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36.1999.130•Liability for deductible and copayments under health insurance
36.1999.130Altro tribunale25 ott 2000Partially Granted
Estratto da Omnilex
The insured appealed against a decision confirming enforcement for health-insurance arrears. The TCA held that statutory deductible and copayment obligations under compulsory health insurance were in principle due, and that supplementary insurance did not cover these items because the applicable general conditions expressly excluded them. The court also refused to examine the complaint about the supplementary-insurance age group because it was outside the scope of the contested decision. The appeal was partly upheld only because the insurer had made a calculation error, so enforcement was confirmed solely for CHF 923.90. No court fee was charged.
Art. 64 LAMal, Art. 103 and 93 OAMal; enforcement of health-insurance cost-sharing and scope of supplementary coverage: insured persons owe the statutory deductible and copayment according to the compulsory health insurance scheme, and the insurer may enforce such claims by way of debt enforcement once the debt is sufficiently substantiated. Supplementary insurance clauses may validly exclude statutory cost-sharing items; where the policy terms expressly do so, those amounts are not covered. The reviewing court is confined to the object defined by the opposition decision and cannot adjudicate issues falling outside that object (consid. concerning the scope of the dispute). A mathematical error in the claimed amount leads to confirmation only of the corrected sum.
AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.1999.130
Data decisione, Autorità: 25.10.2000, TCA
RACCOMANDATA
Incarto n. 36.1999.00130
mm
Lugano 25 ottobre 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 4 settembre 1999 di
__________,
contro
la decisione del 5 agosto 1999 emanata da
__________,
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto che, - __________ è assicurata contro le malattie presso la __________, beneficiando, negli anni 1997 e 1998, dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nonché di diverse assicurazioni complementari (cfr. doc. _);
Contro la suddetta ingiunzione di pagamento, __________ ha sollevato opposizione;
con decisione formale 16 aprile 1999, la __________ ha rigettato l'opposizione al P.E. n. __________ (doc. _);
il 17 maggio 1999, l'assicurata ha interposto opposizione contro la suddetta decisione di rigetto (doc. _);
con l'impugnata decisione su opposizione 5 agosto 1999, la __________ ha espressamente rinunciato a pretendere il pagamento dell'arretrato riguardante i premi relativi all'anno 1997. Per quel che concerne, invece, la franchigia e le partecipazioni ai costi arretrate, la Cassa malati ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _);
con tempestivo ricorso 4 settembre 1999, __________ ha chiesto l'annullamento della querelata decisione su opposizione, facendo valere, fra le altre cose, di non essere tenuta al pagamento delle partecipazioni ai costi, considerato come essa abbia appositamente stipulato delle assicurazioni complementari. L'assicurata contesta inoltre il premio afferente all'assicurazione complementare __________, nella misura in cui sarebbe stata inserita in un gruppo d'età superiore al suo (cfr. I);
la __________, in risposta, ha chiesto un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. V);
considerato che, - in ordine la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.);
l'oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se __________ è o meno debitrice della franchigia nonché delle partecipazioni ai costi richiestele dalla __________;
giusta l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5);
secondo l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a della legge ammonta a 150 franchi per anno civile (fr. 230.-- a far tempo dal 1° gennaio 1998 - cfr. RU 1997 2435). L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 600 franchi per gli assicurati adulti e a 300 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3);
a norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontano a 300, 600, 1200 e 1500 franchi (a partire dal 1° gennaio 1998: fr. 400, 600, 1200 e 1500 - cfr. RU 1997 2435) per gli assicurati adulti e a 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali;
dal doc. _ emerge che, per il 1997, __________ aveva stipulato una franchigia opzionale di fr. 300.-- sull'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
la documentazione versata agli atti dalla __________ - si pensa qui, segnatamente, ai conteggi prodotti sub doc. _ - dimostra, con un sufficiente grado di verosimiglianza, la fondatezza della pretesa fatta valere nei riguardi dell'insorgente (per quel che riguarda la partecipazione ai costi relativa alla degenza ospedaliera 1°-21 gennaio 1998 presso l'Ospedale regionale di __________ [fr. 545.60], cfr. conteggio di cui al doc. _). Va, tuttavia, rilevato che l'assicuratore convenuto ha commesso un errore di calcolo; in effetti, sottraendo fr. 123.-- a fr. 1'046.90, si ottiene un importo di fr. 923.90 (anziché di fr. 960.60).
D'altro canto, __________, in sede di ricorso, non ha affatto preteso, né tantomeno dimostrato, d'avere già pagato gli importi che le vengono ora richiesti dal suo assicuratore malattie;
per quanto concerne l'incasso forzato di simili somme, il TFA ha più volte dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109ss.; RAMI 1983, p. 294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, p.197), la giurisprudenza secondo cui una cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizione ad un P.E. con una decisione formale riferentesi precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima aver formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa malati, in tali casi, é dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF;
l'obiezione secondo cui le partecipazioni ai costi avrebbero dovuto venire assunte dalle assicurazioni complementari stipulate dalla ricorrente, si appalesa come manifestamente infondata. In effetti, l'art. 14.12 delle Condizioni generali d'assicurazione per le assicurazioni individuali e collettive per costi di guarigione a complemento della LAMal e assicurazione individuale d'indennità giornaliera (ed. 1997) - disposizione "comune", quindi applicabile a tutte le coperture complementari - prevede esplicitamente che non sono assicurate le partecipazioni ai costi, le aliquote a carico dei pazienti nonché le spese (cfr. doc. _);
il TCA non può, infine, entrare nel merito della contestazione riguardante il gruppo d'età assegnato a __________ nell'assicurazione complementare __________, giacché l'oggetto della lite - così come definito dall'impugnata decisione su opposizione 5 agosto 1999 - è strettamente limitato alla questione di sapere se l'assicurata è o meno debitrice della franchigia e delle partecipazioni ai costi richiestele dalla Cassa malati convenuta;
alla luce degli argomenti sviluppati in precedenza, la decisione su opposizione 5 agosto 1999 della __________ merita parziale tutela. Di conseguenza, il rigetto dell’opposizione interposta al P.E. n. __________ dell’UE di __________ é confermato limitatamente all’importo di fr. 923.90, corrispondente alla franchigia di fr. 300.-- per l'anno 1997 ed alle partecipazioni ai costi dettagliatamente elencate a pag. 4s. della risposta di causa;
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é parzialmente accolto.
Di conseguenza, il rigetto dell’opposizione interposta al P.E. n. __________ dell’UE di __________ é confermato limitatamente all’importo di fr. 923.90.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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Estratto da Omnilex
Whether the insured owed the claimed deductible and copayments under compulsory health insurance.
Yes, but only in the reduced amount of CHF 923.90.
Under LAMal and OAMal, insured persons must pay the annual deductible and 10% copayment. The insurer's documents sufficiently substantiated the claim, although one calculation error had to be corrected.
Whether the supplementary insurance covered the statutory cost-sharing amounts.
No. The general insurance conditions expressly excluded deductible, patient coinsurance, and similar costs from supplementary coverage.
The contractual clause applied to all complementary coverages and clearly excluded cost-sharing items.
Whether the complaint concerning the age group assigned in the supplementary insurance could be examined.
No. That issue fell outside the scope of the challenged opposition decision.
The dispute was limited to the deductible and copayments claimed by the insurer.
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