Art. 95, 97, 105 LTF; adequate causal link in accident insurance for non-objectifiable post-traumatic complaints. The Federal Supreme Court reviews factual findings for manifest error only, save where Art. 97 cpv. 2 LTF applies. For psychic or non-objectifiable sequelae, natural causation may remain open if adequate causation is already lacking. In accidents of medium severity in the narrow sense, adequate causation generally requires three criteria, exceptionally fewer only if one criterion is fulfilled with particular intensity. Medical opinions of the insurer may be relied upon if they withstand strict scrutiny; mere conjecture or late imaging findings do not suffice to establish continuing causation (consid. 3-4).
8C_673/2021
Sentenza del 24 marzo 2022
I Corte di diritto sociale
Composizione
Giudici federali Wirthlin, Presidente,
Maillard, Viscione,
Cancelliere Bernasconi.
Partecipanti al procedimento
A.________,
patrocinato dall'avv. Michele Barchi e MLaw Bryan Bruschi,
ricorrente,
contro
Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI), Divisione giuridica, casella postale 4358, 6002 Lucerna,
opponente.
Oggetto
Assicurazione contro gli infortuni (nesso causale),
ricorso contro la sentenza del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 30 agosto 2021 (35.2021.25).
Il 28 luglio 2012 A.________, nato nel 1958, di professione operaio tornitore, è stato coinvolto in un incidente della circolazione stradale, mentre era in vacanza con la famiglia. Gli sono stati riscontrati un trauma cranico commotivo e un "emorragia subaracnoidea consecutiva a traumatismo senza menzione di ferita cranica". L'INSAI ha assunto il caso e corrisposto prestazioni. Dopo l'esecuzione nell'ottobre 2012 di un intervento neurochirurgico di evacuazione di un ematoma intracranico, A.________ è entrato in cura psichiatrica dall'estate 2013.
Con decisione del 27 novembre 2014, confermata su opposizione il 14 ottobre 2015, l'INSAI ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni dal 1° dicembre 2014, non essendo realizzato un nesso di causalità, in modo particolare le cause organiche non essendo sufficienti a spiegare i disturbi tuttora lamentati. Con sentenza del 9 agosto 2016 il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino (causa 35.2015.122) ha annullato la decisione su opposizione e rinviato la causa all'INSAI per acquisire agli atti e considerare una valutazione peritale ordinata in ambito AI e per esprimersi nuovamente sull'eziologia delle affezioni al rachide, come anche dei disturbi neuropsicologici, psichici, oculari, di equilibrio, delle cefalee e del tinnitus.
Con decisione del 1° ottobre 2018, confermata su opposizione il 27 febbraio 2019, l'INSAI ha ribadito che dal 1° dicembre 2014 i disturbi ancora presentati da A.________ non erano più in nesso di causalità con l'infortunio. Con sentenza del 27 aprile 2020 il Tribunale cantonale delle assicurazioni (35.2019.45) ha annullato la decisione su opposizione nella misura in cui l'INSAI ha negato la propria responsabilità sui disturbi neuropsicologici, psichici, oculari, di equilibrio, alle cefalee e al tinnitus e rinviato la causa all'INSAI.
Con decisione del 14 ottobre 2020, confermata su opposizione il 22 gennaio 2021, l'INSAI ha ancora negato la sussistenza di un nesso di causalità tra i disturbi e l'evento assicurato dal 1° dicembre 2014.
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni con sentenza del 30 agosto 2021 ha respinto il ricorso di A.________ contro la decisione su opposizione.
A.________ presenta un ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, chiedendo di annullare la sentenza cantonale, di stabilire l'esistenza di un nesso di causalità naturale e adeguata tra l'infortunio del 28 luglio 2021 e i disturbi lamentati e di ordinare all'INSAI di valutare il diritto alle prestazioni.
L'INSAI propone la reiezione del ricorso, mentre la Corte cantonale rinuncia a presentare osservazioni. Il 19 novembre 2021 A.________ ha replicato alla risposta dell'assicuratore.
Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per violazione del diritto, conformemente a quanto stabilito dagli art. 95 e 96 LTF. L'accertamento dei fatti può venir censurato solo se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'art. 95 LTF e se l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento (art. 97 cpv. 1 e 105 cpv. 1 e 2 LTF). Se, tuttavia, il ricorso è presentato contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti (art. 97 cpv. 2 LTF); il Tribunale federale in tal caso non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore (art. 105 cpv. 3 LTF).
2.1. Oggetto del contendere è sapere se la sentenza cantonale, che nega la causalità tra i disturbi lamentati e l'evento del 28 luglio 2012, sia lesiva del diritto federale.
2.2. Per giurisprudenza, la motivazione di una decisione è sufficiente e l'art. 29 cpv. 2 Cost. è rispettato, quando una parte è messa nella condizione di rendersi conto della portata del provvedimento che la riguarda e di poterlo impugnare con cognizione di causa (DTF 143 III 65 consid. 5.2). In quest'ottica, basta che l'autorità esponga, almeno in breve, i motivi che l'hanno indotta a decidere in un senso piuttosto che in un altro (DTF 142 II 154 consid. 4.2). In diversi punti il ricorrente critica una carente motivazione, ma in realtà il ricorso mira a contrastare la motivazione stessa e il ragionamento operato dalla Corte cantonale. Le censure sollevate vanno quindi esaminate con il merito della vertenza.
3.1. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha ripreso diverse valutazioni mediche eseguite dall'infortunio del 28 luglio 2012 in poi. Ha richiamato il parere del Dr. med. B.________ del 26 settembre 2014, il quale anche alla luce della TAC cerebrale del 27 maggio 2013, analogamente al Dr. med. C.________, ha ritenuto oggettivabili solo le cefalee e i disturbi di equilibrio lamentati dal ricorrente da settembre 2012. Per contro, tenuto conto dell'intervento di evacuazione dell'emorragia subdurale, perfettamente riuscito, ha considerato l'aggravamento dei disturbi come extrainfortunistici. Il Dr. med. D.________ con apprezzamento del 9 maggio 2018 ha a sua volta escluso un danno oggettivabile, dopo aver ripreso gli esami della Dr. med. E.________, del Dr. med. F.________ e della Dr. med. G.________. Il 14 novembre 2018 il Dr. med. H.________ ha escluso una correlazione oggettivabile. Tale conclusione l'ha confermata l'8 gennaio 2019. Il Dr. med. B.________ il 26 febbraio 2019 ha riaffermato ancora la propria opinione, alla luce dei rapporti del Dr. med. H.________. Egli ha ancora negato una lesione al cervello con apprezzamento del 18 ottobre 2019. Il Dr. med. C.________ il 10 dicembre 2019 ha invece ritenuto speculativo dissociare il trauma iniziale e il successivo intervento di craniotomia evacuativa, ma si tratta di eventi indissociabili. Il Dr. med. B.________ il 17 gennaio 2020 ha comunque confermato la sua valutazione. La Corte cantonale ha ancora richiamato il referto del Dr. med. I.________ del 7 febbraio 2020 secondo cui gli esami avrebbero documentato un danno cerebrale iniziale, mentre nel 2014 e 2015 sarebbe stato accertato un reperto normale. È stato anche citato l'esito della RMN cerebrale nativa del 7 luglio 2020 e il parere della Dr. med. J.________ del 21 luglio 2020 e del Dr. med. B.________ del 18 settembre 2020. In considerazione di tutti questi elementi il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha constatato che la complessa sintomatologia denunciata dall'assicurato non sia correlata con un danno organico oggettivabile. A suo parere l'assicuratore poteva quindi dichiarare estinto l'obbligo a prestazioni dal 1° dicembre 2014, senza che possa essergli rimproverato di aver prematuramente chiuso la pratica.
3.2. Il ricorrente osserva che la sentenza impugnata sarebbe in contraddizione con la precedente pronuncia del 27 aprile 2020, la quale avrebbe concluso per la mancanza di documentazione. Vi sarebbe una chiara incertezza in merito ai danni organici oggettivabili. Il Dr. med. I.________ avrebbe dichiarato che le sequenze SWI (susceptibility weighted imaging) sarebbero sufficientemente precise per escludere che gli emisferi cerebrali presentino alterazione di tipo traumatico. Tuttavia, tali immagini sarebbero state eseguite solo nel 2020. Dal referto radiologico del Dr. med. K.________ del 7 luglio 2020 emergebbe invece che, organicamente, si presenterebbero due puntiformi focalità gliotiche, e meglio due cicatrici dell'encefalo. Aspetto, questo, che i medici interpellati dall'assicuratore non avrebbero minimamente affrontato. Il Dr. med. B.________ avrebbe confermato un grado di incertezza, aspetto che la Corte cantonale non ha esaminato. Di fronte a questa incertezza non si potrebbe negare una causalità. L'esame imposto dalla Corte cantonale sarebbe poi avvenuto a distanza di otto anni dal sinistro, e a sei anni dal momento in cui l'INSAI ha dichiarato estinto il proprio obbligo alle prestazioni. Se l'esame fosse stato eseguito nel 2014 avrebbe portato alla luce delle lesioni oggettivabili. Il perdurare della procedura dimostrerebbe le tesi del ricorrente. Relativizzando, dall'esame SWI, svolto ad anni di distanza, sarebbe invece altamente verosimile dedurre che i disturbi siano da ricondurre a un danno organico oggettivabile. Dato che l'INSAI ha riconosciuto inizialmente le proprie responsabilità, l'onere della prova competerebbe all'assicuratore: la semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è per contro sufficiente. L'interruzione che non si sarebbe presentata, non sarebbe stata dimostrata.
3.3. Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito che l'assicuratore e il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore, il quale è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 136 V 376 consid. 4). Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste esigenze severe (DTF 122 V 157). Per la giurisprudenza del Tribunale federale, nel caso in cui sussista anche il minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza dei pareri medici interni dell'assicurazione, occorrerà sottoporre l'assicurato a una perizia medica esterna (DTF 135 V 465 consid. 4.4). Giova altresì ricordare che di principio deve essere considerato con la necessaria prudenza il referto dei medici curanti a causa dei particolari legami che essi hanno con il paziente (DTF 143 V 130 consid. 11.3.3; 125 V 351 consid. 3b/cc), per cui, secondo l'esperienza comune, il medico curante tende generalmente, in caso di dubbio, a pronunciarsi in favore del proprio paziente.
3.4. Nella fattispecie, la Corte cantonale ha dimostrato a ragione con il grado della verosimiglianza preponderante l'estinzione dal 1° dicembre 2014 del nesso di causalità con l'evento del 28 luglio 2012 e l'assenza di danni organici. È vero, l'estinzione del nesso di causalità deve essere provata dall'assicuratore e deve essere stabilita con il grado della verosimiglianza preponderante; la semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non essendo per contro sufficiente (DTF 146 V 51 consid. 5.1 con riferimenti). Il ricorrente tenta di insinuare senza successo il dubbio. Tuttavia, il Dr. med. I.________, citato dal ricorrente, mette in luce che nel 2014 e nel 2015 vi fosse un "reperto normale". Posta questa circostanza, il lungo tempo trascorso al momento dell'ulteriore approfondimento non è determinante. Le tesi del ricorrente, fondate su deduzione e ipotesi proprie, non sono di soccorso alle sue richieste.
3.5. Per quanto attiene ai disturbi psichici e non oggettivabili per prassi invalsa, l'accertamento della causalità naturale può rimanere aperta se dall'esame del carattere adeguato della causalità se ne deve concludere che non ci sia alcuna causalità tra l'infortunio e i disturbi psichici (DTF 135 V 465 consid. 5.1). In presenza di disturbi non oggettivabili, correttamente la Corte cantonale ha provveduto all'esame del carattere adeguato della causalità, lasciando quindi indeciso il nesso di causalità naturale.
4.1.
4.1.1. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni, rinviando alle dichiarazioni del ricorrente rese durante l'audizione del 25 febbraio 2013, ha concluso come l'assicuratore per un infortunio di grado medio in senso stretto.
4.1.2. Il ricorrente osserva che, posto il correlato organico, l'infortunio è almeno grave in senso stretto.
4.1.3. Pur avendo avuto una certa spettacolarità, che è insita in ogni incidente della circolazione stradale, non si può concludere che il ricorrente sia stato vittima di un infortunio grave, non avendo subito gravi lesioni (sentenza 8C_40/2021 del 27 maggio 2021 consid. 4.2; per una casistica degli eventi gravi si veda: ALEXANDRA RUMO-JUNGO/ANDRÉ P. HOLZER, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. ed., 2012, pag. 62 seg. con riferimenti). La conclusione della Corte cantonale secondo cui si tratta di un incidente di grado medio in senso stretto non è lesiva del diritto federale.
4.2. La questione se esista un rapporto di causalità non può essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono (DTF 115 V 133 consid. 6c/aa; 403 consid. 5c/aa) :
4.3. Per gli incidenti gravi la causalità si ritiene adempiuta. Un solo criterio può già essere sufficiente in caso di infortunio di grado medio al limite di quelli gravi (sentenza U 25/99 del 22 novembre 2001 consid. 4a, pubblicata in RAMI 2002 U 449). Invece, in linea di massima in caso di incidenti di grado medio in senso stretto occorre che siano adempiuti tre criteri (sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5), mentre devono esserne realizzati almeno quattro in caso di grado medio al limite di quello leggero (sentenza 8C_899/2013 del 15 maggio 2014 consid. 5.1 con riferimenti). In tutto lo spettro degli incidenti di grado medio potrebbe essere sufficiente anche un solo criterio, quando è adempiuto in maniera particolarmente intensa (sentenze 8C_828/2019 del 17 aprile 2020 consid. 4.3.1; 8C_147/2017 del 2 agosto 2017 consid. 5.1; 8C_833/2016 del 14 giugno 2017 consid. 6.1).
4.4. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha ritenuto che erano adempiuti due criteri (notevoli disturbi e rilevante incapacità lavorativa), anche se non con una particolare incisività. Pertanto, ha negato un nesso di causalità adeguata dal 1° dicembre 2014 tra l'infortunio del 28 luglio 2012 e i disturbi non oggettivabili lamentati dal ricorrente.
4.5.
4.5.1. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha ritenuto adempiuto essendo incontestato tra le parti, in forma semplice il criterio dei notevoli disturbi.
4.5.2. Il ricorrente rinvia per quanto attiene alle affezioni sofferte alla perizia pluridisciplinare del 14 dicembre 2016 eseguita in ambito AI, la quale ha condotto all'attribuzione di una rendita Al intera ed è stata acquisita agli atti del presente procedimento su decisione della Corte cantonale. La perizia offrirebbe infatti una visione d'insieme cristallina del grave invalidante stato di salute del ricorrente, e meglio quanto qui di seguito riepilogato. Inoltre, come si evincerebbe dagli ultimi certificati medici, lo stato di salute del ricorrente sarebbe rimasto immutato. Il ricorrente non avrebbe, fino al sinistro qui in oggetto, avuto alcun incidente, malattia o intervento operatorio. Mentre dall'infortunio non avrebbe più potuto riprendere alcuna attività a causa di diversi dolori e fastidi alla testa, agli occhi, capogiri, diminuzione della memoria, difficoltà di deambulazione, stanchezza e difficoltà nello svolgimento di attività ordinarie della vita. La perizia pluridisciplinare esporrebbe le diverse diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa, oltre a diverse problematiche senza influenza sulla capacità lavorativa. Ne deriverebbe una un'inabilità lavorativa al 100% per ogni attività lavorativa. Erroneamente il Tribunale cantonale delle assicurazioni avrebbe negato l'adempimento in forma qualificata del criterio dei notevoli disturbi, benché la circostanza sarebbe stata chiarita dai medici. Del resto, sarebbe la stessa Corte cantonale a definire complessa la sintomatologia sofferta dal ricorrente. Il ricorrente avrebbe peraltro figli in tenera età e la sua situazione medica gli impedirebbe di occuparsene. Il criterio dei notevoli disturbi dovrebbe essere quindi ritenuto adempiuto in maniera incisiva.
