AIUTO
RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto:
36.1999.97
Data decisione, Autorità:
15.03.2000, TCA
RACCOMANDATA
Incarto n.
36.1999.00097-98
grw/nh
Lugano
15 marzo 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Giovanna Roggero-Will, Raffaele Guffi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 15
giugno 1999 di
__________,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 19 maggio 1999 emanata
da
__________,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto, in
fatto
1.1. __________ è
assicurata contro le malattie presso __________.
La sua
copertura comprende, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie (), l’assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni
speciali (), l’assicurazione integrativa di cura medica per prevenzione e
medicina complementare (), l’assicurazione integrativa ospedaliera (,
reparto semiprivato) e l’assicurazione d’indennità ospedaliera (, fr.
12.- al giorno).
1.2. Il 25 marzo
1999 l’assicurata è stata ricoverata all’Ospedale __________ a causa di uno
stato confusionale (doc. 2).
E’
rimasta degente nel reparto comune di tale ospedale sino al 14 maggio 1999.
1.3. L’__________
ha riconosciuto come degenza per caso acuto il periodo dal 25 marzo al 7 aprile
1999. Per il resto, la cassa ha rifiutato di erogare prestazioni.
1.4. Con ricorso
15.6.1999, __________ i, rappr. da __________, suo tutore, ha chiesto la
condanna del __________ al pagamento integrale della nota dell’Ospedale
__________, relativamente alla degenza in reparto comune, rispettivamente in
reparto semiprivato, per il periodo dal 23 marzo al 14 maggio 1999” (I).
Il tutore
dell’assicurata - la quale soffre di oligofrenia - ha, dapprima, precisato che
il ricovero è avvenuto su indicazione medica a causa di uno scompenso
depressivo-ansioso causato prevalentemente dalla morte della madre,
dall’operazione al cuore subita dal convivente e da forti disturbi alle
articolazioni e che tale scompenso era perfettamente curabile nella struttura
scelta per il ricovero.
Relativamente
all’adeguatezza dell'__________ e all’economicità delle cure, il tutore
dell’assicurata ha sottolineato quanto segue:
la ricorrente era già stata oggetto negli anni
precedenti di altre degenze presso lo stesso istituto ospedaliero e
l'adeguatezza delle cure lì praticate non è mai stata messa in precedenza in
discussione da questa Cassa;
neppure, fino a questo particolare momento,
erano state sollevate, rispettivamente notificate al tutore, delle eccezioni
riguardanti il principio di economicità e di durata delle cure prestate
dall'__________, a favore della sig.ra __________;
le cause del ricovero e le relative cartelle
mediche evidenziano come non sussista l'esigenza di prestazioni terapeutiche da
parte di specialisti e come qualsiasi altro istituto ospedaliero non avrebbe
potuto offrire migliore e diversa assistenza medica da quella prestata dal
__________;
la durata delle cure, precedenti e attuali, è
sempre stata contenuta;
l'esito curativo è sempre stato positivo e lo
comprova anche la degenza qui in discussione, che è stata contenuta in solo 7
settimane, nonostante l'insorgere di successive complicazioni, dovute alla
presa di posizione del __________ notificata direttamente alla paziente;
la ricorrente è stata ricoverata all'Ospedale
__________ nella piena convinzione che essa avrebbe beneficiato, anche questa
volta, così come avvenne in occasione delle precedenti degenze, delle
prestazioni assicurative da parte del __________, per l'intera degenza
ospedaliera;
l'__________ ha erogato delle prestazioni
assicurative inferiori al dovuto in quanto la tutelata è sempre stata oggetto
di ricovero in reparto comune, pur disponendo di una copertura per il reparto
semi-privato.
Queste prestazioni vengono
comunque oggi reclamate dalla ricorrente.
Inoltre,
il tutore dell’assicurata ravvisa, nel cambiamento di prassi del __________
che, sin lì, ha sempre assunto i costi dei precedenti ricoveri al __________,
una "importante lesione del diritto dell’assicurata ad un’informazione
adeguata e tale da consentirle di preparare determinate scelte prima del
ricovero e non a degenza avanzata".
Il tutore
conclude, poi, il suo allegato ricorsuale nel seguente modo:
" i
fatti dimostrano che, sia il dott. __________ come pure il dott. __________,
pur non avendo conseguito un titolo specifico in psichiatria, dispongono di
forti esperienze in questo campo della medicina e gli stessi erano (e sono
tuttora) sicuramente in grado di curare adeguatamente le turbative che
affliggono la mia tutelata.
Cerchiamo quindi di conferire alle cose
la loro giusta dimensione, senza enfatizzarle oltre misura, diversamente, di
questo passo, il medico generico non sarà ritenuto neppure più idoneo a curare
i propri pazienti ambulatoriamente ma dovrà limitarsi , a dipendenza di
qualsiasi affezione che riscontra, a spedirli regolarmente dai singoli
specialisti perchè anche ciò dovrebbe allora rientrare nel concetto di
economicità di trattamento e adeguatezza della cura
Dalle argomentazioni del __________, si
evince benissimo che il problema di fondo non è stato la mancanza di titoli di
studi specialistici dei dr. __________ e dr. __________ quanto la consistenza
tariffale ospedaliera, relazionata all'intensità delle cure infermieristiche.
Nel caso concreto infatti, se
l'Ospedale __________ avesse livellato verso il basso la propria tariffa,
rinunciando a quella a più elevata applicata per i casi acuti (regola che
sembra già essere stata adottata da qualche altro istituto), l' __________ non
avrebbe certo sollevato eccezioni.
In sintesi, non solo una questione di
qualifiche o di cura efficace ma soprattutto un problema
a) di conflittualità che
oppone __________ ad alcuni medici e ad alcuni ospedali
b) di generalizzazione e di
valutazione estremamente superficiale degli atti medici da parte del medico di
fiducia della __________.
Il tutto, a solo danno dell'assicurata,
il cui bene morale e materiale ha assoluto bisogno di protezione con delle
modalità ben diverse dal trattamento che le è invece stato riservato... "
(I)
1.5. Con risposta
12 luglio 1999 l’__________ ha postulato la reiezione del gravame affermando di
non avere versato prestazioni “non ritenendo l’ospedale __________ l’adeguato
fornitore di prestazioni per il trattamento delle patologie accertate” e di
avere pertanto, soltanto a titolo bonale, “garantito il rimborso delle prime
due settimane di degenza, alfine di concedere all’interessata, già ricoverata,
il tempo per trovare una soluzione idonea e poter pianificare un eventuale
trasferimento in altro nosocomio” (IV pag. 3).
" ...
La convenuta nega sia il requisito dell'efficacia che quello
dell'appropriatezza, poiché le affezioni di cui soffre la signora __________
rappresentano tipiche affezioni di natura psichiatrica e come tali vanno
trattate.
L'Ospedale __________ non è adatto a
curare pazienti del tipo della ricorrente, siccome non gode del personale
medico e paramedico necessario allo scopo. In altri termini, per il trattamento
di casistiche rientranti nel concetto di casistiche psichiatriche, lo stesso
non può essere considerato fornitore di prestazioni autorizzato, poiché non
adempie le condizioni di cui all'art. 39 cpv. 1 lett. a e b LAMal. La diagnosi,
precisata in occasione della richiesta di prolungo, è stata qualificata di
"grave".
...
A questo proposito, la convenuta rileva
che, sebbene la pianificazione ospedaliera non sia ancora entrata in vigore nel
cantone Ticino, in seguito a ricorsi contro la stessa, l'Ospedale __________
non è comunque previsto come istituto avente un reparto di psichiatria. Esso
non lo era neppure secondo il diritto previgente, che continua ad essere
applicabile fino ad una definitiva pianificazione (art. 101 cpv. 2 LAMal), non
avendo mai ricevuto mandato od autorizzazione ad operare nell'ambito della
psichiatria. E questo viene ribadito qui, malgrado recentemente il TCA abbia
considerato un altro nosocomio del Sopraceneri quale istituto adeguato a curare
casistiche di tipo psichiatrico, in base ad un parere medico espresso nel 1992
in occasione di un'ulteriore vertenza, parere che menzionava fra gli istituti
che in pratica esercitavano la psichiatria anche l'Ospedale .
Quest'ultimo non dispone di uno psichiatra, né di camere chiuse per pazienti
con rischio di passaggio all'atto, ossia non gode di personale né
infrastrutture atte all'adeguata cura di casistiche psichiatriche. Il fatto che
una persona, senza possedere il titolo richiesto, eserciti ciononostante in un
ambito che non è di sua competenza, e che per la pratica acquisita possa
apparire competente, non può supplire adeguatamente ad una carente formazione
teorica. Al proposito si rileva che i medici sono sottoposti ad esigenze formative
specifiche, che non possono essere validamente rimpiazzate da un praticantato
né diretto né sorvegliato in alcuna maniera. Ed il problema di fondo,
contrariamente a quanto sostiene la ricorrente, sta tutto nell'adeguatezza
dell'istituto nel suo insieme a curare o meno le casistiche sottopostegli. Non
si tratta invece né di "consistenza tariffale ospedaliera", né
tantomeno di conflittualità che oppone l' ad alcuni medici e ad
alcuni ospedali". Si tratta invece, lo si ribadisce, di vegliare affinché
i pazienti vengano ricoverati nei giusti istituti, al fine di esser sottoposti
ad adeguati trattamenti che tendono a curare il male in maniera definitiva, se
ciò è possibile.... ” (IV)
Relativamente
alla mancata informazione, la cassa convenuta ha rilevato quanto segue:
" ...
La ricorrente fa valere implicitamente la protezione della sua buona fede,
asserendo che l', prima di modificare la propria prassi circa il
riconoscimento dell'istituto, avrebbe dovuto informare l'assicurata. Ora, per
costante giurisprudenza, il fatto che precedenti ricoveri siano stati, a torto
o a ragione, integralmente riconosciuti, non basta a giustificare il fatto che
l'interessata si basi su questo fatto per considerare che anche la degenza in
questione verrà onorata. In altri termini, i versamenti precedenti non
costituiscono un'assicurazione vincolante, da cui derivare la protezione della
buona fede, per il ricovero di cui è ora questione. Per quanto riguarda
l'obiezione secondo cui la decisione formale è stata inviata solo il 24 aprile
1999, la stessa non ha alcuna conseguenza. La regolare comunicazione, allo
stesso tutore, della non assunzione da parte della convenuta, è avvenuta il più
tardi il 9 aprile precedente, giorno in cui egli inviava un fax all',
manifestando il proprio disaccordo... “ (IV)
1.6. Con replica
27 luglio 1999 __________ per l’assicurata ha rilevato quanto segue:
" ...
mi consta che il dr. __________, fino a qualche anno fa, era attivo presso il
Servizio psico-sociale di __________ e che, nell'ambito di tale attività, ha
trattato non uno ma numerosi pazienti sofferenti di disturbi psichiatrici,
prescrivendo loro le terapie che riteneva opportune.
Non mi consta che l'__________ abbia
finora messo in dubbio la validità del suo lavoro, rispettivamente, abbia
contestato le prestazioni eseguite dallo stesso medico in ambito ambulatoriale.
Mi consta che, ancora oggi, il
Servizio psico-sociale ordina dei ricoveri presso l'istituto __________ e
presso l'Ospedale regionale di __________.
Ciò avviene generalmente quando il
paziente rifiuta di essere ospedalizzato a Mendrisio e quando non ricorrono gli
estremi di urgenza e di pericolo per un ricovero coatto.
Da tale prassi, si può dedurre che
questi casi di urgenza sono assai limitati e che il bene del paziente ha
carattere prioritario rispetto all'adeguatezza delle cure evocate
dall', soprattutto, quando vengono regolarmente considerate tutte le
terapie eseguite in ambito ambulatoriale dagli stessi medici, la cui idoneità
viene oggi messa in discussione dall', stranamente, soltanto per la
cura ospedaliera.
Si sottolinea che il principio di
efficacia della cura deve essere uguale sia all'interno dell'istituto come
fuori dallo stesso.... " (VI)
1.7. Con atto 3
agosto 1999 la cassa convenuta ha rinunciato a duplicare (VIII).
1.8. Il 5 ottobre
1999 si è proceduto all’interrogatorio di causa ed all’audizione del dottor
, direttore medico dell'Ospedale.
1.9. Su richiesta
della giudice delegata, il 7.10.1999, il dott. __________ ha prodotto copia
dell'attestazione rilasciatagli dalla FMH, dell'autorizzazione d'esercizio
rilasciagli dal DOS e della comunicazione indirizzatagli il 21.8.1995 dal CAMS
(XV e allegati).
La
documentazione inviata dal dott. __________ è stata intimata alle parti con un
termine per la presentazione di osservazioni (XX).
1.10. Il 19.10.1999
l'__________ ha inviato uno scritto in cui, in particolare, si legge quanto
segue:
"
In riferimento all'oggetto a margine, ed in particolare
all'udienza di data 5 ottobre 1999, le comunico che il cambiamento di prassi
dell'__________ ha avuto luogo dopo aver preso contatto con i dirigenti dei
vari istituti operanti sul territorio ticinese.
Circa l'Ospedale __________ devo
sottolineare che il direttore della scrivente assicurazione signor __________
durante l'incontro avvenuto in data 26 maggio 1999 presso la sede della
__________, cui avevano presenziato oltre a dei responsabili del citato
nosocomio l'avv. __________ in veste di rappresentante legale, ha formalmente
informato i succitati interlocutori del cambiamento.
A titolo abbondanziale rilevo pure che
il dr. __________ fosse a conoscenza di questo cambiamento di prassi è
attestato da un nutrito scambio di corrispondenza tenutosi durante il corso del
mese di aprile 1999 ed inerente diversi ospiti dell'Ospedale __________ “(XVII)
1.11. Il 21.12.1999
la giudice delegata ha chiesto alla Sezione sanitaria del Dipartimento delle
opere sociali precisazioni in merito all'autorizzazione d'esercizio rilasciata
all'Ospedale __________ (XVIII).
Il
capo dell'Ufficio sanità ha risposto il 28.12.1999 (XIX).
Gli atti
XVIII e XIX sono stati intimati alle parti per osservazioni (XX).
La
parte ricorrente ha preso posizione il 24.1.2000 (XXI) .
La
parte convenuta si è espressa il 31.1.2000 (XXII).
in
diritto
2.1. La LAMI -
che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie
- é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta
l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e
d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette
dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla
fattispecie ora sub judice - verificatasi nel 1997 - è, dunque, applicabile
la LAMal.
2.2. Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi
fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit
fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Rilevato
che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze fondate
sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le
assicurazioni ad essa complementari (art. 75 LCAMal), la questione sottoposta
a giudizio verrà esaminata separatamente, sia dal profilo dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie che da quello delle assicurazioni
complementari.
A.
assicurazione sociale contro le malattie
2.3. Giusta l’art
25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare, :
-
per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
-
per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-
per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.4. I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss
sono specificati all’art 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
2.5. Gli art 35 -
40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria.
Per quanto
riguarda le cure stazionarie, l’art 39 precisa che gli stabilimenti e i
rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o
all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali)
sono autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
se:
a) garantiscono
una sufficiente assistenza medica
b) dispongono
del necessario personale specializzato
c) dispongono
di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di
medicamenti;
d) corrispondono
alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da
uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti
privati;
e) figurano
nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di
stabilimenti secondo i rispettivi mandati.
2.6. Giusta l’art
2 cpv. 2 dell’Ordinanza concernente l’entrata in vigore e l’introduzione della
LAMal, i Cantoni dovevano approntare la pianificazione intesa a coprire il
fabbisogno ospedaliero nonché gli elenchi giusta l’art 39 LAMal entro il 1.
gennaio 1998.
A norma
dell’art. 101 cpv. 2 prima parte LAMal, fintanto che non é compilato l’elenco
degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39 cpv. 1 lett. e, gli
stabilimenti di cura o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il
diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di
prestazioni ai sensi del nuovo diritto.
(cfr. , su
questo punto, la decisione incidentale del Dipartimento federale di giustizia e
polizia del 3.4.1998 nel ricorso promosso dalla FTAM contro il decreto
esecutivo n° 104 del 17.12.1997 del CdS inerente l’elenco degli istituti
autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria in
cui si legge, al punto 4, in particolare che:
" ..l’art
101 cpv. 2 resta applicabile anche oltre il 1° gennaio 1998 nella misura in
cui entro tale data la lista ospedaliera non dia ancora stata pubblicata o,
come nella fattispecie, non sia ancora cresciuta in giudicato. Il termine
previsto dall’art 2 cpv. 2 dell’Ordinanza é quindi da considerare come un
termine d’ordine e non perentorio...”
2.7. La
pianificazione ospedaliera approntata dal Canton Ticino non aveva, nel 1997,
ancora forza di cosa giudicata.
