Causal link in accident insurance: benefits terminatedGenerato dall'IA

8C_50/2025

Sentenza del 4 aprile 2025

IV Corte di diritto pubblico

Composizione
Giudice federale Viscione, Presidente,
Scherrer Reber, Métral,
Cancelliere Colombi.

Partecipanti al procedimento
A.________,
patrocinato dall'avv. Yasar Ravi,
ricorrente,

contro

Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI), Divisione giuridica, Fluhmattstrasse 1, 6002 Lucerna,
opponente.

Oggetto
Assicurazione contro gli infortuni (nesso causale),

ricorso contro la sentenza del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 9 dicembre 2024 (35.2024.56).

Fatti:

A.

A.a. Il 3 novembre 2020 A.________, nato nel 1976, dipendente della ditta B.________ AG di U.________ in qualità di montatore d'impianti di ventilazione - e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso l'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI) - stava forando una lamiera quando il trapano si è bloccato, provocando una distorsione della mano e della spalla sinistra. Dal rapporto operatorio del 2 dicembre 2020 del Dr. med. C.________ sono risultate le diagnosi di rottura ventrale del tendine sovraspinato e di rottura parziale del capolungo del bicipite. L'istituto assicuratore ha assunto il caso e corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

A.b. Nel corso del mese di ottobre 2021, l'assicurato è stato sottoposto ad un'artro-RMN della spalla sinistra, esame che ha evidenziato in particolare la presenza di una lesione del tratto distale del tendine sovraspinato. Il 27 gennaio 2022 ha quindi avuto luogo un intervento di ricostruzione dei tendini sovraspinato e sottospinato con impianto Regeneten alla spalla sinistra. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 27 maggio 2022, confermata su opposizione l'8 settembre 2022, l'amministrazione ha dichiarato estranei all'evento traumatico assicurato i disturbi oggetto dell'intervento artroscopico del mese di gennaio 2022. Essa ha quindi posto termine alle prestazioni di breve durata a partire dal 1° febbraio 2022, negato il diritto a una rendita d'invalidità e assegnato un'indennità per menomazione dell'integrità (IMI) del 10%.
Con sentenza del 16 febbraio 2023, il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino ha annullato la decisione su opposizione impugnata e rinviato gli atti all'INSAI affinché disponesse un approfondimento esterno (ai sensi dell'art. 44 LPGA [RS 830.1]) volto a stabilire se i disturbi alla spalla sinistra oggetto dell'operazione artroscopica del 27 gennaio 2022 costituissero una conseguenza naturale dell'evento traumatico del mese di novembre 2020. Nell'affermativa, il perito designato avrebbe pure dovuto esprimersi in merito all'efficacia e all'adeguatezza dell'intervento in discussione, aspetto altrettanto controverso. Sulla scorta delle relative risultanze, l'istituto assicuratore avrebbe quindi dovuto nuovamente pronunciarsi sul diritto alle prestazioni dell'assicurato.

A.c. Raccolta la perizia del Dr. med. D.________ del 4 ottobre 2023, con decisione del 12 aprile 2024, confermata su opposizione il 21 maggio 2024, l'INSAI ha interrotto le proprie prestazioni dal 2 dicembre 2020, rinunciando a chiedere la restituzione delle prestazioni versate a torto.

B.

Con sentenza del 9 dicembre 2024, il Tribunale cantonale ha respinto il ricorso dell'assicurato contro la decisione su opposizione del 21 maggio 2024.

C.

A.________ presenta un ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale contro tale sentenza, chiedendo in via principale la sua riforma nel senso che le prestazioni LAINF nei suoi confronti siano ripristinate. In via subordinata, egli chiede l'annullamento della sentenza impugnata e il rinvio degli atti alla Corte cantonale affinché esperisca le verifiche necessarie e renda una nuova decisione.

Diritto:

1.

La sentenza impugnata è una decisione finale (art. 90 LTF) resa in una materia di diritto pubblico (art. 82 segg. LTF) da un'autorità cantonale di ultima istanza (art. 86 cpv. 1 lett. d e cpv. 2 LTF). Presentato in tempo utile (art. 100 cpv. 1 LTF) e nelle debite forme (art. 42 LTF), il ricorso è ammissibile.

2.

2.1. Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per violazione del diritto, conformemente a quanto stabilito dagli art. 95 e 96 LTF. Il Tribunale federale esamina d'ufficio l'applicazione del diritto federale (art. 106 cpv. 1 LTF), non essendo vincolato né dagli argomenti sollevati nel ricorso né dai motivi addotti dall'autorità precedente. Tuttavia, salvo che la violazione giuridica sia manifesta, tenuto conto dell'esigenza di motivazione posta dall'art. 42 cpv. 2 LTF, il Tribunale federale esamina solamente le censure sollevate, mentre non è tenuto a vagliare, come lo farebbe un'autorità di primo grado, tutte le questioni giuridiche che si pongono, se queste ultime non sono (più) debitamente presentate in sede federale (DTF 143 V 208 consid. 2; 141 V 234 consid. 1). Inoltre, la parte ricorrente non può limitarsi a riproporre i punti di vista già difesi nella procedura cantonale, bensì deve sviluppare la propria critica partendo dai considerandi dell'autorità precedente (DTF 148 IV 205 consid. 2.6; 140 III 115 consid. 2; cfr. anche sentenza 8C_216/2023 del 13 settembre 2023 consid. 4.3).

2.2. Se il ricorso è presentato contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti (art. 97 cpv. 2 LTF); il Tribunale federale non è allora vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore (art. 105 cpv. 3 LTF). Qualora la sentenza impugnata dovesse trattare di prestazioni pecuniarie e in natura, come nel caso concreto, il Tribunale federale stabilisce con un pieno potere d'esame i fatti comuni ai due oggetti litigiosi e si fonda su questi accertamenti per statuire in diritto sui due aspetti. Per contro, i fatti che sono pertinenti soltanto per le prestazioni in natura sono valutati nei ristretti limiti degli art. 97 cpv. 1 e 105 cpv. 2 LTF (cfr. ad es. sentenza 8C_174/2024 del 10 settembre 2024 consid. 1.2 con riferimenti).

3.

Oggetto del contendere è sapere se la sentenza della Corte cantonale sia lesiva del diritto federale, nella misura in cui ha confermato l'estinzione del diritto alle prestazioni assicurative dal 2 dicembre 2020.

4.

4.1. Il Tribunale cantonale ha già esposto i principi pertinenti alla valutazione del nesso di causalità naturale e adeguata tra l'evento e le sue conseguenze (cfr. DTF 142 V 435 consid. 1; 134 V 109 consid. 2.1), soffermandosi sui concetti di status quo ante e status quo sine (cfr. DTF 150 V 188 consid. 4.2). Esso ha altresì ricordato le norme legali e la prassi in materia di cura medica e di indennità giornaliera (art. 10 e 16 LAINF), nonché spiegato il concetto di sensibile miglioramento della salute secondo l'art. 19 cpv. 1 LAINF. La Corte cantonale ha pure correttamente menzionato i criteri di valutazione dei referti medici redatti da periti esterni, da medici alle dipendenze di un'assicurazione e da medici curanti (DTF 135 V 465 consid. 4.4; 125 V 351 consid. 3a; 125 V 353 consid. 3b/cc). A tale esposizione può dunque essere fatto riferimento.

4.2. Ai fini della risoluzione della vertenza, si ricorderà nondimeno che diversamente dai rapporti medici interni dell'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi affinché l'assicurato venga sottoposto a esame medico esterno, alle perizie esperite nell'ambito della procedura amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei fatti, nella misura in cui non vi siano indizi concreti sull'affidabilità della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid. 4.4; 125 V 351 consid. 3b/bb). Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto perché giungono a conclusioni diverse da quelle dei medici curanti. Rimangono riservati i casi in cui si impone un complemento al fine di chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici curanti lasciano emergere aspetti importanti e non si tratta solo di un'interpretazione medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura differente tra il mandato di cura e quello del perito (sentenza 8C_564/2022 del 20 giugno 2023 consid. 4.1.3 con riferimenti).

5.

Il ricorrente sostiene fondamentalmente che vi sarebbero indizi concreti suscettibili di mettere in discussione l'affidabilità della perizia del Dr. med. D.________.

5.1.

5.1.1. Dopo aver citato gli estratti della perizia amministrativa e del Dr. med. E.________ del 24 agosto 2024 (prodotta dal ricorrente nella procedura cantonale) ritenuti pertinenti, così come le susseguenti rispettive prese di posizione, la Corte cantonale ha ritenuto di poter conferire pieno valore probatorio all'operato del Dr. med. D.________. A mente dei giudici ticinesi, egli aveva spiegato in maniera dettagliata le ragioni per le quali non si potesse concludere, secondo il principio della probabilità preponderante, che esisteva un nesso causale naturale tra l'infortunio del 3 novembre 2020 e la lesione del tendine sovraspinato, rispettivamente della lesione SLAP-II, oggetto dell'intervento artroscopico del dicembre 2020, trattandosi dunque di patologie morbose (degenerative) preesistenti. Il perito amministrativo aveva approfondito, dal profilo medico-scientifico, tutti gli aspetti pertinenti del caso concreto, ovvero la dinamica dell'evento, i sintomi iniziali descritti nelle cartelle cliniche, gli esiti degli esami clinici, l'esame delle immagini della risonanza magnetica del 10 novembre 2020, i reperti intra-operatori, nonché l'ulteriore decorso, con specifico riferimento alla nuova operazione del 27 gennaio 2022 e all'utilizzo della membrana Regeneten.

5.1.2. A confronto, il referto del Dr. med. E.________ non conteneva elementi atti a sollevare indizi concreti suscettibili di mettere in discussione la perizia amministrativa. Tenuto conto anche della presa di posizione del 15 ottobre 2024 del Dr. med. D.________, il Dr. med. E.________ aveva completamente omesso di confrontarsi con gli argomenti a favore dell'eziologia morbosa delle lesioni trattate con l'intervento del 2 dicembre 2020, limitandosi ad affermare genericamente che il ricorrente soffrisse (ancora) delle conseguenze dell'incidente. I giudici ticinesi hanno inoltre segnalato che, secondo la giurisprudenza, il meccanismo infortunistico rappresentava solo un elemento di valutazione, di per sé non decisivo, nella valutazione dell'eziologia di una rottura della cuffia dei rotatori (sentenza 8C_758/2023 dell'8 maggio 2024 consid. 3; si veda anche sentenza 8C_672/2020 del 15 aprile 2021 consid. 4.1.3 e 4.5). Essi hanno ancora aggiunto che la circostanza secondo la quale con l'intervento del 2 dicembre 2020 fossero stati trattati dei disturbi di origine esclusivamente extra-infortunistica, consentiva di escludere l'applicazione dell'art. 6 cpv. 3 LAINF senza ulteriori approfondimenti (sentenze 8C_625/2017 del 5 aprile 2018 consid. 5.2 e 8C_843/2014 del 18 marzo 2015 consid. 6), per cui l'opponente non era tenuto ad assumere i costi del secondo intervento artroscopico. Questo si era infatti reso necessario per porre rimedio agli esiti del primo, assunto a torto in quanto eseguito per trattare dei disturbi di natura esclusivamente morbosa.

5.2. Il ricorrente fonda le proprie critiche sul referto del Dr. med. E.________, il quale indicherebbe chiaramente un nesso tra i disturbi e l'incidente del 3 novembre 2020. Il Dr. med. D.________ non avrebbe mai visitato il ricorrente. Il perito non avrebbe preso sufficientemente in considerazione il contesto clinico complesso dell'infortunio e gli sviluppi post-operatori, contrariamente al Dr. med. E.________. Quest'ultimo riconoscerebbe che l'incidente avrebbe "aggravato una possibile condizione preesistente" e sosterrebbe che il danno ai tendini della spalla sarebbe stato causato dall'evento traumatico, oltre al fatto che le limitazioni funzionali sarebbero croniche. In aggiunta, alla luce di tutti i referti presenti agli atti, sarebbe evidente che il ricorrente avrebbe continuato a manifestare sintomi rilevanti ben oltre la fine del 2020, confutando l'ipotesi del perito amministrativo secondo cui, senza uno stato degenerativo preesistente, i sintomi si sarebbero dovuti risolvere entro 6-8 settimane. Al riguardo, nel ricorso sono citati il rapporto del Dr. med. F.________ del 6 ottobre 2022, quello del Dr. med. G.________ del 1° febbraio 2021 e quello del Dr. med. H.________ del 19 settembre 2023. Il Tribunale cantonale avrebbe dunque completamente trascurato di considerare i numerosi referti agli atti, dai quali emergerebbe con chiarezza che lo status quo sine vel ante non sarebbe stato ripristinato. Infine, dopo aver citato degli estratti della DTF 137 V 210, il ricorrente ritiene che la Corte ticinese avrebbe dovuto ordinare una perizia giudiziaria.

5.3. Il ricorso non può che essere destinato all'insuccesso. Invero, salvo accennare in maniera del tutto generica i referti di determinati medici, senza tuttavia approfondirne la rispettiva posizione, il ricorrente non propone - o, perlomeno, non in maniera efficace - delle argomentazioni tali da individuare i pretesi dubbi concreti che emergerebbero nei confronti dell'affidabilità della perizia amministrativa. In effetti, di fronte alle risultanze di un perito che ha approfondito esaustivamente tutti gli aspetti organici dell'evento infortunistico e spiegato in maniera convincente la propria posizione in merito alla problematica in essere (la causalità naturale), la mera allusione alla posizione del Dr. med. E.________ è insufficiente per sovvertire l'esito della sentenza impugnata. Del resto, circa l'ammissione del nesso di causalità da parte di quest'ultimo ("Je conclus donc que le patient souffre actuellement des suites de son accident d'une limitation mécanique en abduction lié à un raccourcissement du bras de levier de la coiffe suite à deux interventions sur les tendons rompus sus et sous épineux de l'épaule gauche avec sensations douleureuses aux mouvements amples d'abduction et au port de charge"), che ha comunque precisato di non criticare le diagnosi degli altri specialisti ("Je ne critique en aucun cas la prise en charge ou les diagnostics de mes confrères, je considère uniquement l'historique des évènements et vous en mentionne la synthèse", il Dr. med. D.________ constata - a ragione - che il medico chiamato in causa dal ricorrente non ha ulteriormente approfondito tale aspetto ("Er geht jedoch nicht näher auf die Unfall-Kausalität ein. Insbesondere kommentiert oder widerlegt er die Ausführungen im Kapitel 7 - insbesondere im Kapitel 7.4 - des Gutachtens vom 04.10.2023 nicht. Der Unterzeichnende hält an seiner Beurteilung fest, wonach die Pathologie an der linken Schulter nicht überwiegend wahrscheinlich durch das Ereignis vom 03.11.2020 verursacht worden war").
Certo, il Dr. E.________ ha poi ancora rilevato che il meccanismo dell'infortunio può molto verosimilmente causare una rottura tendinea della cuffia dei rotatori, oltre al fatto che la probabilità di una lesione degenerativa preesistente della cuffia all'età del ricorrente è poco probabile ("Ce mécanisme à forte énergie peut très vraisemblablement engendrer une rupture tendineuse de la coiffe des rotateurs. La probabilité d'une lésion dégénérative préexistante de la coiffe à cet âge est peu probable"). Ciononostante, oltre alla relativizzazione del meccanismo infortunistico ai sensi della giurisprudenza già citata dalla Corte cantonale, una diversa opinione medica non è sufficiente a minare l'affidabilità delle conclusioni di una perizia (cfr. consid. 4.2 supra). I restanti punti sollevati dal ricorrente non gli sono del resto d'ausilio a tal proposito. Invero, la giurisprudenza non richiede necessariamente un esame personale dell'assicurato per ammettere il valore probatorio di un rapporto medico, a condizione che il fascicolo su cui si fonda contenga sufficienti valutazioni mediche effettuate sulla base di un esame concreto (cfr. sentenza 8C_239/2008 del 17 dicembre 2009 consid. 7.2, pubblicata in SVR 2010 UV n. 17 pag. 64) - come avvenuto nella fattispecie. Quanto alla critica secondo cui i sintomi sarebbero perdurati ben oltre le 6-8 settimane indicate dal Dr. med. D.________, il ricorrente - seppure citi il passaggio - sembra scordare che tale ipotesi è valida soltanto in assenza di uno stato degenerativo, confermato invece nella perizia amministrativa (al quale pure il Dr. E.________ pare alludere, come ricordato nel ricorso stesso). È infatti proprio in ragione di questo fattore che i sintomi sono perdurati oltre la fine del 2020. Risultano quindi irrilevanti le constatazioni dei medici citati nel ricorso, nella misura in cui di fatto questi assecondano la valutazione del perito in merito. Infine, di alcun ausilio al ricorrente è la citazione per esteso dei considerandi della giurisprudenza di cui alla DTF 137 V 210. Limitandosi a tale esercizio, egli non spiega l'adempimento dei relativi presupposti - che ad ogni modo non sono dati, posto che la necessità di effettuare ulteriori accertamenti non si pone in concreto.

6.

Ne discende che il ricorso deve essere respinto. Le spese giudiziarie seguono la soccombenza (art. 66 cpv. 1 LTF).

Per questi motivi, la Presidente pronuncia:

1.

Il ricorso è respinto.

2.

Le spese giudiziarie di fr. 800.- sono poste a carico del ricorrente.

3.

Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e all'Ufficio federale della sanità pubblica.

Lucerna, 4 aprile 2025

In nome della IV Corte di diritto pubblico
del Tribunale federale svizzero

La Presidente: Viscione

Il Cancelliere: Colombi