Health insurer’s premium claim annulled after misapplied paymentsGenerato dall'IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.1999.161

Data decisione, Autorità: 07.03.2000, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.1999.00161

mm

Lugano 7 marzo 2000

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

con redattore:

Maurizio Macchi

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 15 novembre 1999 di

__________,

contro

la decisione del 19 ottobre 1999 emanata da

Cassa malati __________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. A decorrere dal 1° luglio 1994, __________ è assicurato contro le malattie presso la Cassa malati __________, beneficiando, oltre che dell'assicurazione di base, di alcune assicurazioni complementari (doc. _).

Sino al 31 dicembre 1995, il premio globale mensile era di fr. 154.--. A contare dal 1° gennaio 1996, il premio è stato portato a fr. 202.--/mese.

__________, dal 1° gennaio 1995, beneficiava pure di un'assicurazione contro la perdita di guadagno presso la Cassa malati __________, copertura per la quale il premio mensile ammontava, nel 1995, a fr. 347.--.

1.2. Nel corso del mese d'agosto 1999, la Cassa malati __________ ha fatto notificare a __________, per il tramite dell'UEF di Bellinzona, un precetto esecutivo (doc. _) mediante il quale ha preteso il versamento di fr. 2'144.--, importo riferito a premi assicurativi rimasti impagati, nonché il pagamento dei costi amministrativi di diffida (fr. 181.65).

Avverso questa ingiunzione di pagamento, l'assicurato ha interposto opposizione.

1.3. Con decisione formale 2 settembre 1999, l'__________ ha comunicato a __________ d'aver rigettato l'opposizione da lui presentata contro il P.E. del 3 agosto 1999 (doc. _).

A seguito dell'opposizione inoltrata dall'assicurato (doc. _), l'assicuratore malattie, con la qui impugnata decisione 19 ottobre 1999, ha integralmente confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. _).

1.4. Con tempestivo ricorso 15 novembre 1999, __________ ha chiesto l'annullamento della querelata decisione su opposizione, facendo valere quanto segue:

"Il 30.12.1994 ho concluso un contratto con il consulente __________, il contratto aveva inizio l'1.1.1995 a fr. 454 mensili.

(…).

Dall'1.1.1995 ho cominciato a pagare i premi come da contratto fino al 30 agosto, per un totale di 8 mesi, i pagamenti venivano effettuati ogni 4 mesi.

(…).

Il 25.10.1995 mi è pervenuto un avviso di pagamento della __________, in quanto il mio consulente __________ non pagava i premi, e quindi ho dovuto pagare direttamente alla __________ fr. 2'045.

(…).

I premi del 1994 sono stati pagati e riconosciuti dalla __________.

(…).

Contratto __________ dal 1.7.94 a fr. 154.-- x 6 mesi = fr. 924.---

Riconosco il debito di fr. 808.--, perché dopo aver pagato in più ho smesso di pagare, dal 1.1.1996 al 30.4.1996.

Conclusioni:

Per l'anno 1994: 6 mesi, i premi dovuti, fr. 924.--, io ho pagato fr. 759.-- + fr. 1'196.-- per un totale di fr. 1'955.--.

Per l'anno 1995: 12 mesi, i premi dovuti, fr. 5'448, io ho pagato fr. 5'677.--.

Per l'anno 1996: non ho pagato i premi per un importo di fr. 808.--.

Riassunto:

nel 1994 resta un saldo a mio favore di fr. 1'031

nel 1995 resta un saldo a mio favore di fr. 229

Totale fr. 1'260

Nel 1996 resta un saldo a favore

della __________ di fr. 808

Ricordo che il contratto concluso con la __________ è stato fatto tramite __________ che prima era __________ e che ho sempre pagato a questo consulente i miei premi, fino a che non mi arrivasse un avviso di pagamento della __________, che anche con questa compagnia avevo concluso un contratto tramite la __________ " (I).

1.5. In risposta, la Cassa malati __________ ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (IV).

1.6. __________, in replica, ha avuto modo di ribadire il proprio dissenso riguardo alla posizione difesa dall'assicuratore malattie convenuto:

"Contestati i premi dal 1.7.1994 al 31.12.1995 in quanto i pagamenti sono stati versati come ho sempre fatto alla __________, come pure i premi dall'1.1.1996 al 30.4.1996.

Contestato l'importo mensile di fr. 545.-- in quanto il contratto prevedeva un importo di fr. 454.--, come risulta dai pagamenti eseguiti.

