Daily indemnity calculation must include 13th salary and allowancesGenerato dall'IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.1999.135

Data decisione, Autorità: 24.04.2001, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.1999.00135

MB/sc

Lugano 24 aprile 2001

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattrice:

Michela Bürki Moreni

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sulla petizione del 30 settembre 1999 di

__________,

rappr. da: __________, __________,

contro

__________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ ha lavorato presso la __________ fino al 30 novembre 1998 (doc. _). La ditta è in seguito fallita il 14 luglio 1999 (doc. _).

Con effetto dal 1 gennaio 1997, il dipendente era assicurato per la perdita di guadagno presso la __________, sulla base del contratto di assicurazione collettiva stipulato dal datore di lavoro (doc. _).

Dal 30 aprile 1997 __________ ha svolto attività lavorativa al 50% (doc. ). Da questa data l'_________ ha quindi versato indennità giornaliere nella stessa misura dal 1. dicembre 1998 indennità giornaliere complete (I, p. 2).

1.2. Dal 1 maggio 1998 l'assicurato è stato posto al beneficio di una mezza rendita di invalidità da parte dell'Ufficio assicurazione invalidità, dal 1 settembre 1998 di una rendita intera.

In data 5 ottobre 1998 __________ ha chiesto all'__________ il trasferimento dall'assicurazione collettiva a quella individuale (doc. _).

1.3. Con scritto 19 aprile 1999 l'__________ ha comunicato all'assicurato che il 1 maggio 1999 avrebbe raggiunto il massimo delle prestazioni di diritto e che, quindi, non era più legittimato a percepire ulteriori indennità (doc. _).

1.4 Tra l'assicurato, rappresentato dall', e l' è in seguito intercorso un fitto scambio di corrispondenza in relazione al calcolo delle indennità giornaliere dovute (doc. _)

1.5. Con petizione del 30 settembre 1999, indirizzata al TCA, , rappresentato dall', chiede che il calcolo delle indennità giornaliere erogategli e da erogare in suo favore vengano rettificate. Egli chiede in particolare che, nel guadagno assicurato, venga considerata la tredicesima mensilità, le indennità per vacanze e le festività.

L'attore ha pure chiesto che venga rivisto il calcolo della sovrassicurazione, adducendo i seguenti motivi:

" (…)

In definitiva, l'__________ continua a ritenere corretto il proprio calcolo, che consiste nel moltiplicare la semplice retribuzione base per le ore di lavoro perse per malattia, indennizzandone l'80% (doc. _).

Considerato, comunque, che il rapporto di lavoro si è concluso il 30 novembre 1998 (doc. _) e che la rendita di invalidità, prima parziale e poi intera, è stata riconosciuta con decorrenza 1. maggio 1998 (doc. _), deve essere finalmente chiarito il diritto al passaggio all'assicurazione individuale e il calcolo della sovrassicurazione.

Evidentemente, la convenuta dimentica che, come già più sopra evidenziato, la copertura assicurativa di indennità giornaliera perdita di salario deve compensare anche la perdita della quota parte 13a mensilità, vacanze e festivi, voci non retribuite dal datore di lavoro, in seguito ad assenza dal lavoro per malattia. (…)" (Doc. _)

1.6. Con risposta di causa 28 ottobre 1999 la __________ chiede al TCA di respingere la petizione presentata da __________. A proposito del calcolo delle indennità giornaliere, contestato dall'attore, la convenuta precisa:

" (…)

3. Dalla lettura del formulario di notifica di malattia inviato dalla (ora fallita) __________ alla qui convenuta ed inerente il signor __________ si evince che quest'ultimo percepiva un salario orario pari a fr. 20.52 omnicomprensivo.

Infatti, a differenza di quanto sostiene parte attrice non si può certo concludere che vi sia stato "un semplice errore commesso da un'impiegata" nella stesura di tale documento e questo non solo perché già la sola lettura del formulario ad hoc non lascia spazio a questo genere di interpretazioni ma, specie poiché l'art. _ cfr. _ delle condizioni generali del citato contratto precisa che "riservati altri accordi contrattuali, per il calcolo del premio è determinante il salario sottoposto ad AVS dichiarato dall'azienda assicurata …".

Orbene, assodato come le parti non abbiano riservato accordi contrattuali di sorta ne discende, giocoforza, che il salario oggetto di assicurazione è esclusivamente quello sottoposto ad AVS dunque comprensivo di tredicesima, vacanze e festività." (Doc. _)

La convenuta rileva poi di non aver mai negato la possibilità di procedere al passaggio dall'assicurazione collettiva a quella individuale, bensì di aver indicato che, in tale evenienza, il premio sarebbe di fr. 345 e il capitale di diritto pari a fr. 19'397.55.

Per quanto concerne infine la sovrassicurazione la Cassa malati evidenzia che il calcolo è corretto e l'importo mensile dovuto è pari a fr. 2'940, da cui va dedotta la rendita AI.

1.7. In data 26 novembre 1999 l'attore, tramite l'__________, ha trasmesso nuova documentazione, da cui risulta che gli veniva versata la tredicesima mensilità.

1.8. Il 16 dicembre 1999 la convenuta ha presentato alcune osservazioni, trasmesse a controparte, che in data 28 dicembre 1999 ha inviato nuova documentazione e precisato che la retribuzione era pari a fr. 20.52 all'ora e che non c'è stata riduzione del salario assicurato, bensì mancato rispetto del contratto collettivo da parte del datore di lavoro.

In diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).

Nel merito

2.2. L'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.

Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Il 1. gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal) che, all’art. 75, prevede che

" le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.

È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”

2.3. Secondo l’art. 102 cpv. 1 LAMal

" Le previgenti assicurazioni delle cure medico sanitarie e d’indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della presente legge.”

Pertanto, dal 1.1.1996 - con la sola eccezione prevista dall'art 103 cpv. 2 che si riferisce essenzialmente alla durata del diritto alle prestazioni (cfr. Messaggio del Consiglio federale alle Camere del 6.11.1991 pag. 119 seg.) - le assicurazioni d'indennità giornaliera sono regolamentate dal nuovo diritto.

Esse possono, cioè, essere regolamentate dalla LAMal oppure dalla LCA, se le parti hanno concordemente deciso in tal senso.

2.4. Nel caso concreto non è contestato che, con effetto dal 1.1.1997, la , in qualità di datore di lavoro, ha concluso, con l', un nuovo contratto di assicurazione collettiva d'indennità giornaliera (LCA) in favore del suo personale con paga oraria e con stipendio mensile.

Tale contratto rinvia alle condizioni generali d'assicurazioni CGA (edizione 1.1.1997) e precisa che laddove le disposizioni contrattuali non contengono regolamentazioni deroganti valgono le disposizioni della Legge federale sul contratto di assicurazione (LCA; cfr. in proposito anche art. 4 delle basi del contratto).

Pertanto, ai rapporti fra le parti è applicabile, dal 1.1.1997, la LCA e le disposizioni del contratto concluso il 16 luglio 1997 tra la __________ e il datore di lavoro.

In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni - il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall’interessato in base all’art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.

2.5. Oggetto del contendere è l'ammontare dell'indennità giornaliera dovuta dall' __________ all'attore, in particolare il calcolo della perdita di guadagno subita. Secondo l'assicurato dev'essere tenuto conto anche della tredicesima mensilità, delle indennità per vacanze e per le festività. Questo fatto non è contestato nel principio dalla convenuta, la quale nella risposta di causa, ha precisato che "il salario oggetto ad assicurazione è esclusivamente quello sottoposto ad AVS comprensivo di tredicesima, vacanze e festività". Tuttavia, la Cassa malati sostiene che la paga oraria di fr. 20.52, indicata nel formulario di malattia dal datore di lavoro è comprensiva, di questi fattori, mentre l'attore ritiene di no.

Non è contestato, in quanto ammesso dalla convenuta, infine, il diritto dell'assicurato al passaggio nell'assicurazione indennità giornaliera individuale.

Per l'art. 7.5 delle condizioni generali d'assicurazione per le assicurazioni collettive d'indennità giornaliera FIRMA, in vigore dal 1. gennaio 1997,

" Le persone assicurate che cessano la loro attività lavorativa a causa di una forma d'invalidità che li rende inabili al lavoro, rimangono assicurate al contratto collettivo. La stessa cosa vale per persone malate o che hanno subito un infortunio per l'intera durata d'inabilità parziale o totale al lavoro."

Per l'art. 11:

" La persona assicurata che esce dalla cerchia delle persone comprese nelle assicurazioni collettive dell', se è domiciliata nel territorio d'attività dell', ha il diritto di passare all'assicurazione individuale d'indennità giornaliera secondo la LCA dell'_____________, entro 3 mesi senza una nuova dichiarazione sullo stato di salute.

Dello stesso diritto godono gli assicurati delle collettive in caso di scioglimento del contratto collettivo d'assicurazione.

Ai dipendenti che escono dalla cerchia delle persone dell'assicurazione collettiva, il contraente l'assicurazione deve comunicare per iscritto il diritto al passaggio nell'assicurazione individuale e il termine di 3 mesi.

Alle persone che passano dalla collettiva all'individuale verrà accordata quella copertura assicurativa d'indennità giornaliera dell'_____________ che offre loro le stesse prestazioni o prestazioni simili a quelle precedentemente avute nell'assicurazione collettiva. Le somme assicurative massime secondo le condizioni generali d'assicurazione dell'assicurazione individuale non possono essere oltrepassate anche se la somma salariale annua assicurata nel contratto collettiva supera questi importi massimi.

I premi dell'assicurazione individuale sono basati sull'età effettiva della persona assicurata. Le prestazioni precedentemente percepite verranno calcolate sul diritto alle prestazioni nell'assicurazione individuale."

2.6 Giusta l’art 33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli avvenimenti in modo preciso e non equivoco.

Secondo questa disposizione, tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, p. 92)

Come qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione

• e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II 348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se questa non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezione tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg1997 pag 72).

L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345; Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968 p. 459).

Per quanto riguarda in particolare il calcolo delle indennità giornaliere l'art. 34 CGA prevede che:

" Per i dipendenti è possibile assicurare il salario reale, risp. una percentuale dello stesso. Quale base per il calcolo dell'indennità giornaliera vale l'ultimo salario percepito prima del subentrare del caso assicurativo. Nel caso di redditi irregolari viene tenuta in considerazione la media degli ultimi 12 mesi." (art. 34.1)

Per il l'art. 36 CGA:

" L'ammontare dell'indennità giornaliera viene calcolato dividendo la somma salariale annua assicurata per 365."

Per la cifra 12.1 CGA, a cui rinvia espressamente la convenuta:

" Riservati altri accordi contrattuali, per il calcolo del premio è determinante il salario sottoposto ad AVS, dichiarato dall'azienda assicurata. Salari o quote di salari sui quali, a causa dell'età della persona assicurata, non vengono prelevati contributi AVS, vengono pure considerati quale guadagno assicurabile. Al massimo, per ogni persona, viene riconosciuta una somma salariale annua di fr. 200'000.--."

Nel contratto di assicurazione collettiva d'indennità risulta inoltre che il salario assicurato è pari all'80% (doc. _).

Dal tenore delle condizioni generali menzionate risulta chiaramente che, per il calcolo dei premi relativi all'assicurazione per perdita di guadagno, va tenuto conto del salario AVS. Nelle condizioni in esame non viene invece espressamente indicato che gli stessi criteri vanno posti alla base del calcolo delle indennità giornaliere. Su questo punto tuttavia le parti sono concordi, in quanto la convenuta ha ammesso quanto sostenuto dall'attrice e meglio che "il salario oggetto ad assicurazione è esclusivamente quello sottoposto ad AVS comprensivo di tredicesima, vacanze e festività".

Le indennità giornaliere dovute in base al citato contratto vanno quindi stabilite in base agli stessi criteri applicati per il calcolo dei premi e meglio tenendo conto del salario AVS.

Secondo l'art. 5 e 6 LAVS e all'art 7 OAVS, il salario è quindi comprensivo della tredicesima mensilità, così come delle indennità per vacanze e festività.

Per l'art. 5 LAVS infatti

" Il salario determinante comprende qualsiasi retribuzione del lavoro a dipendenza d’altri per un tempo determinato od indeterminato. Esso comprende, inoltre, le indennità di rincaro e altre indennità aggiunte al salario, le provvigioni, le gratificazioni, le prestazioni in natura, le indennità per vacanze o per giorni festivi ed altre prestazioni analoghe, nonché le mance, se queste costituiscono un elemento importante della retribuzione del lavoro".

2.7. Ritenuto quindi che, secondo le condizioni generali e conformemente alla volontà delle parti, il calcolo delle indennità giornaliere va eseguito tenendo conto della tredicesima mensilità e delle indennità per vacanze e giorni festivi, dev'essere stabilito se il salario di base di fr. 20.52 l'ora, indicato nel formulario di notifica di malattia dal datore di lavoro, è già comprensivo di queste poste oppure no rispettivamente se il fatto che il datore di lavoro ha indicato solo il salario di base, senza precisare l'ammontare delle indennità, incide sulla modalità di calcolo della perdita di guadagno dell'assicurato.

Secondo questa Corte, ad entrambi i quesiti va risposto negativamente.

In primo luogo va rilevato che dai documenti prodotti agli atti pendente causa dall'attore emerge chiaramente che l'importo di fr. 20.52 non è comprensivo delle indennità succitate, contrariamente a quanto indicato dalla convenuta. Si confronti in proposito il certificato di salario relativo al mese di ottobre 1998 (doc. ), in cui queste indennità sono state aggiunte alla paga oraria di fr. 20.52. Il versamento di queste indennità è inoltre espressamente previsto nella convenzione dell'industria metalmeccanica (doc. ). Anche i premi versati all'________ da parte dell'assicurato non sono stati quindi calcolati su un salario di fr. 20.52 all'ora, bensì su di un importo superiore.

Alla luce di queste circostanze e del tenore delle condizioni generali, un'attenta lettura del formulario non poteva indurre la Cassa a concludere che il salario di base orario era comprensivo delle indennità succitate. Alla luce del principio dell'affidamento, secondo cui le manifestazioni di volontà devono essere interpretate nel senso che il destinatario poteva e doveva dare loro secondo le regole della buona fede (art. 3 cpv. 2 CCS; DTF 109 II 18), la Cassa malati poteva e doveva unicamente concludere che il formulario non era stato compilato correttamente e che necessitava di essere completato da parte del datore di lavoro.

In effetti quest'ultimo si è limitato ad indicare il salario di base, che, secondo la generale esperienza della vita, non è comprensivo anche delle indennità quali la tredicesima (si veda in proposito appunto anche la formulazione dello stesso formulario e dei certificati di salario in genere), senza indicare alcunché - e quindi senza neppure stralciare queste posizioni per indicarne l'inesistenza - negli spazi appositamente dedicati appunto a queste indennità.

In proposito dev'essere evidenziato inoltre che il premio dell'assicurazione per perdita di guadagno collettiva è stato pagato in base al salario secondo la LAVS (cfr. 12.2 CGA) e quindi tenendo conto delle indennità in esame. Per accordo delle parti il salario deve quindi considerare le indennità citate e le prestazioni della Cassa devono essere adeguate allo stesso.

Di conseguenza, poiché questa Corte ritiene provato che la tredicesima mensilità è dovuta, le indennità giornaliere vanno stabilite, come chiesto dall'attore, aggiungendo l'importo relativo alla tredicesima e alle altre indennità (SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss; DTF 121 V 208 consid. 6a; RAMI 1994 p. 210/211).

Il guadagno assicurato e di conseguenza l'eventuale sovrassicurazione va pertanto stabilito tenendo conto, oltre che del salario di base, anche delle indennità succitate. In quanto fondata, la petizione dev'essere pertanto accolta.

2.8 Giusta l’art 61 cpv 1 LCA in caso di sinistro, l’avente diritto è tenuto a fare quanto possa per diminuire il danno. Quando non vi sia pericolo in mora, egli dovrà chiedere istruzioni all’assicuratore circa i provvedimenti da prendere e conformarsi alle medesime.

L’art 61 cpv 2 LCA dispone, poi, che “se l’avente diritto ha mancato a quest’obbligo in modo inescusabile, l’assicuratore può limitare l’indennità all’importo cui troverebbesi ridotta qualora l’obbligo fosse stato adempiuto”.

Questa disposizione trova applicazione anche nelle assicurazioni delle persone le cui disposizioni speciali sono riunite nella III. parte della legge (A. Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, Verlag Stämpfli+Cie AG, 1995, pag. 346; cfr B. Viret, Droit des assurances privées, Zurich 1983, p. 148 seg per la distinzione fra assicurazione danni e assicurazione di persone).

Va, a questo proposito rilevato che, secondo la giurisprudenza, l’assicurazione di un'indennità giornaliera fissata in riferimento al guadagno professionale dell’assicurato non è un’assicurazione di persone ma un’assicurazione di patrimonio, di danno e, come tale, è pertanto soggetta al principio indennitario secondo cui l’assicurazione non deve procurare un profitto all’avente diritto ma deve limitarsi a compensare il danno economico derivantegli dalla realizzazione del rischio (DTF 104 II 44; B. Viret, Droit des assurances privées pag. 149 seg).

Per quanto riguarda la sovrassicurazione l'art. 28 delle CGA prevede che:

" Il diritto alle prestazioni sussiste solo nella misura in cui la persona assicurata non abbia a trarre un guadagno dalle prestazioni assicurative.

Sono considerate guadagno sull'assicurazione tutte le prestazioni che eccedono la copertura della perdita di reddito dal lavoro della persona assicurata.

La persona assicurata è tenuta a documentare la perdita di reddito del lavoro non coperta, altrimenti non sussiste nessun diritto alle prestazioni. (art. 28.1, 28.2, 28.3)

Alla luce di quanto sopra esposto anche il calcolo dell'eventuale sovrassicurazione dev'essere effettuato tenendo conto di indennità giornaliere stabilite in base a quanto indicato al considerando precedente.

2.9. Visto l'esito della procedura la __________ verserà a __________ i fr. 1'000 a titolo di spese ripetibili.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La petizione è accolta.

§ Le indennità giornaliere dovute dalla __________ a __________ vanno stabilite tenendendo conto, oltre che del salario di base, della tredicesima mensilità, delle indennità per vacanze e festività come indicato ai considerandi 2.7 e 2.8.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L'__________ i verserà a __________

fr. 1000.- a titolo di spese ripetibili.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg. della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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