AIUTO
RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto:
36.1999.140
Data decisione, Autorità:
09.02.2001, TCA
RACCOMANDATA
Incarto n.
36.1999.00140
IR/MM/sc
Lugano
9 febbraio 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi e Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 6 ottobre 1999 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 10 settembre 1999
emanata da
Cassa malati __________,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto, in
fatto
1.1. __________,
titolare di una carrozzeria ad __________, non assicurato obbligatoriamente
contro gli infortuni secondo la LAINF, è assicurato contro le malattie presso
la Cassa malati __________, beneficiando dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie.
1.2. Il 20 marzo
1999 l'assicurato ha comunicato alla propria cassa malati che, in data 4
febbraio 1999, mentre stava stringendo dei bulloni con una chiave inglese, ha
subito una lesione dentaria dovuta alla rottura di
un bullone ed al conseguente colpo ai denti inferto con la chiave.
Dal
profilo terapeutico, il suo dentista curante, ha eseguito un trattamento
radicolare dei denti n. 22 e 23 con relativa ricostruzione e l'impianto di un
ponte ceramometallico di sei elementi, dal n. 13 al
23, con due cerniere distali a far da ancoraggio ad una protesi scheletrata
superiore, emettendo, finalmente, una nota d'onorario ammontante a fr.
15'283.50 (cfr. doc. _).
1.3. Con
decisione formale 3 agosto 1999, l'assicuratore malattie ha, in sostanza, fatto
valere che la cura eseguita dal dottor __________ non rispetterebbe il
principio dell'economicità previsto dall'art. 32 LAMal, dichiarandosi disposto a
riconoscere un importo di CHF. 2'486.20 (cfr. doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'assicurato, la Cassa malati __________, in
data 10 settembre 1999, ha essenzialmente ribadito il contenuto della sua prima
decisione rilevando un’assenza di lesione ai denti, essendo stati danneggiati i
ponti dentari, ed osservando che il versamento dell’importo di CHF 2'486,20
sarebbe intervenuto a “titolo benevolo” (cfr. doc. _).
1.4. Con
tempestivo ricorso 6 ottobre 1999, __________, patrocinato dall'avv.
, ha chiesto che l' venga condannata ad assumere
integralmente i costi di cui alla nota d'onorario 24 agosto 1999 del dottor
__________ (cfr. I, p. 4).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della
propria pretesa ricorsuale:
"
… A sostegno del rifiuto di rimborsare
integralmente il costo del trattamento dentario, l'__________ adduce che la
sostituzione di un ponte fisso non rientrerebbe nel concetto di danno al corpo
umano, poiché lo stesso non sarebbe "fisso nella gengiva". A
prescindere dal fatto che la Cassa resistente ha ammesso l'esistenza, in
concreto, di un infortunio, occorre rammentare che, per costante prassi, le
protesi che sostituiscono parti del corpo umano ed adempiono alle medesime
funzioni, sono equiparate a tali parti; senza dimenticare poi che, secondo gli
artt. 31 cpv. 2 LAMal e 13 cat. AH CGA, "l'assicurazione obbligatoria …
assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da
un infortunio". Per "sistema masticatorio" si intende qui non
solo l'apparato dentario come tale (nel senso di denti naturali), ma anche le
protesi, inserite in modo fisso nella cavità orale, che assolvono le medesime
funzioni dei denti. L'interpretazione data dalla resistente alla norma di cui
sopra viola il diritto federale ed è quindi arbitraria.
… Quale ulteriore ragione di rifiuto (perlomeno
parziale) di fornire le proprie prestazioni, l'__________ adduce inoltre che il
trattamento eseguito dal Dr. __________ non risponderebbe ai criteri di
economicità e calpesterebbe quindi il principio sancito dall'art. 32 cpv. 1
LAMal. Secondo l'assicuratore convenuto il trattamento efficace, appropriato ed
economico, cui il ricorrente avrebbe dovuto sottoporsi, sarebbe dovuto
consistere nell'impianto di una protesi totale superiore (in luogo e vece del
ponte fisso in ceramica) previa estrazione di 6 denti. Tale intervento, sempre
secondo la Cassa resistente, avrebbe comportato un esborso molto contenuto,
pari a soli fr. 2'486.20.
… La cura proposta dall'__________ (e rifiutata a
giusta ragione dal sig. __________) non sarebbe comunque né efficace, né
appropriata e nemmeno economica.
Non sarebbe efficace perché è notorio che una
protesi totale costituisce un semplice palliativo ai denti naturali, completati
da eventuali ponti, ed è di regola impiantata quale ultima ratio, quando tutti
gli altri rimedi risultano impossibili. Altrimenti mal si comprende per quali
ragioni tutti i dentisti, di regola, cercano di salvare in ogni modo i denti "naturali"
dei loro pazienti. Ed è altrettanto notorio che la masticazione effettuata con
una protesi totale è di regola meno agevole e crea maggiori problemi rispetto a
quella consentita da denti e ponti fissi. Pure importante è il senso di
relativo benessere e sicurezza dato dai propri
denti (eventualmente completati da ponti) rispetto al malessere provocato da
una protesi totale. Senza dimenticare l'aspetto estetico migliore - certo non
trascurabile - dei primi in rapporto alla seconda.
Ma il trattamento suggerito dalla Cassa convenuta
oltre a non essere efficace, è pure inappropriato, non rispettando il principio
della proporzionalità. Pretendere di imporre un intervento come quello
preconizzato dall'__________ a danno del sig. __________, significa obbligare
il ricorrente ad accettare una soluzione umiliante, degradante e rischiosa
(dato che ogni estrazione comporta un qual certo pericolo) affatto giustificata
da motivi tecnici o medici. Assecondare il modo di ragionare dell'assicuratore
convenuto equivarrebbe ad ammettere l'amputazione di una gamba per chi è
affetto da gotta (alfine di evitare lunghe cure e degenze) oppure
l'applicazione di un occhio di vetro a chi soffre di glaucoma (per le medesime
ragioni di cui sopra).
Infine la soluzione proposta dall'__________ non
è nemmeno economica. Poiché, di sicuro, l'estrazione di 6 denti e la confezione
e l'impianto di una protesi totale (degna di questo nome) se eseguiti in
Svizzera (e non in paesi del terzo mondo) comporterebbe un costo assai
superiore a quello preventivato - con notevole ottimismo e scarso senso della
realtà - dalla controparte"
(I).
1.5. La Cassa
malati __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del
gravame, facendo valere quanto segue:
"
… L'assicurazione obbligatoria delle cure prende
a carico i costi di trattamento di lesioni del sistema della masticazione
causati da un infortunio secondo l'art. 1 cpv. 2 lett. b LAMal (art. 31 cpv. 2
LAMal). Ai sensi dell'art. 2 cpv. 2 LAMal, è considerato infortunio qualsiasi
danno, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore
esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica. La nozione
d'infortunio viene a cadere se manca una delle condizioni di cui sopra. Nel
caso concreto, non si contestano le caratteristiche di lesione, improvvisa e
involontaria, come pure la causa straordinaria. Tuttavia, si deve constatare
che non sono i denti danneggiati, ma bensì i ponti dentari che non fanno parte
del corpo umano e quindi la nozione di infortunio verrebbe meno.
… L'articolo 31 LAMal prende a carico i costi
delle cure dentarie provocate da malattia o infortunio e non i costi
delle protesi, corone o ponti (spese ortodontiche, di laboratorio, ecc.).
… La cura proposta dal Dr. __________ non
rispetta le condizioni previste all'art. 32 LAMal, secondo il quale un
trattamento deve essere efficace, appropriato ed economico. Tenuto conto dello
stato della dentatura anteriore all'evento del 4 febbraio 1999, la cassa malati
__________ ha proposto al Dr. __________ l'esecuzione di una protesi totale
superiore, il cui costo del trattamento ammonterebbe a fr. 2'486.20" (III).
1.6. In replica,
Sergio __________ ha osservato quanto segue:
"
Non ritengo necessario produrre ulteriori atti
poiché da quelli presentati dalla Cassa resistente emerge già il suo obbligo al
risarcimento. Infatti dal preventivo del 18.3.99 del Dr. __________ (richiesto
dall'__________) risulta che l'infortunio ha provocato, oltre alla rottura del
ponte, anche la contusione dei denti ni. 22 e 23, che hanno potuto esser
"salvati" tramite un semplice trattamento delle rispettive radici.
Ciò che conferma quanto sostenuto dal ricorrente (v. §3 del gravame) ossia che
i suoi denti non avevano subito un pregiudizio tale da render necessaria la
loro estrazione. Tanto è vero che gli stessi hanno potuto esser recuperati con
una spesa contenuta. Di modo che la richiesta di causa del sig. __________
andrebbe accolta anche in virtù del principio giurisprudenziale che il
legislatore del 1981 ha codificato nell'art. 12 LAINF, norma qui eventualmente
applicabile per analogia. Quanto all'economicità e all'adeguatezza della cura
prestata dal Dr. __________, ove questo Consesso, per la sua esperienza ed
adottando i metodi statistico rispettivamente analitico (elaborati ex art. 54
LAINF), nutrisse dubbi in proposito, si chiede sin d'ora che la specifica
questione venga sottoposta ad un perito neutro" (VII).
1.7. In data 14
gennaio 2000, la Cassa malati __________ ha comunicato al TCA d'aver invitato
il ricorrente a sottoporsi ad una visita peritale presso il medico-dentista
__________ (cfr. X).
1.8. Nel corso
del mese di maggio 2000, l'assicuratore malattie ha trasmesso allo scrivente
Tribunale copia del rapporto del dott. __________, riconfermandosi, per
l'essenziale, nelle proprie allegazioni e conclusioni (XIV).
1.9. Chiamato ad
esprimersi in merito al contenuto del referto stilato dal dentista consultato
dalla Cassa, __________ ha affermato di considerare "… completamente
infondata (per non dire altro) la posizione di rifiuto assunta recentemente
dalla Cassa malati. In effetti, l'economicità della terapia appare in concreto,
di primo acchito, data anche a chi, …, non ha molta pratica con le tariffe dei
dentisti ticinesi" (cfr. XV).
1.10. In data 4
settembre 2000, questa Corte ha interpellato il dottor __________, chiedendogli
di voler precisare la propria opinione in merito
all'economicità del trattamento eseguito, a suo tempo, dal collega __________
(cfr. XVII).
La
risposta è pervenuta al TCA il 21 settembre 2000 (XVIII) ed alle parti è stata
concessa facoltà di presentare delle osservazioni.
si è espresso in data 25 settembre 2000 (XX).
La Cassa
malati __________, da parte sua, ha preso posizione il 28 settembre 2000 (XXI).
1.11. In data 18 ottobre
2000 la Corte, rilevata la necessità di accertare se le cure applicate dal
medico dentista curante fossero indicate rispettivamente quale trattamento
alternativo poteva entrare in considerazione e con quale conseguenza
finanziaria, ed ancora per accertare se la soluzione prospettata
dall’assicuratore fosse adeguata ed appropriata e se i limiti di costo ammessi
dalla cassa malati __________ fossero sufficienti per la copertura integrale
delle spese di cura, è stato chiesto un rapporto peritale al Dott. Med. Dent.
__________ (XXII). Questi ha evaso le richieste della Corte con rapporto
peritale del 9 gennaio 2001 (XXVI) con cui ha condiviso la ricostruzione fissa
eseguita sui denti superiori del ricorrente (in assenza di carie al dente 23
[XXVI pag. 2 in fine; XXVIII lettera dott. __________ alla Corte]), segnalando
che per la protesi parziale removibile
"
…, trattandosi di un caso assicurativo, una protesi
parziale con ganci sarebbe stata preferibile a quella eseguita con gli
ancoraggi nascosti, … in quanto più economica”
il
risparmio è stato valutato dal perito in CHF 750.- interamente costituiti da
costi di laboratorio. Per quanto attiene alla soluzione proposta
dall’assicuratore la stessa è stata definita “insostenibile in quanto
estremamente invasiva da un punto di vista funzionale biologico e psicologico”
a fronte di una dentizione restante a livello superiore altrimenti in ordine.
Per il dott. __________ l’estrazione dei denti “ridurrebbe la tenuta della
protesi e comporterebbe la copertura completa del palato con la resina,
peggiorando decisamente la qualità della vita del paziente e correndo il grave
rischio di farne un invalido orale” al contrario della scelta operata dal dott.
__________ limitata al ripristino della situazione antecedente l’infortunio.
Invitate le
parti a prendere posizione con scritto 11 gennaio 2001
(XXVII) il
ricorrente ha comunicato di non avere osservazioni da formulare (XXX) mentre la
Cassa Malati __________ ha confermato, il 29 gennaio 2001 (XXXII), la sua
decisione contestando l’economicità del trattamento, ribadendo la propria
proposta di trattamento ed indicando che l’aspetto estetico del trattamento e
la giovane età del paziente non sono fattori da prendere in considerazione ai
sensi della LAMal.
in
diritto
2.1. L'art. 31 cpv. 2 LAMal prevede che l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi della cura di lesioni
del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 cpv.
2 lett. b ("l'assicurazione sociale malattie accorda prestazioni in caso
di infortunio, per quanto non a carico di alcuna assicurazione
infortuni").
Secondo
l'art. 2 cpv. 2 LAMal, è considerato infortunio qualsiasi danno, improvviso e
involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario, che
comprometta la salute fisica o psichica.
La
definizione d'infortunio è, dunque, identica, almeno nella sostanza, a quella
prevista dall'art. 9 cpv. 1 OAINF.
Cinque
sono gli elementi costitutivi essenziali:
" -
l'involontarietà
-
la repentinità
-
il danno alla
salute (fisica o psichica)
-
un fattore causale
esterno
-
la straordinarietà
di tale fattore"
(cfr.
Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA),
Lausanne 1992, p. 44-51).
2.2. Si evince
dalla nozione stessa d'infortunio che il carattere straordinario non concerne
gli effetti del fattore esterno ma unicamente il fattore esterno in quanto
tale. Pertanto, é irrilevante il fatto che il fattore esterno abbia causato
delle affezioni gravi o inabituali.
Il
fattore esterno é considerato come straordinario quando eccede, nel caso
concreto, il quadro degli avvenimenti e delle situazioni che si possono,
obiettivamente, definire quotidiane o abituali (DTF 118 V 61 consid 2b; RAMI
1993 p. 157ss, consid 2a).
2.3. Il TFA ha
avuto modo di definire le condizioni alla cui realizzazione é condizionata
l'ammissione del carattere straordinario in caso di affezione dentaria.
Sono, in
particolare, stati considerati come fattori esterni straordinari una scaglia di
osso in una salsiccia, un frammento di guscio di noce in un pane alle noci o in
una torta alle noci (DTF 112 V 205 consid. 3b; RAMI 1992 p. 83 consid. 2b, 1988
p. 420 consid. 2b).
Per
contro, non sono stati considerati elementi esterni straordinari un chicco di
mais non scoppiato nei pop-corn, un nocciolo di ciliegia in una torta
confezionata con ciliege non snocciolate oppure una scaglia di cartilagine in
una salsiccia (RAMI 1988 p. 420 consid 2b; STFA 16.1.1992 in re E. non pubbl.;
RAMI 1992 U144, p. 83 consid. 2a e p. 84 consid. 2c, 1993 p. 156ss, consid.
2b).
2.4. In concreto,
l’assicurato, con l’annuncio d’infortunio 20 marzo 1999, ha dichiarato che, il
4 febbraio 1999, stava stringendo dei bulloni, quando uno di essi si è
improvvisamente rotto e la chiave inglese ha colpito i denti superiori,
fratturandoli (cfr. doc. _).
In primo
luogo, la Cassa malati convenuta sostiene che __________ non sarebbe affatto
rimasto vittima di un infortunio ai sensi di legge. In effetti, sempre secondo
l'assicuratore malattie, il danno non sarebbe stato apportato al corpo umano, giacché a fratturarsi non sono stati i denti
naturali ma bensì una preesistente protesi fissa, donde l'assenza di un
elemento costitutivo dell'infortunio (cfr. III, p. 3).
Assolutamente
incontestato è il fatto che i denti da 13 a 23 erano stati effettivamente
sostituiti da un ponte ceramometallico con scheletrato superiore con cerniera
(cfr. doc. 2, pto. 4.5.), ponte che si è rotto in occasione dell'evento del 4
febbraio 1999.
Vi é, pertanto, da chiedersi se tale circostanza sia
sufficiente ad escludere a priori l'esistenza di un infortunio ai sensi
dell'art. 2 cpv. 2 LAMal e, in ultima analisi, l'applicabilità, in casu,
dell'art. 31 cpv. 2 LAMal, così come pretede la Cassa malati __________.
Simile
problematica si era, invero, già presentata prima che entrasse in vigore la
LAINF, vista l'assenza, nella vecchia LAMI, di una disposizione analoga
all'attuale art. 12 LAINF ("danni materiali"). All'epoca, il TFA
aveva avuto modo di stabilire a quali condizioni un danno causato ad una
protesi poteva impegnare la responsabilità dell'assicurazione contro gli
infortuni, e ciò a prescindere dal fatto che non vi fosse, stricto sensu,
una lesione apportata al corpo umano:
"
… le caractère accidentel est donné et la
responsabilité de l'assurance engagée lorsque la prothèse en question (dont il suffit, sans être indispensable, qu'elle ne soit
pas un objet de luxe) remplace une partie du corps au point de vue non
seulement fonctionnel, mais encore morphologique, c'est-à-dire lorsqu'elle
occupe la place même et revêt approximativement la forme de l'organe qu'elle
doit substituer; lorsque, d'autre part, elle a été endommagée ou détruite alors
qu'elle se trouvait adaptée au corps e qu'ainsi l'organe suppléé lui-même eût
été lésé à sa place; et lorsque enfin elle l'a été par suite d'un accident au
sens juridique du terme, soit en effet d'un événement ayant simultanément
entraîné una lésion corporelle, même légère, de l'assuré (…)" (DTFA 1936, p. 69 citata in Ramelet,
Ghélew, Ritter, op. cit., p. 77).
A notare
che con l'art. 12 LAINF, il legislatore altro non ha fatto se non riprendere la
precedente prassi amministrativa e giudiziaria (cfr. A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 173, n. 349).
Questa
Corte non vede motivi per cui i suesposti dettami giurisprudenziali non possano
trovare applicazione, per analogia, anche nell'ambito della LAMal, posto come la nozione d'infortunio contenuta in questa
legge sia pressoché identica a quella elaborata in regime LAMI dalla
giurisprudenza e, successivamente, codificata all'art. 9 cpv. 1 OAINF (cfr., su
questo aspetto, P. Wagner, Les définitions de la maladie, de l'accident et de
la maternité (contribution à l'étude de l'article 2 LAMal), in Recueil
de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna
1997, p. 124ss.).
Va da sé
che, in concreto, i requisiti posti dalla poc'anzi evocata giurisprudenza sono,
tutti, manifestamente soddisfatti.
È ovvio
che il ponte fu impiantato nell'arcata superiore per sostituire, tanto da un
profilo funzionale che da quello morfologico, i denti naturali mancanti.
Il
medesimo ponte si trovava "in sede" al momento in cui è sopravvenuto
l'evento del 4 febbraio 1999, in questo senso le constatazioni del dott.
__________ circa le contusioni ai denti (naturali) 22 e 23, alla guancia in
parallelo con la constatazione dei danni alle protesi (cfr. doc. 2, pti. 3.1.2.
e 3.2.).
Sulla
scorta di quanto precede, deve essere ammesso che l'insorgente è rimasto
vittima di un infortunio giusta l'art. 2 cpv. 2 LAMal.
2.5. In secondo
luogo, la Cassa malati __________ nega l'applicabilità dell'art. 31 cpv. 2
LAMal, siccome questa disposizione contemplerebbe unicamente i costi delle cure
dentarie e non i costi delle protesi, corone o ponti (cfr. III, p. 3 in
fine). In realtà, l'obiezione sollevata è, in
sostanza, sempre la stessa: a detta dell'assicuratore malattie, l'assicurazione
sociale obbligatoria deve intervenire soltanto nel caso in cui il danno abbia
interessato i denti naturali.
Anche
questa seconda obiezione non può essere fatta propria dal TCA.
L'art. 31
cpv. 2 LAMal recita che l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi della cura di lesioni del sistema
masticatorio causate da infortunio.
A
proposito della nozione di "apparato masticatorio" (Kausystem,
système de la mastication) prevista dagli artt. 31 cpv. 1 lett. a LAMal e 17
OPre - deve essere sottolineato il fatto che la medesima non è stata definita.
Secondo la dottrina, comunque, il sistema
masticatorio ingloba "… nicht nur das Paradont im engeren Sinne, sondern
alle Teile der Mundhöhle und den Organbereich des Ober- und Unterkiefers in
seiner gesamten Ausdehnung" (cfr. G. Eugster, Krankenversicherungsrechtliche
Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Artikel 31 Abs. 1 KVG, in
Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances,
Losanna 1997, p. 250).
Non possono sussistere dubbi circa il fatto che il
legislatore, utilizzando la nozione di "lesione del sistema
masticatorio", anziché quella, più ristretta, di "lesione
dentaria", abbia inteso ampliare l'ambito entro il quale riconoscere la
responsabilità dell'assicuratore malattie sociale.
Questa
Corte, da parte sua, non vede alcuna valida ragione per cui sotto la nozione di
"lesione del sistema masticatorio" debbano cadere soltanto quelle
lesioni che interessano i denti naturali ad esclusione della copertura del
danneggiamento di protesi.
2.6. L'assicuratore
malattie convenuto ha, infine, fatto valere che il
trattamento eseguito, a suo tempo, dal dottor __________ non sarebbe conforme
al principio dell'economicità, limitando il proprio obbligo contributivo ad un
importo di fr. 2'486.20. A mente della Cassa malati __________ un trattamento
adeguato ed economico sarebbe consistito nell'impiantare una protesi totale
superiore.
Ai sensi
dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono
essere efficaci, appropriate ed economiche.
L'art. 56
cpv. 1 LAMal recita, da parte sua, che il fornitore di prestazioni deve
limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo
della cura. La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti
questo limite (cpv. 2).
La cura
medica deve, dunque, essere adeguata ed economica, ciò che implica una ricerca
d'adeguatezza fra il trattamento eseguito e lo scopo perseguito, secondo gli
insegnamenti della scienza e dell'esperienza, così come una scelta giudiziosa
fra i mezzi diagnostici e terapeutici a disposizione.
Si può
procedere ad una ponderazione fra costi e benefici, ma ciò appare legittimo
soltanto qualora entrino in considerazione diversi trattamenti e che l'uno di
essi permetta di raggiungere lo scopo perseguito, pur essendo sensibilmente più
vantaggioso dal profilo economico rispetto agli altri (cfr. F.-X. Deschenaux,
Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en
particulier en ce qui concerne le médecin, in Evoluzione del diritto
delle assicurazioni sociali, Miscellanea per il 75° anniversario del TFA, Berna
1992, p. 527ss.).
Secondo
A. Maurer, il precetto dell'economicità é disatteso, quando, fra due metodi di
trattamento che comportano le medesime possibilità di riuscita, viene scelto il
più costoso. Naturalmente, si tratta di valutare se vi sono dei fondati motivi
per preferire il metodo più dispendioso. Nel caso in cui vi siano sufficienti
motivi d'ordine medico per prediligere la cura più costosa, non vi è, per
contro, violazione del principio dell'economicità (A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 293).
In
casu, dagli atti all'inserto emerge che il dottor __________ altro non ha
fatto che ripristinare lo status quo ante, impiantando al ricorrente un
nuovo ponte ceramometallico con spalla accompagnato da uno scheletrato
superiore con cerniera (cfr. doc. 2).
Trattandosi
dei denti n. 22 e 23, rimasti contusi, il dentista ha proceduto ad un
trattamento della radice nonché ad una loro ricostruzione (cfr. doc. _).
Pendente
causa, la Cassa malati convenuta ha deciso d'interpellare il medico-dentista
__________, chiedendogli di volersi esprimere riguardo al trattamento eseguito
sui denti n. 22 e 23 (cfr. XII). Questo il contenuto del suo rapporto 26 aprile
2000:
"
… Il controllo clinico evidenzia la presenza
nell'arcata superiore in questione di un ponte ceramometallico di 6 elementi da
13 a 23 con due cerniere distali a far da ancoraggio ad una protesi scheletrata
superiore.
L'arcata inferiore non viene presa in
considerazione in quanto non è oggetto della vertenza.
Il riscontro oggettivo della protesi realizzata
dal collega Dr. __________ rispecchia fedelmente la qualità ed il tipo di
intervento precedente l'infortunio (cfr. allegati costatazione e preventivo del
18 marzo 1999).
Le lesioni ai due denti contusi 22 e 23 sono
state sanate con due cure canalari e rispettive ricostruzioni.
Il lavoro del collega è stato eseguito
correttamente secondo i dettami dell'arte ed è senza dubbio la soluzione più
idonea sia dal profilo estetico che da quello funzionale tenendo presente la
situazione antecedente l'infortunio.
Ogni altra soluzione, quando anche meno costosa,
è a mio avviso non idonea ed oltretutto improponibile particolarmente in questo
caso specifico" (doc. _).
Il perito incaricato da questa Corte (XXXVI) ha, dal
canto suo, indicato come:
"
… L'anamnesi e la valutazione del paziente, lo
studio della documentazione in mio possesso e il mio reperto
clinico-radiologico mi trovano in accordo con la ricostruzione fissa eseguita
sui denti superiori …
… Per quanto riguarda la protesi parziale
removibile sono anche d'accordo. Si deve però ricordare che trattandosi di un
caso assicurativo, una protesi parziale con ganci sarebbe stata
preferibile a quella eseguita con gli ancoraggi nascosti, in quanto rappresenta
la soluzione di regola accettata dall'assicurazione - in quanto più economica -
sebbene sia più che comprensibile che il paziente richieda una ricostruzione
esteticamente più accettabile.
…Per quanto riguarda la protesi con ganci si deve
stimare un risparmio di ca. Frs. 750.- rispetto alla versione eseguita di sole
spese di laboratorio. Il dentista che ha eseguito il lavoro non ha invece
richiesto alcun onorario per gli attacchi nascosti (fattura del 24.8.1999) e
pertanto non si può contare su una ulteriore riduzione.
… Ritengo che la soluzione proposta
dall'assicuratore sia insostenibile in quanto estremamente invasiva da
un punto di vista funzionale, biologico e psicologico per un paziente così
giovane e con la dentizione rimanente dell'arcata superiore altrimenti in
ordine. L'estrazione dei denti ridurrebbe la tenuta della protesi e
comporterebbe la copertura completa del palato con la resina, peggiorando
decisamente la qualità della vita del paziente e correndo il grave rischio di
farne un invalido orale, mentre la soluzione scelta dal dentista si limita
esclusivamente al ripristino della situazione antecedente l'infortunio.
A prescindere dalla non idoneità della proposta
dell'assicuratore, il suo preventivo non contempla alcune posizioni
diagnostiche, sulla presa del morso, sul montaggio dei denti e sulla protesi
provvisoria. …” (XXVI pag. 2 e 3)
Alle
parti è stata data facoltà d'esprimere le loro osservazioni
su quest’ultimo referto e su quello formulato dal
dott. __________. L’assicuratore ha comunicato, con scritto del 29 gennaio 2001
(XXXII) e riferendosi al rapporto peritale del dott. __________, di mantenere
la sua decisione evidenziando i riferimenti del perito all’aspetto estetico dell’intervento
dentistico ed all’età del paziente definito “giovane”. Per la __________ si
tratta di elementi che non possono essere presi in considerazione per il
pagamento di prestazioni secondo la LAMal.
In merito
alle indicazioni del dott. __________ la cassa ha indicato di contestare la
nota d'onorario del dottor __________, nella misura in cui essa includerebbe "… costi per trattamenti sui denti non
contusi o mancanti e per trattamenti su corone ceramo-metalliche già esistenti.
Pertanto la cassa è tenuta al pagamento delle lesioni causate ai soli denti 22
e 23" (XXI).
Dalle
indicazioni fornite dallo specialista consultato
dallo stesso assicuratore convenuto emerge che la terapia applicata dal
dentista __________ è l'unica appropriata a poter entrare in linea di conto.
Appropriata non appare sicuramente la soluzione proposta dall'assicuratore
convenuto, ossia quella d'applicare una protesi totale superiore, dopo
estrazione di sei denti naturali. Anche il perito incaricato da questa Corte ha
pienamente condiviso la necessità di operare come ha fatto il dott. __________.
Più specificatamente il dott. __________ ha evidenziato come l’intervento
proposto dalla cassa sarebbe “insostenibile” siccome estremamente
invasivo da un punto di vista funzionale, biologico e psicologico. Non solo,
l’estrazione di denti altrimenti sani comporterebbe la copertura del palato con
resina ed avrebbe quale conseguenza una ridotta tenuta della protesi. Si tratta
di elementi convincenti per ritenere adeguata la cura posta in atto, frutto di
scelta giudiziosa tra le opportunità a disposizione del medico curante, su
questo aspetto gli avvisi degli esperti (e quindi anche del medico dentista
scelto dalla cassa dott. __________) sono apparsi concordi (XIV all. 8, XVIII,
XXXVI).
Unico
elemento di non economicità della cura eseguita ritenuto dal dott. __________ è
l’applicazione di ancoraggi nascosti quando apparivano egualmente efficaci dei
ganci, con il rilievo che non vi erano sufficienti motivi d’ordine medico – ma
semmai solo d’ordine estetico – per eseguire gli ancoraggi nascosti (XXVI pag.
3 ad 1 in fine). Il perito ha cifrato in CHF 750.- il minor costo derivante
dall’applicazione di ganci, spesa unicamente attribuibile al laboratorio (non
essendovi maggiore costo per onorari con l’applicazione di ganci od ancoraggi
nascosti). Questo importo non può essere riconosciuto come rimborsabile al
ricorrente.
Visto quanto precede
il ricorso va parzialmente accolto e la cassa malati __________ va condannata a
rimborsare al ricorrente l’importo di CHF 14'533.50 pari all’importo della
fattura del dott. __________ di data 24 agosto 1999 per un importo di CHF
15'283.50 dedotto l’importo di CHF 750.- per prestazioni ritenute ineconomiche.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso
è parzialmente accolto.
Di
conseguenza la decisione 10 settembre 1999 è annullata e la Cassa Malati
__________ è condannata a versare al ricorrente, quale rimborso delle spese
medico dentistiche in questione, la somma di CHF 14'533.50.
2.- Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa
Malati __________ verserà al ricorrente CHF 1'200.- a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo Fabio
Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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