Pertanto,
in applicazione dell’art 101 cpv. 2 prima parte LAMal, gli istituti di cura o i
loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente
continuavano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del
nuovo diritto.
In questi
casi, in forza dell’art 101 cpv. 2 seconda parte, circa l’obbligo degli
assicuratori di fornire prestazioni e l’ammontare della remunerazione sono
applicabili, fino alla data stabilita dal Consiglio federale o sino a
successiva elaborazione definitiva della pianificazione, le previgenti convenzioni
o tariffe.
L'Ospedale
__________ é uno stabilimento di cura ai sensi della LAMI.
Esso é,
pertanto, sino a crescita in giudicato della pianificazione ospedaliera
cantonale, un fornitore di prestazioni ai sensi della LAMal. Si tratta, dunque,
di un fornitore di prestazioni autorizzato ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
2.8. La cassa
convenuta contesta che l’Ospedale __________ sia un istituto adeguato per la
cura di malattie di tipo psichiatrico poiché non disporrebbe né del personale
medico né di quello paramedico necessario né delle necessarie infrastrutture:
"
...non dispone di uno psichiatra, né di camere
chiuse per pazienti con rischio di passaggio all’atto, ossia non gode di
personale né di infrastrutture atte all’adeguata cura di casistiche
psichiatriche....” (IV)
2.8.1. L’ospedale
__________ è, ormai per tradizione trentennale, un istituto di cura cui vengono
indirizzati pazienti con affezioni di natura psichica.
In
effetti, nell’ambito dell’istruttoria di una causa che ha occupato alcuni anni
fa lo scrivente TCA, il dott. _________, capo
del servizio medico dell’allora ONC, richiesto di indicare quali istituti di
cura in Ticino sono da ritenersi adeguati alla cura di affezioni psichiche, ha
affermato quanto segue:
"
…
" L'Ospedale
Neuropsichiatrico Cantonale (ONC) accoglie pazienti con problematiche di
psichiatria acuta; inoltre, garantisce prese a carico prolungate ad
intendimento riabilitativo, e la presa a carico dei casi di psicogeriatria. E'
quindi un ospedale che già tradizionalmente è dedicato ad una cura
specializzata, intensa e stazionaria, delle malattie psichiatriche. Tale
destinazione dell'ONC è oggi codificata nel paragrafo 17 LASP.
...
Tuttavia, mai
l'Ospedale Neuropsichiatrico Cantonale fu l'unica istituzione ove
vengono curate persone con problemi di rilevanza psichiatrica. Da sempre,
nel campo, operano ospedali periferici e cliniche private.
Di questo
dato storico ha tenuto conto la LASP, che al paragrafo 21 afferma che "ogni
persona bisognosa di assistenza ha il diritto di essere ammessa in una unità
terapeutico-riabilitativa adeguata alla sua situazione".
Questo
significa che non tutte le situazioni di sofferenza psichica necessitano di
un'ammissione in Ospedale Neuropsichiatrico, per quanto l'Ospedale
Neuropsichiatrico stesso sia in grado di curare anche queste affezioni.
Storicamente,
la psichiatria ticinese ha fatto ampio uso di Ospedali periferici e di Cliniche
private, che accoglievano pazienti con affezioni di tipo psichiatrico.
In
particolare, notiamo la __________.
All'epoca,
era diretta dal Dr. __________, che per i meriti acquisiti nel campo della
psichiatria pratica era diventato un membro ordinario della Società Ticinese
di Psichiatria, senza essere lui medesimo psichiatra. Attualmente, la Clinica
di __________ è seguita in via consiliaria dal Servizio Psico-sociale (SPS) di
__________.
Ospedale
Distrettuale di _____: da sempre, esiste una presa a carico con regolari consulenze da
parte del SPS di _______.
Clinica
di _______________________: la sezione psico-somatica è stata per molti anni diretta dal Prof.
Dr. ____________, che, pur essendo medico
generalista, è divenuto membro ordinario della STP, per i suoi meriti legati
alla sua attività a favore della medicina psico-somatica. Oggi la sua sezione
psico-somatica è diretta dal Dott. _______,
psichiatra FMH.
Ospedale
Distrettuale di _____: unitamente all'Ospedale
Distrettuale di __________, era diretto dal __________, attento studioso
della psico-somatica, lui pure divenuto membro ordinario della STP.
Attualmente, sia _____ che __________ godono della consulenza del Servizio
Psico-sociale (SPS) di __________.
La Clinica
di ________ gode della supervisione regolare del ___ ______, psichiatra
FMH.
La Clinica
di ___________ gode della supervisione regolare del __________, psichiatra
FMH.
La Clinica
di ___________________, gode della supervisione regolare del Dr. ________,
psichiatra FMH.
La Clinica
di ____________________ gode della presa a carico regolare in forma di
supervisione del Dr. ____, psichiatra FMH.
La Clinica
di __________________, è particolarmente attrezzata per la medicina
psicosomatica, grazie alla direzione psichiatrica garantita dal Prof.
_____________, psichiatra FMH, coadiuvato da alcuni medici specializzandi
italiani."
Quindi, il dottor _________ così ha
risposto alle domande rivoltegli:
"1)
L'ONC è strutturato ed organizzato per la presa a
carico di quali patologie?
Risposta: L'ONC è strutturato ed organizzato per la presa a carico
specializzata nella cura intensa e stazionaria delle affezioni psichiatriche
acute, delle affezioni psichiatriche che necessitano soggiorni di
riabilitazione, e nelle cure psico-geriatriche.
- Corrisponde, secondo lei, al vero, l'affermazione secondo cui
l'ONC è Istituto adeguato alla presa a carico di patologie psichiatriche gravi,
ma non per la cura di affezioni psichiche, senza o con una moderata agitazione
psico-motoria, prevalentemente di tipo depressivo, ansioso, oppure
psico-somatico?
Risposta: L'ONC è un Istituto adeguato alla presa a carico di tutte
le patologie psichiatriche; tuttavia, non tutte le patologie
psichiatriche necessita- no di una presa a carico in ONC: alla luce dell'art.
21 della LASP, sono pensabili altre istituzioni meglio indicate che non l'ONC,
perché dotate d'un ambiente più tranquillo, ciò che quindi facilita le rese a
carico come quelle descritte nella sua seconda domanda.
A noi
sembra però necessario che per queste prese a carico sia comunque confidata ad
un medico specialista in psichiatria, che sia consulente regolare presso la
Clinica, che prenda a carico i casi segnalati, oppure che abbia a disposizione
un certo numero di letti per le prese a carico specificatamente psichiatriche.
- L'ONC è un istituto di cura adatto per una persona affetta da
una sindrome depressivo-ansiosa di intensità medio-grave, senza tendenze
suicidali, con personalità sensibile ed estremamente impressionabile, con
reazioni psicologiche fortemente dipendenti dall'ambiente, necessità anche di
una terapia ansiolitico-antidepressiva sotto forma di fleboclisi?
In caso di
risposta negativa, quale altro Istituto di cura entrerebbe in considerazione?
Risposta: Per quanto l'ONC sia tecnicamente in grado di affrontare una
problematica come quella sovraddescritta, è però vero che si cerca di evitare
il ricovero di questi tipi di pazienti, sia perché sono passibili di cure meno
intensive, sia ambulatoriali, che in altre istituzioni, a condizione che siano
ivi seguite da uno psichiatra, sia perché, in effetti, le circostanze
specifiche del ricovero in ONC, per la gravità di certi pazienti ivi
ricoverati, non sono sempre le migliori per dei pazienti particolarmente
impressionabili, e non gravemente malati.
Noi stessi
evitiamo di procedere a ricoveri in ONC per casi, per cui esistono soluzioni
migliori altrove.
Alla luce
di quanto detto sopra, riteniamo positivo che esistano psichiatri che nei loro
studi facciano infusioni medicamentose a base di medicamenti
ansiolitico-antidepressivi, e, se le circostanze del caso lo richiedono,
riteniamo positiva la possibilità di ricoverare dei pazienti in cliniche non
necessariamente specializzate in psichiatria, a condizione però che ci sia un
medico, consulente regolare, specialista in psichiatria, che sorvegli
l'andamento delle cure, sia che esso venga chiamato dal Collega internista, sia
che abbia a disposizione dei letti per le cure." (consid. 2.5. STCA
16.12.1992 in re M.P. c. __________)
Il
carattere adeguato del citato nosocomio per la cura di affezioni di tipo
psichico non è, del resto, mai stato - sin qui - contestato dalle casse malati
che hanno sempre - e, fra queste, l’__________ - per quanto di conoscenza dello
scrivente TCA, assunto i costi delle degenze in detto ospedale per affezioni psichiche
dei loro assicurati.
