Overcompensation set-off in accident insurance with retroactive IV pensionGenerato dall'IA

{T 0/2}

8C_138/2013, 8C_171/2013

Urteil vom 22. Oktober 2013

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Leuzinger, Präsidentin,
Bundesrichter Ursprung, Frésard, Maillard, Bundesrichterin Heine,
Gerichtsschreiberin Polla.

Verfahrensbeteiligte
8C_138/2013
M.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Dieter Kehl,
Beschwerdeführer,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern,
Beschwerdegegnerin,

und

8C_171/2013
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern,
Beschwerdeführerin,

gegen

M.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Dieter Kehl,
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Unfallversicherung,

Beschwerden gegen den Entscheid
des Kantonsgerichts Appenzell I.Rh.
vom 15. Januar 2013.

Sachverhalt:

A.

Der 1966 geborene M.________ war bei der G.________ AG als Kranführer-Handlanger angestellt, als er am 6. Dezember 1999 von einem am Kran hängenden, abstürzenden Palett getroffen worden war. Für die erlittenen Verletzungen (in Form einer Mehrfragment-Fraktur des rechten Oberschenkelknochens, einer Fraktur des Kahnbeins am linken Fuss sowie einer linksseitigen Sprunggelenkfraktur [Typ A]) sprach ihm die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) als zuständiger Unfallversicherer Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen zu.
Mit Schreiben vom 14. September 2010 informierte die IV-Stelle des Kantons Appenzell I.Rh. die SUVA über die rückwirkende Zusprache von Rentenleistungen der Invalidenversicherung für den Zeitraum vom 1. Dezember 2000 bis 30. September 2010 im Betrag von Fr. 288'671.-. Mit Verfügung vom 26. November 2010 hielt die SUVA aufgrund dieser Rentenleistungen der Invalidenversicherung eine Überentschädigung im Rahmen ihrer Taggeldleistungen in der Höhe von Fr. 140'005.65 fest und stellte die Rückforderung bzw. die Verrechnung dieses Betrages mit der Rente der Invalidenversicherung in Aussicht. Auf Einsprache hin reduzierte sie die Überentschädigung auf Fr. 86'807.55 (Einspracheentscheid vom 4. Juli 2012).

B.

Das Kantonsgericht des Kantons Appenzell I.Rh. hiess die dagegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 15. Januar 2013 teilweise gut, indem es den Rückforderungsanspruch der SUVA um die vom Versicherten vom 31. Oktober 2003 bis 31. Dezember 2004 erhaltene Arbeitslosenentschädigung im Betrag von Fr. 23'495.84 auf Fr. 63'311.70 reduzierte.

C.

Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt M.________, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sei festzustellen, dass mangels Überentschädigung kein Rückforderungsanspruch der SUVA bestehe (Verfahren 8C_138/2013). Die SUVA erhebt ebenfalls Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei der kantonale Gerichtsentscheid aufzuheben und der Einspracheentscheid vom 4. Juli 2012 zu bestätigen (Verfahren 8C_171/2013).

Im Verfahren 8C_138/2013 beantragt die SUVA aufgrund des zwischenzeitlich ergangenen Urteils BGE 139 V 108, es sei die Beschwerde insofern teilweise gutzuheissen, als die Sache zur weiteren Abklärung hinsichtlich der Festsetzung der als Mehrkosten zu berücksichtigenden Anwaltskosten an sie zurückzuweisen sei.
Im Verfahren 8C_171/2013 lässt M.________ Abweisung der Beschwerde beantragen. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet in beiden Verfahren auf eine Stellungnahme.

Erwägungen:

1.

1.1. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

1.2. Da den beiden Beschwerden derselbe Sachverhalt zugrunde liegt, sich die gleichen Rechtsfragen stellen und die Rechtsmittel den nämlichen vorinstanzlichen Entscheid betreffen, rechtfertigt es sich, die beiden Verfahren zu vereinigen und in einem einzigen Urteil zu erledigen (BGE 128 V 124 E. 1 S. 126 mit Hinweisen).

2.

