Employee liability in hospital validation-caused fatal medication mix-upGenerato dall'IA

{T 0/2}
6P.71/2006
6S.133/2006 /bri

Urteil vom 14. Juli 2006
Kassationshof

Besetzung
Bundesrichter Schneider, Präsident,
Bundesrichter Wiprächtiger, Karlen,
Gerichtsschreiber Thommen.

Parteien
X.________,
Beschwerdeführer, vertreten durch Fürsprech lic. iur. Beat Widmer,

gegen

Generalprokurator des Kantons Bern, Postfach 7475, 3001 Bern,
Obergericht des Kantons Bern, 2. Strafkammer, Postfach 7475, 3001 Bern.

Gegenstand
6P.71/2006
Art. 9 BV (Strafverfahren; Willkür)

6S.133/2006
Fahrlässige Tötung,

Staatsrechtliche Beschwerde (6P.71/2006) und Nichtigkeitsbeschwerde (6S.133/2006) gegen das Urteil des Obergerichts des Kantons Bern, 2. Strafkammer, vom 3. Mai 2005.

Sachverhalt:
A.
Am 20. Dezember 2000 starb A.________ auf der Intensivstation des Berner Inselspitals an einem Herzversagen infolge massiv erhöhten Kalziumspiegels. Als Todesursache konnte die Gabe einer Infusionsnahrung eruiert werden, welche mit "Glucose 20%, Charge 01/00" beschriftet war, in der sich jedoch in Wirklichkeit "Kalziumchlorid 2.5%" befand.

Die Untersuchungen ergaben, dass zwischen dem 24. Januar und dem 4. Februar 2000 spitalintern zwei Dampfsterilisatoren ('Autoklaven') einer technischen Überprüfung ('Validation') unterzogen worden waren. Als Sterilisationstestgut wurden Infusionsflaschen mit Glucose und solche mit Kalziumchlorid verwendet. Weder die Flaschen noch die Flüssigkeiten liessen sich äusserlich unterscheiden. Die zu sterilisierenden Glucose- und Kalziumchloridbehälter wurden jeweils als Wagenladungen (Chargen) in den Dampfsterilisator geschoben. Während dieser Überprüfung lief die Produktion in der Spitalapotheke normal weiter. Die überprüften Chargen sollten nach der Validation an Lager genommen werden.

Am Mittwoch, 26. Januar 2000, wurde Kalziumchlorid hergestellt, welches am Donnerstag, 27. Januar 2000, und am darauf folgenden Montag, 31. Januar 2000, zu Überprüfungszwecken sterilisiert wurde. Beschriftet wurde dieses Kalziumchlorid am Dienstag, 1. Februar 2000. Am Freitag, 28. Januar 2000, wurde eine Ladung Glucose zu Testzwecken in den Sterilisator geschoben. Aufgrund zeitlicher Verzögerungen war der Sterilisationsprozess erst um 16.43 Uhr zu Ende. Zu diesem Zeitpunkt hatte das Produktionspersonal seinen Arbeitsplatz bereits verlassen. Am späten Freitagnachmittag nahm der für die Überprüfung zuständige Messingenieur die Glucosecharge wieder aus dem Sterilisator. Die Etikettierung der Charge erfolgte erst am Montag, 31. Januar 2000. Über das Wochenende vom Freitag, 28. Januar 2000, bis zum Montag, 31. Januar 2000, wurden in den Räumen der Inselapotheke somit je eine Ladung unetikettierten Kalziumchlorids und unetikettierter Glucose belassen, welche in der Folge verwechselt und falsch beschriftet wurden.

Der Laborant X.________ war als Leiter eines Laborteams am Inselspital in Bern unter anderem zuständig für die Produktion der genannten Glucose- sowie Kalziumchloridchargen. Die Oberaufsicht des Validierungsprozesses oblag dem Delegierten der Spitalapothekenleitung Dr. Y.________ (angefochtenes Urteil S. 38 f.).
B.
Auf Appellation von X.________ hin sprach das Obergericht des Kantons Bern diesen mit Urteil vom 3. Mai 2005 der fahrlässigen Tötung schuldig und verurteilte ihn zu einer bedingten Gefängnisstrafe von 15 Tagen.
C.
Dagegen erhebt X.________ staatsrechtliche Beschwerde und eidgenössische Nichtigkeitsbeschwerde. Mit beiden Rechtsmitteln beantragt er, die Sache zu seiner Freisprechung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
D.
Das Obergericht Bern verzichtet auf Gegenbemerkungen. Vernehmlassungen wurden keine eingeholt.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:

I. Staatsrechtliche Beschwerde
1.
Der Beschwerdeführer rügt die Annahme als willkürlich, dass zwei optisch nicht unterscheidbare Chargen über das Wochenende unetikettiert im selben Raum verblieben seien. Letztlich könne sich niemand genau erinnern, was passiert sei. Die Akten enthielten Hinweise, dass die Kalziumchlorid-Chargen in Harassen verpackt auf dem Gang gelagert worden seien. Angesichts der engen Platzverhältnisse sei es höchst unwahrscheinlich, dass das Kalziumchlorid während der Zeit, als es nicht gebraucht wurde, im selben Raum blieb. Das Obergericht habe seine diesbezüglichen Aussagen in willkürlicher Weise ausser Acht gelassen, weil sie auf einer Rekonstruktion und nicht auf eigener Erinnerung beruhten. Die intensive Beschäftigung mit dem Vorgefallenen sei jedoch geeignet, das Gedächtnis aufzufrischen und Einzelheiten hervorzubringen. Ausserdem spreche die Anzahl der verfügbaren Autoklavenwagen dafür, dass die Kalziumchloridchargen in Harassen verpackt und in einem andern Raum gelagert wurden (Beschwerde Ziff. 7). Sollten die Kalziumchloridchargen tatsächlich verpackt worden sein, dann hätte die Vertauschung gemäss dem Obergericht absichtlich erfolgen müssen, wofür keine Anhaltspunkte bestünden. Diese Argumentation verkenne, dass es tatsächlich Psychopathen gebe, die solche Taten aus Schlechtigkeit begingen. Unwahrscheinlich sei schliesslich die Annahme, dass die Flaschen über das Wochenende vertauscht worden seien, da ausser dem Putzpersonal und dem Messingenieur niemand in der Spitalapotheke war (Beschwerde Ziff. 9). Viel wahrscheinlichere Ursache der Vertauschung seien Restetiketten im Drucker. Für eine Verurteilung aufgrund dieser These hätte es jedoch an der Voraussehbarkeit gefehlt. Dass er zwei verwechselbare unetikettierte Substanzen in räumlicher Nähe habe stehen lassen, sei nicht bewiesen. Das Obergericht führe einen willkürlichen Indizienbeweis. Soweit ihm vorgeworfen werde, er hätte die speziellen Verhältnisse der Validierung nicht beachtet, sei er der falsche Adressat, diese Vorwürfe träfen die Geschäftsleitung.
1.1 Die Beschwerdeschrift hat die wesentlichen Tatsachen und eine kurz gefasste Darlegung darüber zu enthalten, welche verfassungsmässigen Rechte inwiefern durch den angefochtenen Entscheid verletzt worden sind (Art. 90 Abs. 1 lit. b OG). Der Beschwerdeführer kritisiert die obergerichtliche Beweiswürdigung als willkürlich insbesondere in Bezug auf den Verbleib der unetikettierten Chargen in der Spitalapotheke. Dabei legt er über weite Strecken nur dar, was für seine Interpretation der Beweislage spreche, weshalb seine tatsächlichen Annahmen wahrscheinlicher seien und was aus seiner Sicht den vorliegenden Beweismitteln zu entnehmen sei. Er zeigt nicht auf, inwiefern die Würdigung des Obergerichts geradezu unhaltbar sein soll. Mit dieser rein appellatorischen Kritik am obergerichtlichen Urteil erfüllt er die Begründungsanforderungen nicht (vgl. BGE 129 I 113 E. 2.1). Soweit er die Voraussehbarkeit bestreitet oder vorbringt, die Vorwürfe träfen nicht ihn, sondern die Geschäftsleitung, macht er sinngemäss eine Verletzung von Bundesrecht geltend, was mit Nichtigkeitsbeschwerde zu rügen ist. Auf die staatsrechtliche Beschwerde ist nicht einzutreten (Art. 84 Abs. 2 OG; Art. 90 Abs. 1 lit. b OG).

II. Eidgenössische Nichtigkeitsbeschwerde
2.
Soweit der Beschwerdeführer mit der Nichtigkeitsbeschwerde mehr verlangt als die Aufhebung des angefochtenen Entscheids, ist auf sein Rechtsmittel nicht einzutreten (vgl. Art. 277ter Abs. 1 BStP; BGE 129 IV 276 E. 2.1; 125 IV 298 E. 1). Ebenso wenig einzutreten ist auf die diversen aus der staatsrechtlichen Beschwerde übernommenen Vorbringen, mit welchen sich der Beschwerdeführer gegen Tatsachenfeststellungen der Vorinstanz wendet (Beschwerde Ziff. 7, 8, 9; Art. 273 Abs. 1 lit. b und 277bis Abs. 1 Satz 2 BStP).
3.
Im Verfahren der Nichtigkeitsbeschwerde kann nur die Verletzung eidgenössischen Rechts gerügt werden (Art. 269 Abs. 1 BStP). Die Verletzung verfassungsmässiger Rechte ist mit staatsrechtlicher Beschwerde vorzubringen (Art. 269 Abs. 2 BStP). Die behaupteten Verletzungen des Anklageprinzips (Art. 29 Abs. 2 BV) und des Grundsatzes 'in dubio pro reo' (Art. 32 Abs. 1 BV; Beschwerde Ziff. 11) betreffen verfassungsmässige Rechte, weshalb auf die Rügen nicht einzutreten ist. Im Übrigen soll in der Beschwerde kurz darlegt werden, welche Bundesrechtssätze inwiefern durch den angefochtenen Entscheid verletzt werden (Art. 273 Abs. 1 lit. b BStP). Der vorliegenden Beschwerde sind keine ausdrücklichen Rügen von Bundesrechtsverletzungen zu entnehmen. Einzig das Vorbringen, dass der Beschwerdeführer bezüglich Organisationsfragen der falsche Adressat der Vorwürfe sei, lässt sich als Rüge einer Bundesrechtsverletzung interpretieren. Nicht er habe über die Durchführung der Validierung und die gleichzeitige Weiterführung der Produktion entschieden, dies sei vielmehr Chefsache gewesen (Beschwerde S. 8).
3.1 Nach der Rechtsprechung ist bei Delikten, die in Unternehmen begangen werden, die strafrechtliche Verantwortlichkeit nach deren Organisationsstruktur zu bestimmen. Dies gilt auch für öffentlich-rechtlich organisierte Unternehmen (vgl. BGE 118 IV 244, hierzu Peter Popp, Anwendungsfragen strafrechtlicher sogenannter Geschäftsherrenhaftung, recht 2003, S. 21). Mitarbeitenden kommt eine Garantenstellung nur im Rahmen ihres Aufgabenbereichs und nur insoweit zu, als ihnen auch die entsprechenden Entscheidkompetenzen delegiert sind. Entscheidend ist die tatsächliche Herrschaft über und Verantwortung für die Gefahrenquelle (vgl. BGE 113 IV 68 E. 6d und 7; 120 IV 300 E. 3d bb; Entscheid 6S.447/2003 vom 01. April 2004, E. 3; Hans Wiprächtiger, Strafbarkeit des Unternehmers, AJP 2002, 754 und 762; Popp, recht 2003, S. 29; Niklaus Schmid, Einige Aspekte der strafrechtlichen Verantwortlichkeit von Gesellschaftsorganen, ZStrR 105 (1988) 156 ff., 174 f.).
3.2 Nach verbindlicher vorinstanzlicher Feststellung war der Beschwerdeführer als Laborleiter im Allgemeinen zuständig für die Organisation, Kontrolle und Überwachung des Tagesgeschäfts. Im Rahmen der Überprüfung der Dampfsterilisatoren war er konkret zuständig für die Produktion der "ohnehin herzustellenden sowie der für die Validierung benötigten Stoffe" (Urteil S. 16). Die Vorinstanz wirft ihm vor, als Laborleiter keine Sicherheitsvorkehren getroffen zu haben, um die Verwechslungsgefahr zu bannen, nachdem der Entscheid zur gleichzeitigen Validierung und Produktion des Kalziumchlorids an der Sitzung vom 24. Januar 2000 in seinem Beisein erörtert worden war. Die konkreten Vorsichtspflichten leitet sie aus dem Leitfaden zur "Good Manufacturing Practices" der "Pharmaceutical Inspection Convention" ab, wonach bei der Herstellung von Heilmitteln die Grundsätze der sofortigen Etikettierung, der getrennten Aufbewahrung und der Verwerfung bei Verwechslungsgefahr zu beachten seien (Urteil S. 35 f.). Zusammenfassend durfte die Vorinstanz von einer Garantenstellung des Beschwerdeführers ausgehen. Die Verantwortung für die parallel zur Validierung laufende Produktion war ihm übertragen worden, weshalb die Vorinstanz zu Recht ihn und nicht die Geschäftsleitung zur Verantwortung zog. Sein Einwand geht deshalb fehl.

III. Kosten- und Entschädigungsfolgen
4.
Auf die staatsrechtliche Beschwerde ist nicht einzutreten. Die Nichtigkeitsbeschwerde ist abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. Bei diesem Ausgang der Verfahren trägt der Beschwerdeführer die Kosten der bundesgerichtlichen Verfahren (Art. 278 Abs. 1 BStP; Art. 156 Abs. 1 OG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Auf die staatsrechtliche Beschwerde wird nicht eingetreten.
2.
Die Nichtigkeitsbeschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
3.
Die Gerichtsgebühr von Fr. 4'000.-- wird dem Beschwerdeführer auferlegt.
4.
Dieses Urteil wird dem Beschwerdeführer, dem Generalprokurator des Kantons Bern und dem Obergericht des Kantons Bern, 2. Strafkammer, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 14. Juli 2006
Im Namen des Kassationshofes
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: