U 165/05

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Corte delle assicurazioni sociali
del Tribunale federale

Causa {T 0}
U 165/05

Sentenza del 22 settembre 2006
IIa Camera

Composizione
Giudici federali Leuzinger, Presidente, Borella e Kernen; Grisanti, cancelliere

Parti
L.________, ricorrente,
rappresentato dall'Organizzazione Cristiano-Sociale Ticinese, via Giuseppe Lanz 25, 6850 Mendrisio,

contro

SWICA Assicurazioni SA, 8401 Winterthur, opponente, rappresentata dall'avv. Nicola Delmuè, via Nizzola 1, 6500 Bellinzona

Istanza precedente
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano

(Giudizio del 24 marzo 2005)

Fatti:
A.
A.a In data 18 ottobre 1995, L.________, all'epoca dei fatti alle dipendenze della G.________ SA in qualità di ausiliario presso il Ristorante C.________ e, in quanto tale, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso la Swica Assicurazioni SA, ha riportato una ferita da taglio al quarto dito della mano destra. Il caso è stato assunto dalla Swica, la quale ha corrisposto le prestazioni di legge. La cura medica è terminata il 27 ottobre 1995.
A.b Essendosi formata sul dorso della falange distale del quarto dito destro una progressiva tumefazione che si è poi rilevata essere una esostosi cartilaginea, nel mese di maggio 1996 è stata annunciata la riapertura del caso. Il 24 maggio 1996 l'interessato è stato sottoposto ad un intervento di asportazione chirurgica, con tendolisi, di questa esostosi a cura del dott. R.________, specialista FMH in chirurgia della mano. A partire dal 24 giugno 1996 l'assicurato è stato dichiarato abile al lavoro in maniera completa.
A.c Una seconda ricaduta è stata notificata alla Swica il 13 aprile 2000. A dipendenza di un'insufficienza estensoria del dito in questione, L.________ è stato sottoposto in data 20 marzo 2000 a un ulteriore intervento chirurgico di ricostruzione legamentare sempre da parte del dott. R.________, che ha dichiarato l'assicurato pienamente abile al lavoro a partire dal 3 luglio 2000. Anche questa ricaduta è stata assunta dall'assicuratore infortuni.
A.d Dopo avere sentito il preavviso del proprio medico di fiducia, dott. Z.________, specialista FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica, e avere rilevato che nessun trattamento medico risultava oramai più necessario per i postumi infortunistici, la Swica ha proceduto alla definizione del caso limitando le prestazioni assicurative al 31 maggio 2001 e riconoscendo per il resto un'indennità per menomazione dell'integrità (IMI) dell'8% (decisione del 4 maggio 2001). Avverso tale provvedimento l'interessato ha interposto opposizione.
A.e Il 20 luglio 2001, l'assicurato, tramite il proprio datore di lavoro, ha segnalato una nuova ricaduta dell'infortunio del 18 ottobre 1995 e un'inabilità lavorativa del 50% dal 17 luglio 2001. Il medico curante, dott. M.________, specialista FMH in medicina generale, ha attestato una situazione tendente al peggioramento caratterizzata da dolori alla mano e al braccio destro nonché da una diminuzione della forza e della resistenza (certificato del 17 ottobre 2001).
A.f Esperiti ulteriori accertamenti, la Swica, per decisione del 3 ottobre 2002, emessa in sostituzione di quella del 4 maggio 2001, ha limitato il proprio obbligo contributivo al 30 ottobre 1995 e ha prospettato la rifusione delle prestazioni erogate successivamente a tale data. Richiamandosi alla cartella clinica - nel frattempo richiesta ed ottenuta - dell'Ospedale X.________, presso il quale l'interessato era stato portato il giorno dell'infortunio per le cure di pronto soccorso, l'assicuratore infortuni ha in particolare osservato che la banale/superficiale ferita da taglio occorsa in data 18 ottobre 1995 non poteva in nessun modo aver raggiunto il piano osseo sottostante ed aver determinato una lesione periostale responsabile della formazione dell'esostosi. Sulla base delle dichiarazioni del dott. Z.________, la Swica ha così escluso che la tumefazione apparsa 4-5 mesi dopo l'infortunio potesse essere ricondotta alla ferita da taglio. Tale posizione è stata confermata il 14 maggio 2003 anche in seguito all'opposizione interposta dall'interessato.
A.g Per pronuncia del 22 settembre 2003, il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, accogliendo il ricorso dell'assicurato, ha annullato la decisione su opposizione del 14 maggio 2003 e ha osservato che l'assicuratore infortuni, con la decisione del 3 ottobre 2002, aveva di fatto proceduto a una reformatio in peius del provvedimento emesso in data 4 maggio 2001 senza avergli concesso la possibilità di ritirare l'opposizione. La Corte cantonale ha quindi rinviato la causa alla Swica affinché rimediasse a questo vizio formale e assegnasse all'assicurato un termine per determinarsi sul mantenimento o sul ritiro dell'opposizione alla decisione del 4 maggio 2001. Il giudizio cantonale è cresciuto incontestato in giudicato. L'assicurato ha dichiarato il 20 novembre 2003 di ritirare l'opposizione.
A.h Per decisione del 28 maggio 2004, sostanzialmente confermata il 15 giugno seguente anche in seguito all'opposizione interposta dall'interessato, l'assicuratore infortuni ha negato, con effetto al più tardi dal 31 maggio 2001, ogni ulteriore obbligo di prestazione per difetto del necessario nesso di causalità (naturale) tra i disturbi lamentati e l'infortunio del 18 ottobre 1995.

B.
Patrocinato dall'Organizzazione Cristiano-Sociale Ticinese (OCST), L.________ si è aggravato al Tribunale cantonale delle assicurazioni, il quale, per pronuncia del 24 marzo 2005, ha respinto il gravame.
C.
Sempre assistito dall'OCST, l'assicurato interpone ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale, protestate spese e ripetibili, chiede l'annullamento del giudizio di prime cure e il riconoscimento delle prestazioni (indennità giornaliere e rendita d'invalidità) anche successivamente al 31 maggio 2001. Dei motivi si dirà, per quanto occorra, nei considerandi.

Protestate spese e ripetibili, la Swica, patrocinata dall'avv. Nicola Delmuè, propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale della sanità pubblica ha rinunciato a determinarsi.

Diritto:
1.
1.1 Oggetto di verifica, dopo che la decisione 4 maggio 2001, denegante l'erogazione di ulteriori prestazioni assicurative posteriormente al 31 maggio 2001, è cresciuta in giudicato, è unicamente il tema dell'assunzione delle prestazioni assicurative per la nuova ricaduta annunciata nel luglio 2001. Contrariamente a quanto sostenuto dal ricorrente, in nessun caso si tratta per contro di statuire su una revisione della precedente decisione del 2001 da parte dell'assicuratore infortuni, quest'ultimo non pretendendo in particolare affatto la restituzione delle prestazioni assicurative precedentemente corrisposte.
1.2 Nei considerandi del querelato giudizio i primi giudici hanno già esposto in modo corretto quali siano i requisiti necessari al riconoscimento di prestazioni dell'assicurazione contro gli infortuni in caso di ricadute o di conseguenze tardive (art. 11 OAINF). A tale esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione non senza tuttavia ricordare che per giurisprudenza è data una ricaduta quando vi è recidiva di un danno alla salute ritenuto guarito, che necessita di un trattamento medico rispettivamente provoca una (nuova) incapacità lavorativa. Per conseguenze tardive si intende per contro un danno alla salute ritenuto guarito che causa, durante un lasso di tempo prolungato, delle modifiche organiche o psichiche, per cui si crea uno stato patologico differente (DTF 118 V 296 consid. 2c con riferimenti).

Al giudizio impugnato può quindi essere rinviato anche per quanto concerne la definizione di causalità (naturale ed adeguata) e, quindi, la necessità di stabilire un nesso tra evento infortunistico assicurato e conseguente danno alla salute. È così giustamente stata qualificata questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale, posto come su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende pertanto che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere reputata probabile nel caso di specie, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b e sentenze ivi citate).

Alla pronuncia cantonale può infine essere rinviato anche per quel che concerne l'esposizione dei principi validi in materia di apprezzamento di rapporti medici (DTF 125 V 352 consid. 3a con riferimenti). Giova così ribadire che in quest'ultima sentenza il Tribunale federale delle assicurazioni ha elaborato una serie di principi utili per definire la portata probatoria di determinati documenti medici (perizie giudiziarie, perizie commissionate da assicuratori infortuni a specialisti esterni all'amministrazione, rapporti dei medici di servizio di un assicuratore, perizie di parte, prese di posizione dei medici curanti).
2.
2.1 Trattandosi di una nuova ricaduta, la responsabilità dell'assicuratore infortuni non può semplicemente ammettersi alla luce del nesso di causalità naturale riconosciuto per il danno iniziale e per una ricaduta precedente (RAMI 1994 no. U 206 pag. 328 consid. 3b). Una volta soppresse le prestazioni assicurative con decisione cresciuta in giudicato, un'eventuale carenza di prove ("Beweislosigkeit") in relazione al necessario nesso di causalità naturale tra il nuovo danno alla salute e il precedente infortunio deve risolversi a sfavore della persona assicurata (sentenza del 28 giugno 2001 in re Visana c. Zürich Versicherungs-Gesellschaft, U 50/99).

2.2 Addirittura, l'assicuratore infortuni ha la possibilità di porre fine, con effetto ex nunc et pro futuro, al proprio obbligo prestativo, inizialmente riconosciuto mediante il versamento di indennità giornaliere e l'assunzione di spese di cura, senza doversi richiamare a un motivo di revoca (riconsiderazione o revisione processuale), ossia ha la possibilità di liquidare il caso se un evento assicurato - dopo un esame corretto della situazione - in realtà non si è mai verificato (DTF 130 V 380).
3.
3.1 Nel caso di specie, l'autorità giudiziaria cantonale, dopo avere proceduto a un'analisi dettagliata degli atti medici all'inserto, ha fondato il proprio giudizio sulle valutazioni espresse dal medico fiduciario della Swica, ritenute complete, motivate ed convincenti. Così, dopo avere rilevato come già in occasione dei suoi due precedenti pareri del 27 aprile 2001 e del 18 giugno 2002 il dott. Z.________, esterno all'assicuratore infortuni, avesse - in considerazione del fatto che la ferita non avrebbe provocato il taglio dei tendini estensori, che la sutura sarebbe stata solo cutanea e che l'esostosi non aveva l'aspetto radiologico di una reazione periostale irritativa post-traumatica, bensì aveva tutte le caratteristiche di un'affezione di origine morbosa - espresso dubbi circa l'esistenza di un rapporto causale naturale tra l'esostosi e l'infortunio occorso nel 1995 e avesse suggerito l'opportunità di richiamare la documentazione dell'Ospedale X.________ per una più approfondita valutazione, i primi giudici hanno osservato come tale supposizione sia stata confermata e rafforzata dallo stesso sanitario in data 26 luglio 2002 anche successivamente al richiamo della cartella clinica del Pronto soccorso. Da essa è così emerso che l'assicurato si sarebbe tagliato con una rete procurandosi una ferita non profonda. I giudici di prime cure hanno quindi evidenziato come per il dott. Z.________ la "banale" ferita da taglio non poteva in nessun modo avere raggiunto il piano osseo sottostante provocando una lesione periostale che a sua volta avrebbe potuto scatenare una reazione iperostotica con formazione di una esostosi. La tumefazione dolorosa apparsa gradualmente 4-5 mesi dopo l'infortunio sarebbe pertanto, sempre per lo stesso sanitario, molto probabilmente avvenuta in modo del tutto casuale senza nessun rapporto con la ferita (rapporto 26 luglio 2002 del dott. Z.________, pag. 2). Tale valutazione è stata quindi sostenuta anche dopo avere preso conoscenza delle considerazioni formulate il 14 ottobre 2002 dal dott. M.________, e in particolare delle precisazioni secondo cui l'assicurato si sarebbe ferito con una griglia di metallo della cappa d'aspirazione, quindi con un oggetto con superficie irregolare e con delle sporgenze acuminate, nonché della dichiarazione del medico curante di potere "ben concepire senza difficoltà che vi possa esser stata una lesione puntiforme in profondità, senza ledere il tendine". A tali considerazioni i primi giudici hanno opposto la valutazione del medico fiduciario della Swica secondo cui il dott. M.________ si sarebbe fondato su un'ipotesi di lavoro del tutto inattendibile, ritenuto che - non fosse altro per la dinamica dell'infortunio - la griglia in questione non avrebbe potuto causare contestualmente alla banale ferita superficiale una lesione puntiforme in profondità all'origine di una reazione periostale con successiva formazione di una esostosi (rapporto 27 novembre 2002 del dott. Z.________).
3.2 Questa Corte ritiene di poter condividere il giudizio dell'istanza precedente. La valutazione del dott. Z.________ risulta circostanziata, motivata e convincente. Essa è inoltre stata resa in piena conoscenza dell'anamnesi e delle censure del ricorrente. Per quanto concerne le opposte valutazioni del dott. M.________ e del dott. R.________, esse non appaiono per contro tali da mettere seriamente in discussione le conclusioni del dott. Z.________.
3.2.1 In particolare, l'apprezzamento del dott. R.________, appositamente interpellato in sede cantonale dai primi giudici, appare poco motivato e poco convincente. Esso non spiega sufficientemente per quale ragione l'ipotesi dell'origine post-traumatica sarebbe maggiormente probabile rispetto a quella dell'origine morbosa. Nella misura in cui sostiene che il taglio avrebbe toccato il periostio e che "è più probabile che una lesione traumatica-periostale produca una reazione ossea", esso risulta inoltre poco convincente perché muove da un assunto tutt'altro che assodato ed evidente. Riesce infatti difficile immaginare come il taglio, non profondo, potesse avere toccato il periostio senza peraltro nemmeno ledere i tendini. Di transenna va poi rilevato come lo stesso dott. R.________, dopo avere in precedenza definito a più riprese "sicuro" il nesso di causalità naturale con l'infortunio del 1995, abbia in seguito relativizzato questa sua posizione dinanzi alla Corte cantonale, concludendo che "chiaramente una certezza non la posso avere".
3.2.2 Analoghe censure devono inoltre essere opposte alla valutazione del dott. M.________, peraltro non specialista del campo e al contempo medico curante del ricorrente (sul significato, a livello probatorio, di tali circostanze cfr. sentenza del 3 agosto 2000 in re B., I 178/00, consid. 4a nonché DTF 125 V 353 consid. 3b/cc, nel cui ambito questa Corte ha tenuto conto del fatto che, secondo esperienza comune, il medico curante tende generalmente, in caso di dubbio, piuttosto a pronunciarsi in favore del proprio paziente in ragione del rapporto di fiducia che lo unisce a quest'ultimo). Il fatto che egli in occasione del suo parere del 14 ottobre 2002 abbia dichiarato di poter "ben concepire senza difficoltà che vi possa esser stata una lesione puntiforme in profondità, senza ledere il tendine", conferisce alla dichiarazione il valore di una mera possibilità, né più né meno probabile rispetto ad altre ipotesi. Inoltre, per il solo fatto di essere apparso in seguito all'infortunio, un disturbo alla salute non può già essere automaticamente considerato una sua conseguenza secondo l'equazione "post hoc, ergo propter hoc" (cfr. DTF 119 V 341 consid. 2b/bb 3b). Quanto alla conclusione formulata dal dott. M.________ il 18 aprile 2005 a sostegno del ricorso di diritto amministrativo - secondo cui sarebbe "altamente più probabile che la lesione exofitica sia stata provocata da una lesione periostale fatta da uno strumento sporco (griglia) piuttosto che la coincidenza di un condroma spontaneo insorto esattamente sul luogo del ferimento e con un timing che sarebbe perfetto per la prima versione" - essa, oltre a non sciogliere le riserve sollevate in maniera circostanziata e convincente dal dott. Z.________ a proposito dell'invocata dinamica dell'infortunio, pare pure essere smentita dalla dottrina medica in materia, che sembra per contro confermare la tesi del medico fiduciario della Swica. Quest'ultimo aveva evidenziato come le esostosi evolverebbero lentamente nel corso di mesi e anni e come pertanto nulla consentirebbe di escludere che la protuberanza ossea potesse essere, anche se asintomatica, quantomeno parzialmente preesistente. Ora, tale valutazione trova riscontro nella letteratura medica consultata (cfr.www.orthosurgery.it/chirurgia/mese/3 2000.htm; "È il tumore benigno dello scheletro più frequente e si manifesta prevalentemente nel sesso maschile. L'età di comparsa è attorno ai 6-10 anni sebbene, essendo un amartoma, sia di natura congenita. Si pensa che anche traumi locali e le irradiazioni possono, se pur raramente, favorire l'insorgenza di una esostosi.").
3.3 Tenuto conto di quanto precede, anche questa Corte non ritiene essere stabilito, secondo il grado di verosimiglianza preponderante generalmente applicabile in materia di assicurazioni sociali (DTF 126 V 360 consid. 5b con riferimenti), il necessario nesso di causalità (naturale) tra i disturbi ancora lamentati dall'insorgente dopo il luglio 2001 e l'infortunio del 1995. Non potendosi da un complemento istruttorio ragionevolmente attendere ulteriori elementi probatori suscettibili di modificare l'esito della presente valutazione (anche perché mancano reperti radiologici di rilievo relativi alla situazione al momento dell'infortunio che permetterebbero se del caso quantomeno di stabilire o escludere l'eventuale preesistenza di una esostosi in corso), la pronuncia impugnata merita di essere tutelata e il ricorso respinto.
3.4 Nulla muta a tale conclusione la circostanza che l'AI ha posto l'assicurato al beneficio di una rendita d'invalidità. A prescindere dal fatto che la documentazione versata agli atti concernente la parallela procedura AI non precisa, come lo pretende l'insorgente, il motivo della prestazione, va rammentato che l'AI, secondo la sua finalità, è comunque tenuta a rispondere dell'invalidità indipendentemente dalla sua causa.
4.
Vertendo sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, la presente procedura è gratuita (art. 134 OG). Conformemente all'art. 159 cpv. 2 OG, nessuna indennità per ripetibili viene assegnata alla Swica, la quale, in qualità di assicuratrice LAINF, dev'essere assimilata a un'autorità vincente o a un organismo con compiti di diritto pubblico (consid. 6 non pubblicato in DTF 120 V 352).

Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie né si assegnano ripetibili.
3.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 22 settembre 2006
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni

La Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: