Unfallversicherungsrente denied for lack of adequate causationGenerato dall'IA

{T 7}
U 295/06

Urteil vom 1. Februar 2007
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Leuzinger, präsidierendes Mitglied,
Bundesrichter Kernen und nebenamtlicher Richter Bühler,
Gerichtsschreiberin Bollinger.

Parteien
Z.________, 1957, Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Adelrich Friedli, Stationsstrasse 66a, 8907 Wettswil,

gegen

Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft, General-Guisan-Strasse 40,
8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwältin Marianne I. Sieger, Kuttelgasse 8, 8001 Zürich.

Gegenstand
Unfallversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 19. April 2006.

Sachverhalt:
A.
Z.________, geboren 1957, ist seit August 1996 in der Schulgemeinde X.________ teilzeitlich als Lehrerin für textiles Werken tätig und bei den Winterthur Versicherungen (nachfolgend: Winterthur) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 30. Januar 1998 erlitt sie bei einer Auffahrkollision ein Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule (HWS) ohne Kopfanprall (Zeugnis des Dr. med. L.________, FMH für Innere Medizin, vom 24. November 1999). In der Folge klagte sie über belastungsabhängige, vorwiegend in die linke Schulter und in den Hinterkopf ausstrahlende Nackenschmerzen.

Auf "Bagatell-Unfallmeldung" vom 30. Juni 1999 hin anerkannte die Winterthur ihre Leistungspflicht und kam für die Kosten der Heilbehandlung auf. Sie holte Berichte des Dr. med. L.________ (vom 24. November 1999, 3. Juni und 17. November 2000, 10. Mai und 25. Oktober 2001, 16. Juni 2002 und 17. Februar 2003) sowie des Facharztes U.________, FMH für Akupunktur-TCM (Traditionelle Chinesische Medizin), R.________ (vom 25. Januar und 11. April 2000, 30. Mai 2001 und 20. Juni 2002), ein. Vom 2. bis 12. April 2001 war Z.________ in der Klinik H.________ in stationärer Behandlung (Austrittsbericht vom 28. April 2001). Die Winterthur veranlasste ein unfallanalytisches Gutachten vom 14. März 2003 und eine Exploration im Zentrum für medizinische Begutachtung (ZMB) vom 2. Dezember 2003. Letztere unterbreitete sie ihrem beratenden Arzt Dr. med. I.________, Facharzt für orthopädische Chirurgie und beratendender Traumatologe, zu Stellungnahmen vom 8. Januar und 2. Februar 2004.

Am 13. Mai 2004 verfügte die Winterthur, mangels unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit sei der Rentenanspruch zu verneinen. Ebenfalls fehle es an einem unfallbedingten Integritätsschaden. Die Heilbehandlungskosten übernehme sie bis längstens 31. Juli 2004. Mit Einspracheentscheid vom 8. Oktober 2004 bestätigte die Winterthur ihre Verfügung, nachdem das ZMB am 7. September 2004 weitere Fragen beantwortet und der die Winterthur beratende Dr. med. A.________ am 14. September 2004 Stellung genommen hatte.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde der Z.________ wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau am 19. April 2006 ab.
C.
Z.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und die Aufhebung des angefochtenen Entscheides, die Zusprechung einer Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 50 % ab 1. März 2003 sowie einer Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 33 %, eventuell die Rückweisung der Angelegenheit an die Winterthur zur weiteren Abklärung, beantragen.

Vorinstanz und Winterthur schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 393 Erw. 1.2 S. 395).
2.
Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen ist die Überprüfungsbefugnis des Gerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt, sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG).
3.
3.1 Nach Art. 108 Abs. 2 OG hat die Verwaltungsgerichtsbeschwerde unter anderem die Begehren und deren Begründung mit Angabe der Beweismittel zu enthalten. Diese Bestimmung soll dem Gericht hinreichende Klarheit darüber verschaffen, worum es beim Rechtsstreit geht. Nach der Praxis genügt es, wenn dies der Verwaltungsgerichtsbeschwerde insgesamt entnommen werden kann. Insbesondere muss zumindest aus der Beschwerdebegründung ersichtlich sein, was die Beschwerde führende Person verlangt und auf welche Tatsachen sie sich beruft. Die Begründung braucht nicht zuzutreffen, aber sie muss sachbezogen sein. Der blosse Hinweis auf frühere Rechtsschriften oder auf den angefochtenen Entscheid genügt nicht. Fehlt der Antrag oder die Begründung überhaupt und lassen sie sich auch nicht der Beschwerdeschrift entnehmen, so liegt keine rechtsgenügliche Beschwerde vor, weshalb auf sie nicht eingetreten werden kann (BGE 123 V 336 Erw. 1a mit Hinweisen; vgl. BGE 130 I 320 Erw. 1.3.1).
3.2 Die Versicherte begründet ihren Antrag auf Zusprechung einer Integritätsentschädigung nicht. Sie setzt sich auch in keiner Weise mit den entsprechenden Erwägungen im angefochtenen Entscheid auseinander. Eine sachbezügliche Begründung im dargelegten Sinn fehlt somit, weshalb auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde in diesem Punkt nicht eingetreten werden kann.
4.
Streitig und zu prüfen ist der Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente.
4.1 Vorinstanz und IV-Stelle legen folgende Rechtsgrundlagen zutreffend dar: Zur Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG), zur Invalidität im Allgemeinen (Art. 8 Abs. 1 ATSG) und im Bereich der Unfallversicherung im Besonderen (Art. 18 Abs. 1 UVG), zur Invaliditätsbemessung nach der allgemeinen Methode des Einkommensvergleichs (Art. 16 ATSG), zum Beweiswert ärztlicher Berichte und Gutachten (BGE 125 V 352 Erw. 3a) sowie zum natürlichen (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweis) und - sinngemäss - auch zum adäquaten (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 125 V 461 Erw. 5a mit Hinweis) Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem gesundheitlichen Schaden. Darauf wird verwiesen.
4.2 Das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hat am unfallversicherungsrechtlichen Begriff des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs und dessen Bedeutung als eine Voraussetzung für die Leistungspflicht nach UVG nichts geändert (Urteil E. vom 28. Juli 2005 [U 74/05]; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, S. 64 f. Rz 20 zu Art. 4).
5.
Die Vorinstanz erwog, gestützt auf das Gutachten des ZMB, dem voller Beweiswert zukomme und auf welches abzustellen sei, habe die Winterthur einen Rentenanspruch der Versicherten zu Recht verneint. Zwischen dem Unfall und den geklagten Beschwerden möge ein natürlicher Kausalzusammenhang bestehen, indessen fehle es an der Adäquanz. Der Unfall sei im mittleren Bereich an der Grenze zu den leichten Fällen anzusiedeln. Von den unfallbedingten Kriterien sei keines erfüllt.

Die Versicherte bringt vor, der Hausarzt habe HWS-typische Beschwerden innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach dem Unfall bestätigt. Auf das ZMB-Gutachten könne nicht abgestellt werden. Zum einen seien nicht alle unterzeichnenden Ärzte an den Untersuchungen auch tatsächlich beteiligt gewesen. Zum anderen beantworteten die Gutachter die entscheidende Frage, inwieweit sie bei einer vollzeitlichen Erwerbstätigkeit eingeschränkt sei, nicht bzw. gingen erst in einem späteren Schreiben vom 7. September 2004 darauf ein. Schliesslich setze die angestammte Tätigkeit als Handarbeitslehrerin eine hohe Stresstoleranz und volle Konzentrationsfähigkeit voraus, was bei der Adäquanzbeurteilung berücksichtigt werden müsse. Die persistierenden Beschwerden seien adäquat kausal auf den Unfall zurückzuführen.
6.
6.1 Verschlimmert der Unfall einen krankhaften Vorzustand oder lässt er ihn überhaupt erst manifest werden, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche (und adäquate) Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn dieser also nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 2 mit Hinweis auf 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b).

Das Dahinfallen unfallbedingter Ursachen eines Gesundheitsschadens kann sich im Falle ätiologisch unspezifischer Beschwerden, beispielsweise eines Cervicalsyndroms, und einer Ursachenkonkurrenz unter Umständen aus der Dominanz unfallfremder Gründe in Verbindung mit der fraglichen Eignung des Unfallereignisses, dauernde Schädigungen zu erzeugen, ergeben. Auch wenn eine unfalltechnische oder biomechanische Analyse keine hinreichende Grundlage für die Beurteilung der natürlichen Kausalität bildet, ist die Schwere des Aufpralles für die Klärung der natürlichen Kausalität nicht bedeutungslos (Urteil B. vom 16. Juni 2005, U 264/05, Erw. 3.3 und 3.5, auszugsweise publiziert in HAVE 2005 S. 351).
6.2
6.2.1 Aus den Akten ergibt sich, dass die Versicherte vor der Geburt ihrer Kinder (geboren 1981 und 1984) an (prä- bzw. perimenstruellen) Migränekopfschmerzen gelitten hatte. Da sie vor dem Unfall während Jahren beschwerdefrei war und sich die Kopfschmerzen erst nach der Auffahrkollision vom 30. Januar 1998 erneut manifestierten, liegt der Schluss nahe, es handle sich um eine unfallbedingte Reaktivierung bei anlagebedingter Prädisposition (vgl. Stellungnahme des Dr. med. A.________ vom 14. September 2004). Für eine allfällige Leistungspflicht der Unfallversicherung ist entscheidend, ob die gesundheitliche Veränderung auch nachhaltig war, das heisst einer sogenannten richtunggebenden Verschlechterung des Vorzustandes gleichkommt, welche über den Zeitpunkt der strittigen Leistungseinstellung hinaus Wirkung entfaltete.
6.2.2 Die erhobenen Befunde (muskuläre Verspannungen im Nackenbereich, welche möglicherweise mit den migräneartigen Kopfschmerzen in Zusammenhang stehen; Aufmerksamkeitsstörungen) sind hinsichtlich ihrer möglichen Entstehungsgründe unspezifisch. Namentlich muskuläre Verspannungen treten in der Bevölkerung häufig auf und sind oft nicht unfallbedingt (vgl. Urteil B. vom 16. Juni 2005, U 264/04, Erw. 3.3 mit Hinweisen, auszugsweise publiziert in HAVE 2005 S. 351). Die Auffahrkollision vom 30. Januar 1998 ist - wie nachfolgend gezeigt wird (Erw. 7.2) und wie die Vorinstanz zutreffend erwog - im mittelschweren Bereich an der Grenze zu den leichten Unfällen einzuordnen. Auch wenn die Ausführungen der Gutachter am ZMB zum natürlichen Kausalzusammenhang nicht ganz schlüssig sind, ist zumindest fraglich, ob die im Zeitpunkt des Einspracheentscheides vom 8. Oktober 2004 (und damit mehr als 6 ½ Jahre nach dem Unfall) weiterhin geltend gemachten Beschwerden (natürlich) kausal auf die Kollision vom 30. Januar 1998 zurückzuführen sind. Wie es sich damit verhält, braucht indessen nicht abschliessend geklärt zu werden, da es - selbst wenn der natürliche Kausalzusammenhang aufgrund zusätzlicher Abklärungen zu bejahen wäre - an der Adäquanz fehlt (Erw. 7.5 hienach).
7.
7.1 Bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhanges von organisch nicht (hinreichend) nachweisbaren Unfallfolgeschäden ist wie folgt zu differenzieren: Es ist zunächst abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule, eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat. Ist dies nicht der Fall, gelangt die Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa zur Anwendung. Ergeben die Abklärungen indessen, dass die versicherte Person eine der soeben erwähnten Verletzungen erlitten hat, muss beurteilt werden, ob die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen (BGE 119 V 337 Erw. 1, 117 V 360 Erw. 4b) zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten. Trifft dies zu, sind für die Adäquanzbeurteilung ebenfalls die in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Folgeschäden aufgestellten Grundsätze massgebend; andernfalls erfolgt die Beurteilung der Adäquanz gemäss den in BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b festgelegten Kriterien (BGE 123 V 99 Erw. 2a).
7.2 Die Bejahung der Adäquanz im Einzelfall setzt voraus, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt, was zutrifft, wenn er objektiv eine gewissen Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (BGE 117 V 366 Erw. 6a mit Hinweis auf BGE 115 V 141 Erw. 7). Für die Qualifikation eines Unfalles als schwer, mittelschwer oder leicht ist vom augenfälligen Geschehensablauf auszugehen (BGE 117 V 366 Erw. 6a). Auffahrkollisionen auf ein (haltendes) Fahrzeug werden regelmässig in die Kategorie der mittelschweren Ereignisse im Grenzbereich zu den leichten Unfällen eingereiht (vgl. die in SZS 2001 S. 432 ff. erwähnten Urteile A. vom 29. Dezember 1998, U 100/97, und V. vom 30. Juni 1997, U 231/96; ferner Urteile M. vom 12. Juli 2002, U 34/02, Erw. 4a sowie T. vom 6. Februar 2002, U 61/00, Erw. 3a, je mit diversen Hinweisen). Hievon abzuweichen besteht vorliegend auch unter Berücksichtigung des unfallanalytischen Gutachtens vom 14. März 2003 keine Veranlassung. Insbesondere rechtfertigt der Umstand, dass der Personenwagen der Beschwerdeführerin durch den Aufprall in das vor ihr stehende Fahrzeug geschoben wurde, bei objektiver Betrachtungsweise und unter Berücksichtigung der gesamten Verhältnisse keine andere Beurteilung (vgl. auch RKUV 2005 Nr. U 549 S. 236).
7.3 Damit der adäquate Kausalzusammenhang bejaht werden könnte, müssten die objektiven Adäquanzkriterien somit in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein. Dabei fällt entgegen den Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht ins Gewicht, welche Anforderungen die angestammte Tätigkeit an die Beschwerdeführerin stellt; allein massgeblich ist die nach allgemeiner Lebenserfahrung und gewöhnlichem Lauf der Dinge zu beurteilende objektive Eignung des Unfallgeschehens, einen Gesundheitsschaden der eingetretenen Art zu bewirken (BGE 125 V 461 Erw. 5a mit Hinweisen).
7.4 Das kantonale Gericht hat lediglich das Adäquanzkriterium der (subjektiv empfundenen) Dauerbeschwerden als erfüllt erachtet. Die Beschwerdeführerin macht geltend, zusätzlich seien auch die Kriterien der besonderen Art und Schwere der Verletzung, der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung sowie des Grades und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit zu bejahen.
7.4.1 Die Diagnose eines Schleudertraumas oder einer schleudertraumaähnlichen Verletzung der HWS vermag die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzung für sich allein nicht zu begründen. Es bedarf hiezu einer besonderen Schwere der für das Schleudertrauma typischen Beschwerden oder besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild beeinflussen können (Urteil Z. vom 12. September 2006, U 422/05, Erw. 5.2 mit Hinweisen). Diese können beispielsweise in einer beim Unfall eingenommenen besonderen Körperhaltung und den dadurch bewirkten Komplikationen bestehen (RKUV 2003 Nr. U 489 S. 361 Erw. 4.3 mit Hinweisen). Solche Umstände sind hier nicht gegeben. Es liegt auch keine besondere Schwere der für das Schleudertrauma typischen Beschwerden vor.
7.4.2 Die Beschwerdeführerin suchte - hauptsächlich weil ihr ebenfalls in den Unfall verwickelter Sohn über Halsschmerzen klagte - am Unfalltag Hausarzt Dr. med. L.________ auf, der eine radiologische Abklärung von Mutter und Sohn veranlasste. In der Folge verordnete Dr. med. L.________ eine Schmerz- und "gelegentliche" Physiotherapie. Im Juni 1998 begab sich die Beschwerdeführerin sowohl wegen Unfallfolgen als auch wegen Krankheit zu Facharzt U.________ in eine Akupunkturbehandlung. Eine zielgerichtete, rehabilitative ärztliche Behandlung der Nacken-, Schulter- und Kopfbeschwerden wurde - erfolglos - einzig während des Aufenthaltes der Beschwerdeführerin in der Klinik H.________ vom 2. bis 12. April 2001 appliziert. Bei dieser Sachlage ist das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung nicht erfüllt (RKUV 2005 Nr. U 236 S. 239 Erw. 5.2.4 mit Hinweisen).
7.4.3 Das Vollpensum einer Lehrerin für textiles Werken umfasst im Kanton Y.________ 30 Lektionen pro Woche. Die Beschwerdeführerin hat im Jahr vor dem Unfall acht Lektionen, nach dem Unfall im Jahre 1998 8,5 Lektionen, in den Jahren 1999 und 2000 9 Lektionen, in den Jahren 2001 und 2002 10 Lektionen und ab 1. August 2002 wieder 8 Lektionen wöchentlich unterrichtet. Ärztlicherseits wurde ihr nach dem Unfall vom 30. Januar 1998 nie eine Arbeitsunfähigkeit für ihre (teilzeitliche) berufliche Tätigkeit als Handarbeitslehrerin bescheinigt. Im Gegenteil hat sie nach dem Unfall vom 30. Januar 1998 bis Mitte 2002 ihr Teilpensum im Vergleich zu vorher noch leicht erhöht. Von einer unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit kann daher nicht die Rede sein; schon gar nicht von einer diesbezüglich langen Dauer. Soweit sich die Beschwerdeführerin in diesem Zusammenhang auf die für Teilzeitbeschäftigte massgebende Invaliditätsbemessungsmethode beruft, wonach auf die von ihnen auf der Basis eines Vollzeitpensums erzielbaren hypothetischen Vergleichseinkommen abzustellen ist (BGE 119 V 481 f. Erw. 2b), vermengt sie in unzulässiger Weise die nach einem Unfall effektiv gegebene Arbeitsunfähigkeit mit dem für die Ermittlung des Invaliditätsgrades massgebenden Validen- und Invalideneinkommen (Art. 16 ATSG). Damit hat das Adäquanzkriterium des Grades und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit nichts zu tun.
7.5 Zusammenfassend ist somit keines der von der Beschwerdeführerin behaupteten zusätzlichen Adäquanzkriterien erfüllt. Das kantonale Gericht und die Winterthur haben daher den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 30. Januar 1998 und den von der Beschwerdeführerin auch im Zeitpunkt des Einspracheentscheides weiterhin geklagten gesundheitlichen Beschwerden zu Recht verneint.
8.
Nach dem Gesagten sind die im Gutachten des ZMB vom 2. Dezember 2003 enthaltenen Ausführungen zur Arbeitsfähigkeit nicht von entscheidender Bedeutung, weshalb dahingestellt bleiben kann, ob die gegen das Gutachten erhobenen Einwendungen der Versicherten begründet sind.

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, als Versicherungsgericht, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 1. Februar 2007
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Das präsidierende Mitglied: Die Gerichtsschreiberin: