Military insurance liability for knee complaints deniedGenerato dall'IA

{T 0/2}
8C_1051/2010

Urteil vom 11. März 2011
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichter Frésard, Bundesrichterin Niquille,
Gerichtsschreiberin Schüpfer.

Verfahrensbeteiligte
R.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas,
Beschwerdeführerin,

gegen

SUVA, Abteilung Militärversicherung, Laupenstrasse 11, 3008 Bern,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Militärversicherung (Kausalzusammenhang),

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau
vom 20. Oktober 2010.

Sachverhalt:

A.
A.a Die 1953 geborene R.________ zog sich 1975 bei einem Skiunfall einen Abriss des medialen Seitenbandes des linken Knies zu, welches operativ mittels zwei Schrauben wieder fixiert wurde. Vom 3. bis 14. Mai 1993 absolvierte sie als Pflegerin im Rotkreuzdienst der Schweizer Armee die Unteroffiziersschule und war damit bei der Militärversicherung gegen Unfall und Krankheit versichert. Beim Einrücken informierte sie den ärztlichen Dienst darüber, dass sie bis März 1993 wegen einer Lyme-Krankheit in Behandlung gewesen sei und noch gelegentlich unter Gelenkschwellungen leide. Sonst sei sie diesbezüglich ohne weitere Beschwerden. Am 12. Mai 1993 suchte sie wiederum den Militärarzt auf, welcher festhielt, dass bei einem Status nach Lyme-Disease wieder Gelenkschwellungen/-schmerzen im oberen Sprunggelenk/Knie/Hüftgelenk links (vorwiegend) nach einem anstrengenden Marsch aufgetreten seien. R.________ wurde von einem Lauf am 13. Mai 1993 dispensiert, über eine eigentliche Behandlung finden sich keine Angaben. Nach dem Dienst meldete sich die Versicherte am 24. Mai 1993 wegen Knieschmerzen links mit Reizerguss bei ihrem Hausarzt, Dr. med. W.________, Innere Medizin FMH. Die persistierende Knieschwellung links sei nach einem Orientierungslauf im Militärdienst anfangs Mai 1993 aufgetreten; ein eigentliches Unfallereignis sei nicht erinnerlich. Am 15. Juni 1993 wurde durch Dr. med. K.________, Leitender Arzt für orthopädische Chirurgie FMH am Spital X.________, eine Arthroskopie des linken Knies mit einer Teilmeniscektomie medial und einer Plica-Resektion vorgenommen. Anlässlich einer Kontrolluntersuchung am 14. September 1993 fand Dr. med. W.________ noch diskrete Beschwerden und wenig Erguss am linken Knie und hielt fest, diese seien mit grosser Wahrscheinlichkeit auf eine vorbestehende Gonarthrose zurückzuführen. Bereits ab dem 30. August bis 4. September 1993 und vom 4. bis 16. Oktober 1993 leistete die Versicherte wiederum Militärdienst.
A.b Mit Schreiben vom 27. April 2001 gelangte der Dr. med. K.________, nunmehr Chefarzt der orthopädischen Klinik des Spitals X.________, mit dem Gesuch um Kostenübernahme für eine Synvisc-Kur zur Behandlung eines bestehenden Knorpelschadens am linken Knie an die Militärversicherung. Nach verschiedenen Abklärungen, unter anderem durch Einholen einer Stellungnahme des Dr. med. U.________, Facharzt FMH für Chirurgie vom ärztlichen Dienst der Militärversicherung, lehnte diese die Haftung für den gemeldeten Rückfall beziehungsweise die Spätfolgen und damit das Gesuch mittels formlosen Schreibens vom 13. August 2001 ab.
A.c Am 31. Januar 2004 rutschte R.________ auf Schnee aus und zog sich dabei am linken Knie eine laterale Meniskusläsion sowie eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes zu. In der Folge wurde eine Teilmeniskektomie lateral und eine Reduktion der vorderen Kreuzbandfasern vorgenommen. Die Winterthur Versicherungsgesellschaft, bei der R.________ zu jenem Zeitpunkt obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert war, erbrachte Leistungen in Form von Heilbehandlung, Taggeld und einer Integritätsentschädigung.
R.________ liess die SUVA, Abteilung Militärversicherung (nachfolgend: SUVA-MV), mit Schreiben vom 29. August 2006 darüber informieren, dass Dr. med. B.________, Orthopädie, welcher von der Winterthur mit einem Gutachten über die Kausalität der persistierenden Beschwerden am linken Knie beauftragt worden war, ausführe, die "Unfälle 1975 und 1993" seien zu 50 % am jetzigen Zustand mitbeteiligt. Sie ersuchte um eine grundsätzliche Bestätigung der Haftung der Militärversicherung. Mit Verfügung vom 29. Januar 2007 bezog sich die SUVA-MV auf das haftungsverneinende Schreiben vom 13. August 2001, welches in Rechtskraft erwachsen sei. Es seien weder erhebliche neue Tatsachen entdeckt, noch neue Beweismittel geltend gemacht worden, welche eine Revision dieser Verfügung begründen würden. Auf das Gesuch vom 29. August 2006 werde daher nicht eingetreten. Im Entscheid vom 22. April 2010 über die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache hielt die SUVA-MV fest, entgegen der angefochtenen Verfügung werde auf das Leistungsbegehren vom 29. August 2006 eingetreten, da es eine andere Thematik betreffe als das Gesuch um Heilbehandlungskosten, welches im August 2001 abgelehnt worden sei. In materieller Hinsicht wies die Versicherung das Leistungsbegehren hingegen ab.

B.
Die gegen den Einspracheentscheid vom 22. April 2009 erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau mit Entscheid vom 20. Oktober 2010 ab.

C.
R.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, in Aufhebung des Einspracheentscheides seien ihr die gesetzlichen Versicherungsleistungen in Form von Heilbehandlung, Taggeld und Rente bei einem noch zu ermittelnden Grad der Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit von mindestens 25 % zu gewähren. Im Weiteren habe das Gericht eine medizinische Expertise in Auftrag zu geben, in welcher festgestellt werde, welche Anteile die Militärversicherung und welche die übrigen involvierten Versicherungen zu tragen hätten.
Die SUVA-MV lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.
Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 f. BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Immerhin prüft es, unter Berücksichtigung der allgemeinen Begründungspflicht der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (nicht publ. E. 1.1 des Urteils BGE 135 V 412, in SVR 2010 UV Nr. 2 S. 7 [8C_784/2008]).
Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militärversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.
Nachdem im Einspracheentscheid die Eintretensvoraussetzungen grundsätzlich anerkannt worden sind, bildet einzig die Frage Streitgegenstand, ob die SUVA-MV für die mit Schreiben vom 29. August 2006 geltend gemachten gesundheitlichen Beeinträchtigungen Leistungen, insbesondere eine Invalidenrente zu erbringen hat.
Die Haftung der Militärversicherung erstreckt sich grundsätzlich auf sämtliche Folgen, die mit dem versicherten Ereignis in einem rechtserheblichen Kausalzusammenhang stehen (BGE 111 V 370 E. 2a S. 373; 105 V 225 E. 4c S. 231). Werden in Bezug auf eine während des Dienstes festgestellte (versicherte) Gesundheitsschädigung in einem späteren Zeitpunkt ein Rückfall oder Spätfolgen im Sinne von Art. 6 MVG geltend gemacht, haftet die Militärversicherung, wenn zwischen den neuen Beschwerden und der dienstlichen Gesundheitsschädigung ein nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellter natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 111 V 370 E. 2b S. 373 in Verbindung mit BGE 121 V 45 E. 2a S. 47).

3.
3.1 Ausweislich der Akten aus dem Jahre 1993, insbesondere des Journals des Militärarztes der Rekruten- und Kaderschule und des Operationsberichtes des Dr. med. K.________ vom 15. Juni 1993, steht fest, dass die Beschwerdeführerin während ihres Dienstes im Mai 1993 keinen Unfall mit Beteiligung ihres linken Knies erlitten hatte. Sie selbst gab wiederholt an, sich an kein bestimmtes Ereignis zu erinnern, welches die Schmerzen im linken Knie ausgelöst hätte. Dieses wurde aufgrund der damals schon dokumentierten degenerativen Veränderungen (Femoropatellararthrose und medial betonte Gonarthrose, Meniskusläsion medial und Zustand nach Seitenband-Operation medial), der starken körperlichen Beanspruchung durch Sport und Märsche und - eventuell - aufgrund der vor Dienstantritt durchgemachten Infektion (Lyme-Krankheit) symptomatisch. In der Folge wurde der operative arthroskopische Eingriff vorgenommen, der ohne Komplikationen abheilte. Bereits anlässlich seiner Untersuchung vom 14. September 1993 gab der Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. W.________, an, mit grosser Wahrscheinlichkeit seien die noch vorhandenen leichten Restbeschwerden auf den Vorzustand zurückzuführen. Auch Dr. med. U.________ vom Ärztlichen Dienst der MV-Sektion kam in seinem Bericht vom 10. August 2001 zum Schluss, es sei davon auszugehen, dass mit medizinisch praktischer Sicherheit die während des Dienstes 1993 erfolgte Verschlimmerung der vorbestehenden Gelenksschädigung mit Behandlungsabschluss im September 1993 wieder behoben gewesen sei. Dr. med. B.________, auf dessen Gutachten sich die Beschwerdeführerin beruft, geht in der Anamnese davon aus, dass sich die Patientin bei einem Marsch im Militär das linke Knie verdreht und sich dabei eine mediale Meniskusläsion zugezogen hatte. Bei der Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang erwähnt er denn auch die "Unfälle 1975 und 1993". Wie dargestellt, entspricht diese Sachverhaltsdarstellung nicht den Echtzeitangaben in den medizinischen Akten. Ein Ereignis, bei welchem sich die Beschwerdeführerin das Knie verdrehte, ist nicht dokumentiert und wurde 1993 auch nicht erwähnt. Entsprechend ist in der hier interessierenden Frage nach der Haftung der Militärversicherung auch nicht auf die Einschätzung dieses Arztes abzustellen, jene "Unfälle" seien im prozentualen Ausmass von 50 % an dem von ihm festgestellten Zustand mitbeteiligt. Insbesondere kann auch diesem Gutachten nicht ausdrücklich entnommen werden, die Beschwerdeführerin habe sich während des Militärdienstes am linken Knie Verletzungen zugezogen, welche sich immer noch auf den aktuellen Gesundheitszustand auswirkten. So geht denn auch der die Winterthur beratende Orthopäde, Dr. med. E.________, in seiner Beurteilung vom 11. Oktober 2006 davon aus, die Laufbelastung im Militärdienst habe im Sommer 1993 zu einer Dekompensation der durch den Unfall 1975 verursachten Gonarthrose geführt.

3.2 Es steht also fest, dass im Laufe der dienstlichen Tätigkeit im Mai 1993 eine Verschlimmerung des Vorzustandes in Form von Schwellungen, Schmerzen und Erguss im linken Knie eingetreten ist. Hingegen ist es nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass sich die Beschwerdeführerin damals eine strukturelle Verletzung ihres linken Knies zugezogen hatte. Auch die Tatsache, dass die SUVA-MV damals die Kosten der Operation vom 15. Juni 1993 im Sinne von Art. 5 Abs. 3 MVG übernommen hatte, stellt keinen entsprechenden Beweis dar. Ebenso wenig würde eine Befragung der Beschwerdeführerin selbst beziehungsweise des damaligen Truppenarztes - wie sie letztinstanzlich beantragt wird - zu einem anderen Ergebnis führen. Wenn sich die Versicherte damals trotz mehrmaligen Befragens an kein auslösendes Ereignis erinnern konnte, ist dies auch 18 Jahre nach dem fraglichen Zeitpunkt nicht mehr möglich. Damit steht fest, dass die Beschwerden im linken Knie der Versicherten, welche der Militärversicherung im August 2006 gemeldet wurden und welche am 23. April 2009 zu einer Totalprothese des Gelenkes geführt haben, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf ein durch die SUVA-MV versichertes Ereignis zurückzuführen sind. Etwas anderes vermögen auch die in der Beschwerde zitierten Ausführungen des Dr. med. S.________ von der medizinischen Abteilung der SUVA vom 12. Januar 2010 nicht zu belegen. Diese besagen lediglich, die damals vorgenommene Teilmeniskektomie habe die Arthroseentwicklung erfahrungsgemäss beschleunigt. Abgesehen davon, dass die Gonarthrose - die schliesslich zum Einsetzen einer Knie-Totalprothese geführt hat - bereits bei der Operation im Jahre 1993 dokumentiert wurde, ist nicht belegt, dass sich die Beschwerdeführerin die Meniskusläsion an sich, also den Gesundheitsschaden, welcher mittels der genannten teilweisen Entfernung therapiert wurde, im Militärdienst zugezogen hatte. Der Umstand alleine, dass die SUVA-MV die damalige Operation bezahlte, führt nicht zu einer Haftung nach Art. 6 MVG.

3.3 Da nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit belegt ist, dass der Gesundheitszustand am linken Knie der Beschwerdeführerin eine Spätfolge einer dienstlich zugezogenen Gesundheitsschädigung ist, erübrigen sich Ausführungen über die Arbeits- oder die Erwerbsfähigkeit der Versicherten. Ebenso wenig ist abzuklären, welche der weiteren involvierten Versicherungen in welchem prozentualen Anteil für die Folgen des Gesundheitsschadens haftet, da die SUVA-MV für am 29. August 2006 gemeldeten gesundheitlichen Beeinträchtigungen keine Leistungen zu erbringen hat.

4.
Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten von der Beschwerdeführerin als unterliegender Partei zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 11. März 2011
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:

Ursprung Schüpfer