Admissibility and adequacy of post-whiplash accident benefitsGenerato dall'IA

{T 0/2}
8C_189/2009

Urteil vom 3. September 2009
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Maillard,
Gerichtsschreiberin Durizzo.

Parteien
B.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Bruno Häfliger,
Beschwerdeführerin,

gegen

Zürich Versicherungs-Gesellschaft, Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz, Postfach, 8085 Zürich Versicherung,
vertreten durch Rechtsanwalt Peter Jäger,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (Kausalzusammenhang, Beschleunigungsmechanismus),

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz vom 22. Januar 2009.

Sachverhalt:

A.
B.________, geboren 1951, erlitt am 24. Februar 2003 einen Verkehrsunfall, als sie als Lenkerin eines Jeep Grand Cherokee mit einem nicht vortrittsberechtigten Sattelschlepper kollidierte. Es traten Kopf-, Nacken- und Rückenschmerzen auf, die in der Folge persistierten. Ihre Erwerbstätigkeit an einer Saison-Stelle auf einem Campingplatz, welche sie im April 2003 nach einem Auslandaufenthalt wiederum hätte antreten sollen, konnte sie erst am 7. Mai 2003 aufnehmen, wobei ihr vom Hausarzt Dr. med. G.________, Innere Medizin FMH, ab diesem Zeitpunkt eine 50%ige Arbeitsfähigkeit attestiert wurde. Die Zürich Versicherungs-Gesellschaft, bei welcher sie für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert war, anerkannte ihre Leistungspflicht dem Grundsatz nach. Nachdem sie die Versicherte durch Dr. med. U.________, Orthopädische Chirurgie FMH (Gutachten vom 23. Juli 2004), sowie im Spital E.________, Klinik für Rheumatologie (Gutachten vom 4. April 2005), hatte abklären lassen, stellte sie die Versicherungsleistungen mit Verfügung vom 28. April 2008 und Einspracheentscheid vom 8. Juli 2008 ein mit der Begründung, dass die geklagten Beschwerden nicht mehr in adäquat-kausalem Zusammenhang mit dem erlittenen Unfall stünden.

B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz mit Entscheid vom 22. Januar 2009 ab.

C.
B.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Antrag, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides seien ihr auch über den 1. Mai 2008 Taggelder beziehungsweise eine Rente bei einer mindestens 50%igen Invalidität sowie eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 30% zuzusprechen.

Während die Zürich Versicherungs-Gesellschaft auf Nichteintreten beziehungsweise Abweisung der Beschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:

1.
1.1 Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist somit weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (vgl. BGE 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Gemäss Art. 42 Abs. 1 BGG ist die Beschwerde hinreichend zu begründen, andernfalls wird darauf nicht eingetreten (Art. 108 Abs. 1 lit. b BGG). Das Bundesgericht prüft grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen; es ist nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu prüfen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen wurden. Es kann die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern prüfen, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist (Art. 106 Abs. 2 BGG).

1.2 Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.
Die Beschwerdegegnerin beantragt, es sei hinsichtlich der beschwerdeführerischen Anträge auf Zusprechung von Taggeldern, einer Rente sowie einer Integritätsentschädigung auf die Beschwerde nicht einzutreten. Indessen hat sie sich in ihrer Verfügung vom 28. April 2008 insbesondere auch zur Frage der adäquaten Kausalität als Voraussetzung dieser Leistungsansprüche bereits geäussert. Indem sie angenommen hat, es fehle an der Kausalität, hat sie auch die Ansprüche auf Taggelder, Rente und Integritätsentschädigung verneint. Streitgegenstand des Verfahrens bilden somit sämtliche Leistungen aus Unfallversicherung (vgl. BGE 130 V 501 E. 1.1 S. 502 mit Hinweisen). Auf die Beschwerde ist daher in allen Punkten einzutreten.

3.
Das kantonale Gericht hat die Grundsätze zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (BGE 129 V 179 E. 3.1 und 3.2 S. 181), insbesondere bei Schleudertraumen (BGE 134 V 109), zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.

4.
Streitig und zu prüfen ist, ob die von der Beschwerdeführerin noch geklagten Beschwerden in natürlichem und adäquatem Kausalzusammenhang mit dem am 24. Februar 2003 erlittenen Unfall stehen.

Das kantonale Gericht hat diese Frage gestützt auf die Rechtsprechung zu den Unfallfolgen bei Schleudertraumen geprüft. Es hat erwogen, dass der erlittene Unfall zumindest geeignet gewesen sei, eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) zu verursachen, dass die - einlässlich und sorgfältig gewürdigten - ärztlichen Stellungnahmen Beschwerden beschreiben würden, die typischerweise nach einem Schleudertrauma oder einer äquivalenten Verletzung auftreten könnten, und dass zudem Nacken- und Kopfschmerzen innert der Latenzzeit von 72 Stunden dokumentiert seien. Es sei daher anzunehmen, dass die Beschwerdeführerin am 24. Februar 2003 ein Schleudertrauma erlitten habe. Weitere Abklärungen zur natürlichen Kausalität erübrigten sich, da die adäquate Kausalität zu verneinen sei.

5.
Mit der Beschwerde wird zunächst geltend gemacht, es lägen organische Unfallfolgen vor und eine weitere Abklärung der natürlichen Kausalität habe daher nicht unterbleiben dürfen. Die Beschwerdeführerin beruft sich dabei auf die Stellungnahmen des Dr. med. S.________ vom Spital E.________.

Das kantonale Gericht hat dazu zutreffend erwogen, dass Dr. med. S.________ mit einer Block-Anästhesie nicht die Unfallkausalität der geklagten Beschwerden, sondern den Zusammenhang zwischen einer Arthrose C2/3 und den Beschwerden hat belegen wollen, womit indessen der Nachweis, dass diese Arthrose durch den Unfall aktiviert worden ist, nicht erbracht werden kann. Dem ist beizupflichten und anzufügen, dass anlässlich der Röntgen- und Untersuchung mittels Computertomogramm (CT) im Spital E.________ erstmals die Diagnose einer Arthrose des Zwischenwirbelgelenks C2/3 gestellt wurde. Es handle sich dabei um ein "durchaus passendes klinisches und radiologisches Substrat" für das chronische Schmerzsyndrom im Bereich des Nackens mit Ausstrahlungen in die rechte Kopfhälfte und in die rechte Schultergegend. Im Gutachten des Spitals E.________ wird in der Folge die Frage diskutiert, weshalb diese Arthrose nicht schon früher entdeckt worden sei. Die konventionelle Röntgenaufnahme vom 28. Februar 2003, also unmittelbar nach dem Unfall, lasse eine Störung in diesem Gelenk lediglich vermuten, ein CT sei nicht durchgeführt worden. Von der damals veranlassten Magnetresonanztomographie (MRI) lagen dem Gutachter keine Bilder, sondern lediglich eine Beschreibung vor, die auf die Gelenke nicht Bezug nahm. Schliesslich führt der Gutachter aus, dass die ebenfalls durchgeführte Ganzkörperskelettszintigraphie einen aktiven Hot Spot zeige, welcher sehr wohl der Arthrose C2/3 entsprechen könnte. Damit ist indessen nicht mit der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360, 125 V 193 E. 2 S. 195) erstellt, dass schon zum Zeitpunkt des Unfalls eine Arthrose vorlag. Rechtsprechungsgemäss muss die natürlich unfallkausale Verschlimmerung eines Vorzustandes, im damals zu beurteilenden Fall einer Diskushernie, selber organisch objektiv ausgewiesen sein, damit der adäquate Kausalzusammenhang ohne besondere Prüfung bejaht werden kann; der Nachweis der Diskushernie genügt hiefür nicht (SVR 2008 UV Nr. 36 S. 137, 8C_637/2007 E. 2.2). Selbst wenn die hier vorliegende Arthrose die geklagten Beschwerden verursachen würde, was nicht erstellt ist, wäre damit nicht ausgewiesen, dass der Unfall eine Verschlimmerung eines vorbestehenden Gesundheitsschadens herbeigeführt hat und damit Teilursache für die heute geklagten Beschwerden darstellt.

Mit der Vorinstanz ist damit das Vorliegen organischer Unfallfolgen zu verneinen.

6.
Damit bleibt der adäquate Kausalzusammenhang der geklagten Beschwerden, welche organisch objektiv nicht ausgewiesenen sind, mit dem Unfall zu prüfen, wobei diese Beurteilung mit dem kantonalen Gericht unbestrittenerweise nach der Rechtsprechung zu den Unfällen mit Schleudertrauma vorzunehmen ist.

6.1 Gemäss BGE 134 V 109 E. 10.1 S. 126 f. ist zu prüfen, ob, ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf, ein leichter, mittlerer oder schwerer Unfall vorliegt. Während der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel bei schweren Unfällen ohne Weiteres bejaht und bei leichten Unfällen verneint werden kann, lässt sich die Frage der Adäquanz bei Unfällen aus dem mittleren Bereich nicht aufgrund des Unfallgeschehens allein schlüssig beantworten. Es sind weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.

6.2 Das kantonale Gericht hat den Unfall vom 24. Februar 2003 als leicht, allenfalls höchstens mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Unfällen, qualifiziert. Es hat sich dabei auf ein unfallanalytisches Gutachten vom 28. August 2003 gestützt, welches die "Winterthur" Schweizerische Versicherungsgesellschaft als Haftpflichtversicherin des Unfallverursachers durch ihren Unfallanalytiker Dipl. Ing. (FH) T.________ hatte erstellen lassen. Dieser war aufgrund der Beschädigungen an den Fahrzeugen sowie des Spurenbildes (Bremsspur des Lastwagens, Splitterfeld) davon ausgegangen, dass die Kollsionsgeschwindigkeit beim Jeep Grand Cherokee der Beschwerdeführerin etwa 36-42 km/h, beim unfallverursachenden Sattelschlepper Scania etwa 2 bis knapp 4 km/h betragen habe. Was dagegen beschwerdeweise vorgebracht wird, vermag an der vorinstanzlichen Beurteilung im Ergebnis nichts zu ändern. So steht der Umstand, dass das unfallanalytische Gutachten von einem beteiligten Privatversicherer eingeholt wurde, seiner Verwertbarkeit im Verfahren der obligatorischen Unfallversicherung nicht entgegen (Urteil 8C_9/2008 vom 17. September 2008 E. 6.1.2) und es bestehen keine Anhaltspunkte für eine unrichtige Unfallanalyse. Zudem ist die Qualifikation eines Unfalles als leicht, mittelschwer oder schwer eine Rechtsfrage und als solche ohnehin nicht durch den Unfallanalytiker, sondern durch den rechtsanwendenden Unfallversicherer oder gegebenenfalls das Sozialversicherungsgericht zu entscheiden (SVR 2009 UV Nr. 18 S. 69, 8C_744/2007 E. 5.2), wobei allein der augenfällige Geschehensablauf massgebend ist (oben E. 6.1; vgl. auch SVR 2008 UV Nr. 8 S. 26, U 2/07 E. 5.3.1). Daher erübrigen sich diesbezügliche beweismässige Weiterungen. Selbst wenn, wie die Beschwerdeführerin geltend macht, ihr Auto durch die seitliche Kollision mit dem Lastwagen "richtiggehend seitlich aufgestellt" wurde, ist das Ereignis mit Blick auf die in vergleichbaren Fällen, insbesondere Autounfällen, ergangene Rechtsprechung (in BGE 129 V 323 nicht publizierte E. 3.3.2 des Urteils U 161/01 vom 25. Februar 2003 und dort zitierte Urteile; Urteile 8C_590/2008 vom 3. Dezember 2008 E. 5.1 und 8C_860/2008 vom 19. Dezember 2008 E. 3.2) mit dem kantonalen Gericht bei den mittleren Ereignissen im Grenzbereich zu den leichten Unfällen einzuordnen. Die Adäquanz wäre demnach zu bejahen, falls ein einzelnes der unfallbezogenen Kriterien in besonders ausgeprägter Weise gegeben ist oder die zu berücksichtigenden Kriterien insgesamt in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sind (BGE 117 V 359 E. 6b S. 367 f.; bestätigt in BGE 134 V 109 E. 10.1 S. 126 f.).

6.3 Zu prüfen ist somit im Weiteren, ob die im Bereich der mittleren Unfälle beizuziehenden Kriterien erfüllt sind (BGE 134 V 109 E. 10 S. 126 ff.).
6.3.1 Mit der Vorinstanz ist zunächst davon auszugehen, dass besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls nicht vorliegen. Dabei ist allein eine objektive Betrachtungsweise massgebend (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 209 E. 3b/cc; vgl. auch RKUV 2000 Nr. U 394 S. 313, U 248/98 E. 4 und 5). Bei dem Ereignis handelt es sich um eine verhältnismässig einfache seitliche Kollision bei relativ geringen Geschwindigkeiten. Der Lastwagen war erst im Begriff, die Seitenstrasse zu verlassen. Das Auto der Beschwerdeführerin kam zwar von der Spur ab, geriet jedoch nur mit dem linken Vorderrad über die Sicherheitslinie hinaus. Andere Fahrzeuge waren nicht involviert. Das Kriterium der besonders dramatischen Begleitumstände oder der besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls kann daher nicht bejaht werden.
6.3.2 Gemäss BGE 134 V 109 genügt die Annahme eines HWS-Schleudertraumas für sich allein nicht zur Bejahung des Kriteriums der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzung. Es bedarf hiezu einer besonderen Schwere der dafür typischen Beschwerden oder besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild beeinflussen können (SVR 2007 UV Nr. 26 S. 86, U 339/06 E. 5.3; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 236, U 380/04 E. 5.2.3 mit Hinweisen). Diese können beispielsweise in einer beim Unfall eingenommenen besonderen Körperhaltung und den dadurch bewirkten Komplikationen bestehen (SVR 2007 UV Nr. 26 S. 86, U 339/06 E. 5.3; RKUV 2003 Nr. U 489 S. 357, U 193/01 E. 4.3 mit Hinweisen). Auch erhebliche Verletzungen, welche sich die versicherte Person neben dem Schleudertrauma, der äquivalenten Verletzung der Halswirbelsäule oder dem Schädel-Hirntrauma beim Unfall zugezogen hat, können bedeutsam sein (BGE 134 V 109 E. 10.2.2 S. 127 f.).
Vorliegend kann weder von einer besonderen Schwere der für das Schleudertrauma typischen Beschwerden ausgegangen werden noch sind besondere Umstände mit Einfluss auf das Beschwerdebild ersichtlich, die das Kriterium als erfüllt scheinen liessen. Insbesondere hat sich die Versicherte keine anderen erheblichen Verletzungen zugezogen. Nachdem schliesslich auch nicht erstellt ist, dass die Halswirbelsäule bereits vorgeschädigt war (oben E. 5), lässt sich die besondere Schwere der Verletzung damit nicht begründen.
6.3.3 Für das Kriterium der ärztlichen Behandlung entscheidwesentlich ist (vgl. BGE 134 V 109 E. 10.2.3 S. 128), ob nach dem Unfall fortgesetzt spezifische, die versicherte Person belastende ärztliche Behandlung bis zum Fallabschluss notwendig war. Das kantonale Gericht hat sich dazu einlässlich und richtig dahingehend geäussert, dass sich die Bejahung des zu prüfenden Kriteriums nicht rechtfertigt, da aus den durchgeführten Therapien keine erhebliche - im Sinne einer sich allein daraus ergebenden zusätzlichen - Mehrbelastung resultiert. Auch dass die Beschwerdeführerin während knapp drei Wochen zur Standortbestimmung im Spital E.________ hospitalisiert war (Bericht vom 14. Dezember 2007), vermag nicht zur Bejahung des Kriteriums zu führen (vgl. Urteil 8C_554/2007 vom 20. Juni 2008 E. 6.5).
6.3.4 Das präzisierte Kriterium der erheblichen Beschwerden beurteilt sich rechtsprechungsgemäss nach den glaubhaften Schmerzen und nach der Beeinträchtigung, welche die verunfallte Person durch die Beschwerden im Lebensalltag erfährt (BGE 134 V 109 E. 10.2.4 S. 128), und ist nach Auffassung der Vorinstanz erfüllt. Dem kann beigepflichtet werden.
6.3.5 Eine ärztliche Fehlbehandlung liegt nicht vor und wird auch nicht geltend gemacht. Das Kriterium liesse sich auch nicht durch ein Fehlverhalten des Unfallversicherers begründen. Dafür bestehen aber, entgegen den Einwänden der Beschwerdeführerin bezüglich schleppender Abläufe, ohnehin keine Anhaltspunkte.
6.3.6 Von einem schwierigen Heilungsverlauf kann ebenfalls nicht gesprochen werden. Insbesondere darf aus den erheblichen Beschwerden - welche im Rahmen der spezifischen Adäquanzkriterien zu berücksichtigen sind und hier bereits bejaht wurden (E. 6.3.4) - nicht auf einen schwierigen Heilungsverlauf und/oder erhebliche Komplikationen geschlossen werden. Es bedarf hiezu besonderer Gründe, welche die Heilung beeinträchtigt haben (Urteil 8C_57/2008 vom 16. Mai 2008 E. 9.6.1). Solche liegen hier jedoch nicht vor und werden auch nicht geltend gemacht.
6.3.7 Schliesslich hat das kantonale Gericht das Merkmal der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen als erfüllt erachtet. Auf den Einwand der Beschwerdeführerin, dass zusätzlich die von der Psychiaterin Frau Dr. med. O.________, Spital E.________, am 18. April 2008 attestierte Arbeitsunfähigkeit von 50% zu berücksichtigen sei, ist daher nicht weiter einzugehen, zumal die Einschränkungen aus physischer und aus psychischer Sicht nicht zu kumulieren sind. Zu bemerken bleibt immerhin, dass besondere Anstrengungen, die Arbeitsfähigkeit zu steigern, nicht ausgewiesen sind. Die Versicherte versah ihre Saisontätigkeit auf dem Campingplatz, welche sie im April 2003 hätte aufnehmen sollen, ab Mai 2003, war dann, nach Beendigung dieser Saison, ab November 2003 arbeitslos, bis sie im August 2004 eine neue Stelle als Buchhalterin (60%-Pensum) fand, welche sie bis im November 2006 innehatte. Seither ging sie keiner Erwerbstätigkeit mehr nach.

6.4 Zusammengefasst sind zwei Kriterien - erhebliche Beschwerden und erhebliche Arbeitsunfähigkeit - in nicht besonders ausgeprägter Weise erfüllt, was indessen zur Bejahung der Adäquanz allfälliger noch vorhandener unfallbedingter Beschwerden bei einem mittelschweren Unfall im Grenzbereich den leichten Ereignissen nicht genügt. Daher entfällt eine über den 30. April 2008 hinaus gehende Leistungspflicht des Unfallversicherers.

7.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Die Gerichtskosten werden der unterliegenden Beschwerdeführerin auferlegt (Art. 65 Abs. 4 lit. a in Verbindung mit Art. 66 Abs. 1 BGG). Die unentgeltliche Rechtspflege (im Sinne der Befreiung von den Gerichtskosten; Art. 64 Abs. 1 BGG) und Verbeiständung (Art. 64 Abs. 2 BGG) kann gewährt werden, weil die Bedürftigkeit aktenkundig ist, die Beschwerde nicht als aussichtslos zu bezeichnen ist und die Vertretung durch einen Rechtsanwalt oder eine Rechtsanwältin geboten war. Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 64 Abs. 4 BGG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Der Beschwerdeführerin wird die unentgeltliche Rechtspflege gewährt.

3.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, indes vorläufig auf die Gerichtskasse genommen.

4.
Rechtsanwalt Dr. Bruno Häfliger wird als unentgeltlicher Anwalt der Beschwerdeführerin bestellt, und es wird ihm für das bundesgerichtliche Verfahren aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2800.- ausgerichtet.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 3. September 2009

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:

Ursprung Durizzo