Art. 33

“Zur Wahrung der für das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit sieht Art. 33 KVG ein System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen vor, welches danach unterscheidet, um welche Art von Leistungserbringern und/oder um welche Art von erbrachten Leistungen (Leistungsarten) es geht (BGE 129 V 167 E. 3.2). Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen (oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen) erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. Art. 33 Abs. 1 lit. a KVV [SR 832.102] und Art. 1 KLV [SR 832.112.31] in Verbindung mit Anhang 1 KLV). Die Bestimmung erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen (und chiropraktorischen) Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Die gesetzliche Ordnung ist für den die Kostenvergütung anbegehrenden Versicherten insofern vorteilhaft, als im Falle einer von einem Arzt oder einer Ärztin (oder einem Chiropraktor oder einer Chiropraktorin) erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die entsprechende Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departements des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten oder Ärztinnen (oder Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E.”

“Zur Wahrung der für das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit sieht Art. 33 KVG ein System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen vor, welches danach unterscheidet, um welche Art von Leistungserbringern und/oder um welche Art von erbrachten Leistungen (Leistungsarten) es geht (BGE 129 V 167 E. 3.2). Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen (oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen) erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. Art. 33 Abs. 1 lit. a KVV [SR 832.102] und Art. 1 KLV [SR 832.112.31] in Verbindung mit Anhang 1 KLV). Die Bestimmung erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen (und chiropraktorischen) Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Die gesetzliche Ordnung ist für den die Kostenvergütung anbegehrenden Versicherten insofern vorteilhaft, als im Falle einer von einem Arzt oder einer Ärztin (oder einem Chiropraktor oder einer Chiropraktorin) erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die entsprechende Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departements des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten oder Ärztinnen (oder Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E.”

“Zur Wahrung der für das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit sieht Art. 33 KVG ein System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen vor, welches danach unterscheidet, um welche Art von Leistungserbringern und/oder um welche Art von erbrachten Leistungen (Leistungsarten) es geht (BGE 129 V 167 E. 3.2). Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen (oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen) erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. Art. 33 Abs. 1 lit. a KVV [SR 832.102] und Art. 1 KLV [SR 832.112.31] in Verbindung mit Anhang 1 KLV). Die Bestimmung erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen (und chiropraktorischen) Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Die gesetzliche Ordnung ist für den die Kostenvergütung anbegehrenden Versicherten insofern vorteilhaft, als im Falle einer von einem Arzt oder einer Ärztin (oder einem Chiropraktor oder einer Chiropraktorin) erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die entsprechende Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departements des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten oder Ärztinnen (oder Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E.”

“Entscheid Versicherungsgericht, 28.05.2024 Art. 25a Abs. 1 und 3 KVG, Art. 7 KLV i. V. m. Art. 33 KVV; Pflegeleistungen. Da sich die leistungserbringenden Spitexeinrichtungen im strittigen Zeitraum im Wesentlichen an die Leistungslimitierung der Beschwerdegegnerin gehalten haben und der Beschwerdeführer nicht nachgewiesen hat, dass ihm seitens der Spitexeinrichtungen weitere direkte Kosten in Rechnung gestellt worden sind, besteht kein weitergehender Leistungsanspruch des Beschwerdeführers. Soweit die Beschwerdegegnerin während zweier Monate eine Leistungspflicht für die den monatlich zugesprochenen Pflegebedarf überschreitenden Leistungen der Spitexeinrichtungen verneint hat, tat sie dies zu Unrecht, da der Pflegebedarf gewissen Schwankungen unterliegt und massgeblich letztlich der gesamte Bedarf für die Verordnungsperiode ist. Da dieser nicht überschritten wurde, hat die Beschwerdegegnerin die entsprechenden Leistungen noch (zu ihren Lasten) abzurechnen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 28. Mai 2024, KV 2022/13). Entscheid vom 28. Mai 2024 Besetzung Versicherungsrichter Michael Rutz (Vorsitz), Versicherungsrichterinnen Mirjam Angehrn und Corinne Schambeck; Gerichtsschreiberin Anita Burkhart Geschäftsnr.”

“Aufgrund der gesetzlichen Pflichtleistungsvermutung (Art. 33 KVG bzw. Art. 33 KVV) besteht in Bezug auf die ärztlichen Leistungen keine abschliessende Positivliste und damit keine detaillierte Umschreibung des ärztlichen Tätigkeitsfelds (OLAH, Basler Kommentar, a.a.O., Art. 25 Rz. 25 m.w.H.). Es gilt mithin die gesetzliche Vermutung, wonach im Falle einer seitens einer Ärztin oder eines Arztes erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die ärztlich erbrachte Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departementes des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist, d.h. in der abschliessenden Negativliste gemäss Anhang 1 KLV nicht aufgeführt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3 und 6.2; OLAH, Basler Kommentar, a.a.O., Art. 25 Rz. 25 m.w.H.). Die von Ärztinnen und Ärzten ( ... ) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die OKP entsprechen (BGE 125 V 21 E.”

“33 LAMaI permet de désigner les prestations susceptibles d'être prises en charge selon le type de fournisseurs de prestations et/ou selon la nature de la prestation dispensée (cf. ATF 134 V 83 consid. 4.1 et la jurisprudence citée). Selon l'art. 33 al. 1 LAMaI, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMaI. Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste « négative » des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n'y répondraient que partiellement ou sous conditions. D'après l'art. 33 al. 3 LAMaI, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. A l'art. 33 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102) et comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMaI, le Conseil fédéral a délégué les compétences susmentionnées au Département fédéral de l'intérieur (DFI). Celui-ci en a fait usage en promulguant l'Ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS ; RS 832.112.31). L'art. 4 OPAS décrit les prestations prescrites par les chiropraticiens prises en charge par l'assurance, soit des analyses (let. a), des médicaments (let b), des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques (let. c), des examens par imageries (let. d) et des prestations de physiothérapie selon l'art. 5 (let. e). L'art. 5 OPAS énonce que l'assurance prend en charge les prestations des physiothérapeutes lorsqu'elles sont fournies sur prescription médicale et dans le cadre du traitement de maladies musculosquelettiques ou neurologiques ou des systèmes des organes internes et des vaisseaux, pour autant que la physiothérapie permette de les traiter.”