Lodevoli Giudici i premi dall'1.1.1996 non sono stati pagati in quanto dal mio estratto conto del 4 giugno 1996 risultava un saldo a mio favore di fr. 1'425.-- (prova doc. _).

Onorevoli Giudici come si può notare da 2 estratti conti del 10 maggio 1996 e del 25 maggio 1996 che la __________ non è mai stata in chiaro, in quanto risultano delle cifre assurde …" (VI).

1.7. In duplica, la __________ si è riconfermata nelle proprie allegazioni e conclusioni (VIII).

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D. C.).

Nel merito

2.2. L'oggetto della vertenza è circoscritto alla questione di sapere se __________ sia o meno debitore dei premi assicurativi rivendicati dalla Cassa malati __________ per il periodo luglio 1994-aprile 1996.

L'affiliazione dell'insorgente al suddetto assicuratore malattie, per il periodo qui in discussione, non è affatto oggetto di contestazione.

2.3. L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995, dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) che, secondo il suo art. 102 cpv. 1, regge le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute a decorrere dalla sua entrata in vigore.

Giusta l'art. 12 cpv. 3 LAMal, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

L’art. 102 cpv. 2 LAMal recita che le disposizioni delle casse in materia di prestazioni medico-sanitarie eccedenti quelle menzionate all’articolo 34 capoverso 1 (prestazioni statutarie, assicurazioni complementari) devono essere adeguate al nuovo diritto entro un anno a decorrere dall’entrata in vigore della presente legge. I diritti e gli obblighi degli assicurati sono retti dal previgente diritto sino all’effettuazione dell’adeguamento.

Trattandosi dell’assicurazione di base, il caso di specie deve, dunque, essere esaminato, sino al 31 dicembre 1995, secondo la LAMI, le ordinanze ad essa attinenti e la legislazione cantonale in materia e, successivamente, secondo la LAMal.

Per quel che riguarda le assicurazioni complementari, questa Corte ha già avuto modo d'appurare, nell'ambito di un'altra procedura ricorsulale (inc. 36.97.00163-168), che la Cassa malati __________ non ha, nel 1996, effettuato l'adeguamento previsto dall'art. 102 LAMal: alla fattispecie, secondo quanto suesposto, è, pertanto, ancora applicabile la LAMI.

2.4. Sia ai sensi dell'art. 6bis LAMI che giusta l'art. 61 LAMal, l'assicurato è tenuto al pagamento dei premi fintanto che dura l'affiliazione (cfr. STFA 30.6.1998 in re M. e P. c. C.M.H., inedita).

Il ricorrente non ha mai messo in dubbio l'entità del premio da lui dovuto, mensilmente, alla Cassa malati __________: fr. 154.-- per gli anni 1994-1995 e fr. 202.-- a partire dal 1° gennaio 1996.

Per il periodo preso in considerazione (1° luglio 1994-30 aprile 1996), __________ avrebbe, dunque, dovuto versare, complessivamente, per le assicurazioni obbligatoria e complementari, un importo di fr. 3'580.-- (fr. 154.-- x 18 mesi + fr. 202.-- x 4 mesi).

È da considerare provato che l'assicurato ha effettuato i seguenti pagamenti, i primi tre in favore della __________, l'ultimo in favore della Cassa malati __________:

pagamento 3.4.1995 fr. 1'196.-- (doc. _);

pagamenti 4.4.1995 (fr. 454.-- x 4) fr. 1'816.-- (doc. _);

pagamenti 8.8.1995 (fr. 454.-- x 4) fr. 1'816.-- (doc. _);

pagamento 12.2.1996 fr. 2'045.-- (doc. _).

2.4.1. Appare immediatamente chiaro che l'importo di fr. 2'045.-- è andato esclusivamente a coprire premi scoperti afferenti all'assicurazione perdita di guadagno presso la __________ (cfr., del resto, doc. _: scritto 9.2.1996, mediante il quale la __________ ha sollecitato dal ricorrente il versamento dei premi da settembre 1995 a febbraio 1996, per un ammontare pari appunto a fr. 2'045.--).

2.4.2. Per quel che concerne, invece, il primo versamento, la Cassa malati __________ ha esplicitamente riconosciuto d'averlo ricevuto e d'aver accreditato l'importo di fr. 1'196.-- sul conto premi (cfr. doc. _).

In realtà, la succitata somma non è affatto stata interamente utilizzata per coprire dei premi assicurativi. Dal conteggio prodotto sub doc. _, emerge che dell'importo pagato da __________ in data 3 aprile 1995, soltanto fr. 924.-- sono stati imputati ai premi dovuti alla convenuta (mesi da luglio a dicembre 1994).

A questo punto, va sottolineato che le coperture assicurative di cui beneficiava il qui ricorrente, presso la __________ e la __________, erano gestite dalla __________ (cfr. I, p. 2), la quale pretendeva, a titolo di retribuzione per i "servigi" resigli, una quota sociale mensile. D'altro canto, nel quadro della causa __________ c. Cassa malati __________ (inc. n. 36.97.00163-168), il TCA ha avuto modo d'appurare che la summenzionata __________ costituiva, in Ticino, un'agenzia della __________ (cfr. STCA 1.3.1999, consid. 2.11.).

Ritornando al caso di specie, dalle tavole processuali emerge che la differenza di fr. 264.-- é stata trattenuta dalla __________ a copertura delle quote sociali mensili dovute alla __________ (fr. 44.-- x 6).

Se ne deduce che l'importo di fr. 1'196.-- - corrisposto all'assicuratore convenuto tramite la sua agenzia ticinese - avrebbe dovuto venir accreditato, integralmente, sul conto premi di __________. Mal si comprende, in effetti, la ragione per cui la __________ abbia utilizzato l'importo di fr. 264.-- per onorare le quote sociali dovute alla __________, e ciò nella misura in cui quest'ultima "… non è in nessun modo legata giuridicamente …" alla Cassa malati __________ (cfr. IV, p. 4).

2.4.3. __________ ha documentato, altresì, otto ulteriori versamenti, eseguiti sempre in favore della __________, di un importo, ognuno, di fr. 454.-- (cfr. doc. _ e _), per un totale di fr. 3'632.--.

In sede di risposta di causa, la Cassa malati __________ ha fatto valere che i suddetti pagamenti sono serviti, in primo luogo, per coprire i premi relativi all'assicurazione contro la perdita di guadagno stipulata presso la Cassa malati __________ (premi da gennaio ad agosto 1995: fr. 347.-- x 8 mesi = fr. 2'776.--) e, soltanto parzialmente, quelli afferenti alle assicurazioni contro le malattie presso la __________ stessa. Dal conteggio di cui al doc. _ si evince, infatti, che ai premi assicurativi dovuti alla Cassa malati convenuta per i mesi da gennaio ad agosto 1995, è stato imputato, mensilmente, un importo di fr. 107.-- (fr. 454.-- - fr. 347.-- = fr. 107.--).

A mente di questa Corte debbono qui valere, mutatis mutandis, le medesime considerazioni sviluppate al consid. 2.4.2., a proposito del versamento dell'importo di fr. 1'196.--: i pagamenti eseguiti da __________, in data 4 aprile e 8 agosto 1995, a favore della __________ A - lo si ripete, agenzia ticinese della Cassa malati __________ - avrebbero dovuto venir interamente imputati ai premi dovuti a quest'ultimo assicuratore.

È, del resto, assolutamente incomprensibile come un assicurato possa pagare ad una cassa malati (in casu, alla __________) i premi dovuti per una copertura stipulata presso un'altra cassa malati (in concreto, la __________).

2.5. Concludendo, la tesi difesa da __________ si rivela, quindi, essere fondata. Lo scrivente Tribunale, da parte sua, ritiene assodato che egli abbia già provveduto ad integralmente pagare i premi richiestigli con il precetto esecutivo n. __________ (premi da luglio 1994 ad aprile 1996). Pur considerando l'importo di fr. 808.--, riferito ai premi da gennaio ad aprile 1996, egli ha, anzi, versato più del dovuto: all'insorgente resta, pertanto, riservata la facoltà di pretendere dalla Cassa malati __________ la restituzione di quanto versato di troppo, in ossequio al disposto dell'art. 16 cpv. 3 prima frase LAVS, applicabile per analogia (cfr. DTF 119 V 298ss.).

Sulla scorta di quanto precede, va da sé che l'assicuratore malattie convenuto non era legittimato, neppure, a porre a carico dell'assicurato costi amministrativi di diffida.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é accolto.

Di conseguenza, è annullata la decisione su opposizione 19 ottobre 1999 emanata dalla Cassa malati __________.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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