; "Risikobestand MC" pour la structure détaillée pour le calcul des réductions de primes admissibles pour les assurances avec choix limité de fournisseurs de prestations; "Unterjähriger Solvenztest" qui est un test de solvabilité comprenant une estimation des réserves pour l'année suivante. L'art. 28 al. 1 OAMal énumère les buts que vont servir les données récoltées conformément à l'art. 35 al. 2 LSAMal. L'OFSP veille à ce que la communication des données requises occasionne aussi peu de travail que possible aux assureurs. Afin de limiter les coûts, il peut apparier ces données avec d'autres sources de données à condition de les avoir rendues anonymes. Il met les résultats des relevés de données à la disposition des organes participant à l'application de la LAMal et de la LSAMal (art. 28 al. 2 OAMal). L'art. 28 al. 3 OAMal détaille les données que les assureurs doivent transmettre chaque année à l'OFSP, par assuré.”

“Le relevé pour l'approbation des primes de l'OAS doit fournir, outre l'ensemble des primes proposées pour l'année suivante, les comptes des résultats cantonaux ainsi que les effectifs détaillés (effectifs moyens, pour le calcul cf. art. 29 OAMal) pour trois ans (valeurs effectives pour l'année précédente, extrapolation pour l'année en cours et pronostic pour l'année suivante). Par ailleurs, les assureurs doivent également présenter plusieurs autres relevés : "Prämien TG" pour l'approbation des primes de l'assurance individuelle facultative d'indemnités journalières qui fait partie de l'assurance-maladie sociale (cf. consid. 5.1); "EF MC" pour la preuve des coûts pour les réductions de primes concernant les assurances avec choix limité de fournisseurs de prestations; "Risikobestand MC" pour la structure détaillée pour le calcul des réductions de primes admissibles pour les assurances avec choix limité de fournisseurs de prestations; "Unterjähriger Solvenztest" qui est un test de solvabilité comprenant une estimation des réserves pour l'année suivante. L'art. 28 al. 1 OAMal énumère les buts que vont servir les données récoltées conformément à l'art. 35 al. 2 LSAMal. L'OFSP veille à ce que la communication des données requises occasionne aussi peu de travail que possible aux assureurs. Afin de limiter les coûts, il peut apparier ces données avec d'autres sources de données à condition de les avoir rendues anonymes. Il met les résultats des relevés de données à la disposition des organes participant à l'application de la LAMal et de la LSAMal (art. 28 al. 2 OAMal). L'art. 28 al. 3 OAMal détaille les données que les assureurs doivent transmettre chaque année à l'OFSP, par assuré.”

“Un besoin de transparence dans la manière dont les assureurs-maladie prennent leurs décisions en la matière a été constaté, en particulier s'agissant de l'interprétation des notions de « bénéfice thérapeutique élevé » et du « caractère économique » (pour le détail, cf. Stellungnahme des Bundesamtes für Gesundheit, Evaluation der Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall nach den Artikeln 71a-71d KVV du 18 décembre 2020 ; fiche d'information de l'OFSP du 22 septembre 2023 : Mesures relatives aux médicaments : prise en charge dans des cas particuliers, disponible sur le site internet de l'OFSP). 3.4 Suite à cette évaluation, un processus de révision de certaines dispositions de l'OAMal et de l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS, RS 832.112.31) - devant permettre aux patients d'accéder rapidement et équitablement à des traitements vitaux, de simplifier et d'uniformiser la fixation des prix et d'améliorer la transparence - a été initié au cours de l'année 2022. Les adaptations de l'OAMal - dont certaines concernent les art. 71a ss -, et de l'OPAS sont entrées en vigueur le 1er janvier 2024. Aussi, l'art. 28 OAMal est complété par un nouvel al. 1bis prescrivant, sur le modèle de l'ancien art. 28 al. 3bis OAMal, que les assureurs sont tenus de communiquer à l'OFSP des informations sur les demandes de prise en charge des coûts pour le remboursement de médicaments dans des cas particuliers. Ce nouvel article est introduit de manière temporaire, jusqu'au 31 décembre 2026, et doit permettre à l'autorité inférieure de procéder à une nouvelle évaluation de la mise en oeuvre des art. 71a ss OAMal au cours de l'année 2027 (cf. Adaptations relatives aux médicaments : prise en charge dans des cas particuliers, mesures de réduction des coûts et mesures visant à accroître la sécurité juridique, Modifications au 1er janvier 2014. Teneur des modifications et commentaire de l'OFSP du 22 septembre 2023). 4. Il s'agit à présent de rappeler le cadre légal général applicable en matière de transparence dans l'administration. 4.1 La LTrans vise à promouvoir la transparence quant à la mission, l'organisation et l'activité du secteur public.”

“Un besoin de transparence dans la manière dont les assureurs-maladie prennent leurs décisions en la matière a été constaté, en particulier s'agissant de l'interprétation des notions de « bénéfice thérapeutique élevé » et du « caractère économique » (pour le détail, cf. Stellungnahme des Bundesamtes für Gesundheit, Evaluation der Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall nach den Artikeln 71a-71d KVV du 18 décembre 2020 ; fiche d'information de l'OFSP du 22 septembre 2023 : Mesures relatives aux médicaments : prise en charge dans des cas particuliers, disponible sur le site internet de l'OFSP). 3.4 Suite à cette évaluation, un processus de révision de certaines dispositions de l'OAMal et de l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS, RS 832.112.31) - devant permettre aux patients d'accéder rapidement et équitablement à des traitements vitaux, de simplifier et d'uniformiser la fixation des prix et d'améliorer la transparence - a été initié au cours de l'année 2022. Les adaptations de l'OAMal - dont certaines concernent les art. 71a ss -, et de l'OPAS sont entrées en vigueur le 1er janvier 2024. Aussi, l'art. 28 OAMal est complété par un nouvel al. 1bis prescrivant, sur le modèle de l'ancien art. 28 al. 3bis OAMal, que les assureurs sont tenus de communiquer à l'OFSP des informations sur les demandes de prise en charge des coûts pour le remboursement de médicaments dans des cas particuliers. Ce nouvel article est introduit de manière temporaire, jusqu'au 31 décembre 2026, et doit permettre à l'autorité inférieure de procéder à une nouvelle évaluation de la mise en oeuvre des art. 71a ss OAMal au cours de l'année 2027 (cf. Adaptations relatives aux médicaments : prise en charge dans des cas particuliers, mesures de réduction des coûts et mesures visant à accroître la sécurité juridique, Modifications au 1er janvier 2014. Teneur des modifications et commentaire de l'OFSP du 22 septembre 2023). 4. Il s'agit à présent de rappeler le cadre légal général applicable en matière de transparence dans l'administration. 4.1 La LTrans vise à promouvoir la transparence quant à la mission, l'organisation et l'activité du secteur public.”

“L'on ne peut toutefois pas non plus déduire d'une obligation d'information active que toute demande d'accès plus large devrait être refusée (cf. arrêt du TF 1C_562/2017 du 2 juillet 2018 consid. 3.2). La question de savoir si une obligation d'informer activement impose dans un cas particulier des règles éventuellement plus souples ou plus strictes sur l'accès aux documents officiels doit être déterminée, par analogie avec les règles de confidentialité dans d'autres lois fédérales, par l'interprétation des normes concernées (cf. ATF 146 II 265 consid. 3.2 ; voir aussi arrêt du TAF B-1109/2018 du 16 décembre 2020 consid. 3.3). 5.4 L'art. 33 LPGA et l'art. 84a LAMal règlent l'obligation de garder le secret, respectivement la communication de certaines données de manière détaillée. Il convient donc de déterminer, au moyen de l'interprétation, si ces dispositions, mises en relation, constituent des dispositions spéciales au sens de l'art. 4 LTrans (cf. infra consid. 5.4.1 à 5.4.3). Il s'agira ensuite de déterminer si l'autorité inférieure peut exciper de l'art. 28 OAMal comme faisant obstacle à la LTrans (cf. infra consid. 5.5). 5.4.1 Conformément à l'art. 33 LPGA, les personnes qui participent à l'application des lois sur les assurances sociales ainsi qu'à son contrôle ou à sa surveillance sont tenues de garder le secret à l'égard des tiers. En tant que principe général du droit des assurances sociales, l'obligation de garder le secret a pour but de protéger la personnalité des personnes à propos desquelles des informations existent. Les personnes, notamment les médecins ou les personnes appelées à donner des renseignements, ainsi que les établissements, comme les centres de dépistage, qui transmettent des informations, sont également protégés. Des exceptions à l'obligation générale de garder le secret sont admissibles, pour autant qu'il existe une base légale dans la LPGA ou une réglementation dans une loi spécifique (cf. ATAF 2014/42 consid. 4.2 et les réf. cit ; Yves Donzallaz, Traité de droit médical, vol. II, 2021, n° 6370, p. 3013 et les réf. cit.”