4.5.3. L'adempimento in quanto tale del criterio dei notevoli disturbi non è contestata. Controverso è solo sapere se lo sia in forma semplice o incisiva. Al riguardo è doveroso ribadire che la giurisprudenza relativa all'esame della causalità adeguata in presenza di disturbi psichici o non oggettivabili considera solo con grande riserbo il carattere accentuato di un criterio (sentenze 8C_131/2021 del 2 agosto 2021 consid. 6.4.1 e 8C_568/2015 del 15 gennaio 2016 consid. 3.4 con riferimenti). Nella fattispecie, il ricorrente non mette in luce circostanze eccezionali che imporrebbero un riconoscimento spiccato del criterio dei notevoli disturbi.
4.6.
4.6.1. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha ritenuto realizzato, parimenti in forma semplice, il criterio della rilevante incapacità lavorativa. Rinviando alla perizia SAM del 14 dicembre 2016, la Corte cantonale ha accertato il persistere dell'inabilità lavorativa in primo luogo a causa dei deficit cognitivi posttraumatici. Dal momento della decisione su opposizione sono trascorsi ormai nove anni.
4.6.2. Il ricorrente sostiene che il criterio della rilevante inabilità lavorativa sarebbe adempiuto, vista un'inabilità totale in attività sia abituale sia adeguata. Per 30 anni ha lavorato per la medesima azienda, dimostrando dedizione al lavoro, precisione, affidabilità e diligenza, svolgendo la sua attività anche il sabato. Tuttavia, dal 2012 non gli è più stato possibile lavorare. Rimprovera alla Corte cantonale di avere relativizzato l'inabilità lavorativa. La perizia pluridisciplinare indicherebbe manifestamente le affezioni di cui soffrirebbe il ricorrente, senza che fosse possibile riprendere ogni attività lavorativa e senza essere in grado nemmeno di svolgere le attività ordinarie e semplici quotidiane della vita. Il ricorrente osserva che l'accertata e pacifica inabilità lavorativa completa perdurerebbe tuttora. Ciò dimostrerebbe la particolare incisività di tale limitazione, a maggior ragione che il ricorrente avrebbe sempre voluto riprendere il lavoro.
4.6.3. Se si dovesse procedere, senza considerare gli aspetti psichici ma solo quelli somatici (DTF 115 V 133), il criterio, valutato al momento in cui non c'era da attendersi un sensibile miglioramento dalla prosecuzione delle cure mediche per i disturbi somatici (DTF 134 V 109 consid. 6.1), nemmeno sarebbe adempiuto (sentenza 8C_547/2020 del 1° marzo 2021 consid. 5.2) : infatti già nel 2014, ossia dopo circa due anni, si dava atto di un reperto normale (consid. 3.4). In ogni caso, non si può sostentere che tale criterio sia da ritenere eccezionalmente adempiuto in forma accresciuta come lascia supporre il ricorrente (consid. 4.5.3). È vero, che dal momento dell'incidente in poi, il ricorrente ha subito sostanzialmente un'inabilità lavorativa completa, ma tale situazione non permette di ritenere l'incapacità a tal punto incisiva da giustificare per sé stante la causalità adeguata.
4.7. In assenza di esplicite censure nel ricorso sugli altri criteri previsti dalla giurisprudenza (consid. 4.2) ritenuti non adempiuti dalla Corte cantonale, non emergono circostanze che lasciano supporre a una valutazione inesatta degli stessi (art. 42 cpv. 2 LTF; DTF 144 V 173 consid. 3.2.2; 143 V 208 consid. 2). In tali circostanze, il Tribunale cantonale delle assicurazioni, dando per adempiuti soltanto due criteri in forma ordinaria, non ha leso il diritto federale, negando dal 1° dicembre 2014 il nesso di causalità adeguata tra i disturbi psichici e l'infortunio del 28 luglio 2012.
Ne discende che il ricorso deve essere respinto. Le spese giudiziarie seguono la soccombenza (art. 66 cpv. 1 LTF).
Il ricorso è respinto.
Le spese giudiziarie di fr. 800.- sono poste a carico del ricorrente.
Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 24 marzo 2022
In nome della I Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero
Il Presidente: Wirthlin
Il Cancelliere: Bernasconi