Streitig ist die von der SUVA vorgenommene Überentschädigungsberechnung im Betrag von Fr. 86'807.55. Es stellt sich dabei die Frage, inwiefern und inwieweit die aufgrund der bestandenen 50%igen Arbeitsfähigkeit des Versicherten zusätzlich zum Unfalltaggeld masslich korrekt erbrachten Arbeitslosentaggelder in die Berechnung einzufliessen haben. Mit Blick auf die mit BGE 139 V 108 ergangene Rechtsprechung, wonach die durch einen Versicherungsfall verursachten Anwaltskosten als Mehrkosten in die Überentschädigungsberechnung einzubeziehen sind, ist die grundsätzliche Berücksichtigung dieser Kosten nicht mehr streitig, indessen ficht die SUVA die geltend gemachte Höhe des Mehrkostenabzugs an.

3.

Gemäss Art. 68 ATSG werden Taggelder unter Vorbehalt der Überentschädigung kumulativ zu Renten anderer Sozialversicherungen gewährt. Nach Art. 69 ATSG darf das Zusammentreffen von Leistungen verschiedener Sozialversicherungen nicht zu einer Überentschädigung der berechtigten Person führen. Bei der Berechnung der Überentschädigung werden nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung berücksichtigt, die der anspruchsberechtigten Person aufgrund des schädigenden Ereignisses gewährt werden (Abs. 1). Eine Überentschädigung liegt in dem Masse vor, als die gesetzlichen Sozialversicherungsleistungen den wegen des Versicherungsfalls mutmasslich entgangenen Verdienst zuzüglich der durch den Versicherungsfall verursachten Mehrkosten und allfälliger Einkommenseinbussen von Angehörigen übersteigen (Abs. 2). Die Leistungen werden um den Betrag der Überentschädigung gekürzt. Von einer Kürzung ausgeschlossen sind die Renten der AHV und der IV sowie alle Hilflosen- und Integritätsentschädigungen. Bei Kapitalleistungen wird der Rentenwert berücksichtigt (Abs. 3). Es sind diejenigen Sozialversicherungsleistungen in die Berechnung der Überentschädigung einzubeziehen, die dasselbe Ereignis betreffen (Prinzip der ereignisbezogenen Koordination). Beim Zusammentreffen von Taggeldern der Unfallversicherung mit Rentenleistungen der Invalidenversicherung hat praxisgemäss eine Abrechnung über die gesamte Bezugsperiode, beginnend ab der Entstehung des Anspruchs auf Taggelder der Unfallversicherung, zu erfolgen (BGE 132 V 27 E. 3.1 S. 29; 126 V 193 E. 3 S. 195; Urteil 8C_512/2012 vom 7. Juni 2013 E. 2.3, in: SZS 2013 S. 407 mit weiteren Hinweisen).

4.

4.1. Der Versicherte erhielt vom 9. Dezember 1999 bis 31. Dezember 2008 Taggelder der Unfallversicherung und zusätzlich, da er arbeitslos gemeldet und zu 50 % arbeitsfähig war in der Zeit vom 31. Oktober 2003 bis 31. Dezember 2004 ein damit koordinationsrechtlich abgestimmtes Taggeld der Arbeitslosenversicherung in der Höhe von Fr. 23'495.84 (vgl. Art. 25 Abs. 3 UVV). Darüber hinaus sprach ihm die IV-Stelle nachträglich Rentenleistungen für die Zeit vom 1. Dezember 2000 bis 31. Dezember 2008 im Gesamtbetrag von Fr. 302'485.- zu.

4.2. Mit Schreiben vom 25. Juni 2010 teilte die IV-Stelle der SUVA die beabsichtigte Rentenzusprache in Form einer ganzen Rente ab 1. Dezember 2000 und einer halben Invalidenrente ab 1. September 2001 mit. Die entsprechende Verfügung der IV-Stelle erging am 3. Dezember 2010. Aufgrund dieser rückwirkenden Zusprache einer Invalidenrente nahm die SUVA eine Überentschädigungsberechnung für die in der Zeit vom 9. Dezember 1999 bis 31. Dezember 2008 erbrachten Taggeldleistungen vor und forderte mit Verfügung vom 26. November 2010 zu viel ausbezahlte Taggelder der Unfallversicherung zurück. Vorliegend führte demnach das Zusammentreffen von IV-Rente und UV-Taggeld zu einer Überentschädigung und zur streitigen Berechnung derselben. Der geltend gemachte Rückforderungsanspruch der SUVA von zu viel ausbezahlten Taggeldleistungen stützt sich demnach korrekterweise auf die intersystemische Koordination bei Bezug von Rentenleistungen anderer Sozialversicherungszweige nach Art. 69 ATSG, weshalb ihre Leistungen einer Kürzung zufolge Überentschädigung zugänglich sind.

4.3. Entgegen den Darlegungen der Vorinstanz steht daher auch nicht ein Rückforderungsanspruch der Arbeitslosenversicherung von zu viel ausbezahlter Arbeitslosenentschädigung gemäss Art. 95 Abs. 1bis AVIG im Raum, da die Höhe des Arbeitslosentaggeldes, wie erwähnt, bereits entsprechend der 50%igen Arbeitsfähigkeit mit der halben Taggeldleistung des Unfallversicherers koordiniert wurde. Damit gehen auch die entsprechenden Erwägungen des kantonalen Gerichts zur Verwirkung eines Rückforderungsanspruchs hinsichtlich der vom 31. Oktober 2003 bis 31. Dezember 2004 bezogenen Arbeitslosenentschädigung fehl, da ein solcher weder besteht noch geltend gemacht wird.

4.4. Strittig ist, ob die Rückforderung der seit Dezember 1999 vom Unfallversicherer erbrachten Leistungen zumindest teilweise verwirkt ist.

4.4.1. Zur Verwirkung der Rückforderung hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (heute Bundesgericht) in BGE 127 V 484 erwogen, dass die zu Art. 95 Abs. 4 AVIG und Art. 47 Abs. 2 AHVG (je in Kraft gestanden bis 31. Dezember 2002) ergangene Rechtsprechung, wonach die absolute Verjährungsfrist von fünf Jahren einer wörtlichen Gesetzesauslegung entsprechend ab effektiver Zahlung der Leistung zu laufen beginnt, typischerweise auf Situationen zugeschnitten ist, in denen im Moment der Leistungszahlung deren Unrechtmässigkeit bereits existierte. Anders verhält es sich nach dem erwähnten Urteil, wenn die Rückerstattung aufgrund einer nachträglichen (rückwirkenden) Leistungserbringung durch eine andere Sozialversicherung (in BGE 127 V 484: rückwirkende Zusprechung einer Invalidenrente für einen Zeitraum, in welchem auch Arbeitslosentaggelder flossen) erfolgt. Die Unrechtmässigkeit des Leistungsbezugs als eigentliche ratio der Rückerstattungspflicht existiert diesfalls erst in jenem Zeitpunkt (ex nunc), in welchem die tatbestandsmässigen Voraussetzungen der - nach den einschlägigen Gesetzesbestimmungen vorzunehmenden - Leistungskoordination feststehen. Dementsprechend beginnt im Falle der rückwirkenden Zusprechung einer Rente der Invalidenversicherung die fünfjährige absolute Verwirkungsfrist für die - dadurch begründete - Rückforderung von Taggeldleistungen im Zeitpunkt zu laufen, in welchem die Rentenverfügung rechtskräftig geworden ist (BGE 127 V 488 f. E. 3b/cc und dd S. 490).

4.4.2. Vorliegend wird die fünfjährige Rückforderungsfrist demnach erst mit Rechtskraft der verfügungsweise am 3. Dezember 2010 erfolgten nachträglichen Leistungszusprechung der Invalidenversicherung ausgelöst, womit die Verfügung vom 26. November 2010 in jedem Fall vor Ablauf der Verwirkungsfrist erging (vgl. auch Urteil 8C_141/2008 vom 16. Oktober 2008 E. 3). Bezüglich der koordinationsrechtlich begründeten Rückforderung von im Zeitraum vom 9. Dezember 1999 bis 31. Dezember 2008 zu viel ausbezahlten Unfalltaggeldern ist diese Fristenregelung allein massgebend.

5.

Die nach Art. 69 Abs. 1 ATSG beim Zusammenfallen von Unfalltaggeld und Rente der Invalidenversicherung vorzunehmende Bemessung der Überentschädigung erfolgte zu Recht mittels Abrechnung über die gesamte Bezugsperiode, beginnend ab der Entstehung des Anspruchs auf Taggelder der Unfallversicherung (E. 3). Die vom 31. Oktober 2003 bis 31. Dezember 2004 für die bestandene 50%ige Arbeitsfähigkeit ausgerichteten Arbeitslosentaggelder fielen in die Bezugsperiode der Unfalltaggelder. Wie die SUVA zutreffend ausführte, käme die gänzliche Nichtberücksichtigung dieser Leistungen bei der Bemessung der Überentschädigung einer Benachteiligung jener Personen gleich, die ihre Teilarbeitsfähigkeit tatsächlich verwerten, da ihr entsprechendes Einkommen insoweit in die Überentschädigungsberechnung einfliesst, als es bei der Festsetzung des mutmasslich entgangenen Verdienstes in Abzug zu bringen ist (Art. 51 Abs. 3 UVV). Vor diesem Hintergrund ist es sach- und systemgerecht, in gleicher Weise auch die Leistungserbringung der Arbeitslosenversicherung gestützt auf Art. 69 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 51 Abs. 3 UVV im Rahmen der Überentschädigungsberechnung beim Zusammenfallen von Taggeldern der Unfallversicherung und einer Invalidenrente zu berücksichtigen. Die Arbeitslosenentschädigung ist somit als tatsächlich erzieltes Ersatzeinkommen dem tatsächlich erzielten Erwerbseinkommen gleichzusetzen. Die SUVA rechnete demnach zu Recht die erhaltene Arbeitslosenentschädigung in der Höhe von Fr. 23'495.84 beim mutmasslich entgangenen Verdienst gemäss Art. 51 Abs. 3 UVV als effektiv erzieltes Ersatzeinkommen an (vgl. E. 6.3 hernach), weshalb sich dieser bei der Berechnung des Höchstanspruchs um die Höhe der ausgerichteten Arbeitslosenentschädigung verringerte.

6.

6.1. Der Versicherte wendet im Verfahren 8C_171/2013 in Bezug auf den mutmasslich entgangenen Verdienst erstmals ein, als Vorarbeiter oder mindestens ausgebildeter und diplomierter Kranführer hätte er ein höheres als das von der SUVA angenommene Einkommen erzielt.

6.2. Mutmasslich entgangen ist derjenige Verdienst, den die versicherte Person ohne das schädigende Ereignis wahrscheinlich erzielt hätte (Art. 51 Abs. 3 UVV; BGE 126 V 468 E. 4a S. 471; Urteil 8C_512/2012 vom 7. Juni 2013 E. 5.3.6). Rechtlich entspricht der mutmasslich entgangene Verdienst demnach nicht oder höchstens zufällig dem versicherten Verdienst oder dem bei Eintritt der Invalidität tatsächlich erzielten Einkommen. Massgebend für die Bestimmung des hypothetischen Einkommens ist der Zeitpunkt, in welchem sich die Kürzungsfrage stellt. Das tatsächlich erzielte Erwerbseinkommen wird angerechnet.

6.3. Den mutmasslich entgangenen Verdienst berechnete die SUVA gestützt auf die Angaben der G.________ AG vom 6. April 2004, wonach er als angelernter Kranführer-Handlanger angestellt war und rechnete den beim Hotel W.________ (vom 1. Januar 2005 bis 31. Dezember 2008) erzielten Verdienst an. Es finden sich keinerlei Anhaltspunkte für die behauptete berufliche Weiterentwicklung in den Unterlagen, weshalb der Einwand nicht stichhaltig ist. Überdies handelt es sich bei diesem Vorbringen um ein unzulässiges Novum (Art. 99 Abs. 1 BGG).

7.

7.1. Der Rechtsvertreter des Versicherten machte sodann im vorinstanzlichen Verfahren geltend, seine Kosten im Betrag von Fr. 52'616.40 seien als Mehrkosten im Sinne von Art. 69 Abs. 2 ATSG bei der Überentschädigungsberechnung zu berücksichtigen; diese beträfen "ausschliesslich Unfallfolgen (UVG, IVG, BVG, VVG, Ausländerrecht, Haftpflichtrecht, Strafrecht usw.) ", wobei mindestens noch weitere Fr. 25'000.- hinsichtlich der Auseinandersetzung mit dem Unfallversicherer hinzukämen.

7.2. In BGE 139 V 108 E. 6 S. 114 wurde ausgeführt, dass diejenigen Kosten für die anwaltlichen Bemühungen in Abzug zu bringen sind, welche zur Erlangung der für die Überentschädigungsberechnung massgebenden Sozialversicherungsleistungen notwendig waren. Als notwendige (und daher anrechenbare) Aufwendungen gelten sodann nur diejenigen Kosten, die im Rahmen des üblicherweise zu erwartenden Vorgehens entstanden sind, was sowohl für den vorprozessualen Aufwand als auch für die Anwaltskosten in einem Gerichtsverfahren gilt.

7.3. Wie die SUVA vernehmlassungsweise im Verfahren 8C_138/2013 zu Recht einwendet, ergibt sich aus der eingereichten Rechnung vom 30. Juli 2012 über Fr. 52'616.40 einschliesslich des beigelegten "time sheets" in keiner Weise, welche vermerkten Tätigkeiten des Rechtsvertreters in Zusammenhang mit den geltend gemachten Sozialversicherungsleistungen stehen und welche nicht und ob diese aufgeführten Aufwendungen die Kosten, die beim üblicherweise zu erwartenden Vorgehen entstehen würden, nicht übersteigen. Ebenso wenig ist aus den Akten ersichtlich, ob dem Versicherten diesbezüglich Leistungen einer Rechtsschutzversicherung zustehen. Die Sache ist daher, dem Antrag der SUVA folgend, an diese zur Abklärung des konkret zulässigen Mehrkostenabzugs und neuer Verfügung zurückzuweisen.

8.

Die SUVA obsiegt bezüglich der Anrechenbarkeit der Arbeitslosenentschädigung bei der Überentschädigungsberechnung. Das Verfahren geht in dem Mass zu Gunsten des Versicherten aus, als die Kosten für die anwaltlichen Bemühungen, welche zur Erlangung der für die Überentschädigungsberechnung massgebenden Sozialversicherungsleistungen notwendig waren, ebenfalls in die Berechnung einzubeziehen sind. Alle übrigen Elemente der Überentschädigung wurden von der SUVA korrekt berücksichtigt. Es rechtfertigt sich deshalb, von den gesamthaften Verfahrenskosten von Fr. 1'600.- der SUVA Fr. 600.- und dem Versicherten Fr. 1'000.- aufzuerlegen. Die SUVA hat dem teilweise obsiegenden Versicherten zudem eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 2 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Verfahren 8C_138/2013 und 8C_171/2013 werden vereinigt.

2.

Die Beschwerde des M.________ (8C_138/2013) wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Kantonsgerichts Appenzell I.Rh., Abteilung Verwaltungsgericht, vom 15. Januar 2013 und der Einspracheentscheid der SUVA vom 4. Juli 2012 werden insoweit aufgehoben, als die Anwaltskosten nicht als Mehrkosten bei der Überentschädigungsberechnung berücksichtigt wurden und die Sache wird an die SUVA zurückgewiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen eine neue Rückerstattungsverfügung erlasse. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

3.

Die Beschwerde der SUVA (8C_171/2013) wird teilweise gutgeheissen und der Entscheid des Kantonsgerichts Appenzell I.Rh., Abteilung Verwaltungsgericht, vom 15. Januar 2013 wird insoweit aufgehoben, als der Rückforderungsanspruch um die Höhe der Arbeitslosenentschädigung von Fr. 23'495.84 reduziert wurde. Im Übrigen wird sie abgewiesen.

4.

Die Gerichtskosten von insgesamt Fr. 1'600.- werden zu Fr. 600.- der SUVA und zu Fr. 1'000.- M.________ auferlegt.

5.

Die SUVA hat M.________ für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 1'000.- zu entschädigen.

6.

Die Sache wird zur allfälligen Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Kantonsgericht Appenzell I.Rh., Abteilung Verwaltungsgericht, zurückgewiesen.

7.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Appenzell I.Rh., Abteilung Verwaltungsgericht, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 22. Oktober 2013
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Leuzinger

Die Gerichtsschreiberin: Polla