2.8.2. Relativamente
al personale medico attivo presso l’Ospedale __________, il dott. __________,
direttore medico, sentito come teste, ha dichiarato quanto segue:
"
… Io sono il direttore medico dell'Ospedale
__________. Sono medico generalista (medico generico) e mi occupo delle
patologie somatiche dei pazienti degenti nell'ospedale. Io lavoro a tempo
parziale (50%) all'ospedale e per il rimanente pratico nello studio all'interno
dell'ospedale.
Nell'ospedale opera poi mio fratello,
__________, specialista FMH in medicina generale. Anche lui lavora per
l'ospedale a metà tempo e per il resto nello studio che egli ha in comune con
me. Anche mio fratello si occupa dei pazienti con malattie somatiche.
C'è poi il dott. __________, medico
generico di __________, che opera come medico aggiunto.
C'è poi il dott. __________, psichiatra
con formazione equivalente FMH riconosciuta, che lavora a tempo pieno per
l'ospedale.
Il dott. __________ ha un diploma di
medico conseguito in Italia. In seguito egli ha fatto, in Svizzera, la
formazione necessaria ad ottenere la specializzazione FMH : non avendo egli un
titolo svizzero di medico, la FMH gli ha rilasciato un certificato attestante
appunto che egli ha seguito tutta la formazione necessaria per l'ottenimento di
un titolo di specialista. Oltre a questa formazione - fatta presso l'ONC,
settore Luganese, e presso il Servizio psico-sociale di __________ - il dott.
__________ ha seguito un corso di psicoterapia cognitiva a Milano con il prof.
__________ (anziano capo settore, predecessore del dott. __________). Si è
trattato di un corso durato 5 anni con diploma in psicoterapia riconosciuto dal
Cantone Ticino e che abilita alla pratica di psicoterapeuta.
Il dott. __________ ha lavorato come medico
assistente all'Ospedale __________ dal 1983 al 1990 (allora era primario il
dott. __________) . In seguito, dal 1990 al 1995 il dott. __________ ha seguito
la formazione di cui si è detto sopra ed ha ripreso l'attività quale
psichiatra al __________ dal gennaio 1995.
Oltre al dott. __________, al
__________ opera quale consulente psichiatra il dott. __________, specialista
FMH in psichiatria, di __________, che nel nostro istituto assicura la cura
dei pazienti che egli invia come degenti.
Infine abbiamo un medico assistente a
metà tempo che ha terminato la formazione in medicina generale." (XIV
pag. 3)
Su
richiesta del TCA, il dott. __________ - che non può ottenere il titolo di
specialista FMH essendo in possesso unicamente del titolo italiano di medico -
ha prodotto copia dell’attestato della FMH in cui si legge che egli
“die
reglementarischen Bedingungen in Psychiatrie und Psychotherapie absolviert hat,
den die Weiterbildungsordnung der Verbindung der Schweizer Ärzte vom 10.
Dezember 1992 vorschreibt.
Diese
Bestätigung wird ausgestellt, damit Herr Dr. __________ den Nachweis erbringen
kann, dass er in der Schweiz hinsichtlich Dauer und Gliederung eine
fachärztliche Weiterbildung als Psychiater abgeschlossen hat.
...” (doc. 1
allegato a XV)
Inoltre,
egli ha prodotto copia dello scritto 21.8.1995 del Concordato degli
assicuratori malattia in cui si legge:
"
Wir beziehen uns auf Ihr obenerwähntes
Schreiben, dem eine Kopie Ihrer definitiven Berufsausübungsbewilligung als
Psychotherapeut im Kanton Tessin beigelegt war. Somit entspricht Ihre
Ausbildung den Kriterien der beiden Berufsverbände FSP und SPV, und wir können
Sie unter dieser Voraussetzung in die Liste der vom KSK empfohlenen
nichtärztlichen Psychotherapeutinnen aufnehmen.
Da die nächste Ausgabe der Liste erst
für ca. Mitte September 1995 vorgesehen ist, bitten wir Sie, allfällige
betroffene Krankenkassen fallweise mit einer Kopie dieses Schreibens zu
informieren."
(doc 3 allegato a XV)
Infine,
egli ha prodotto copia della decisione con cui il Dipartimento delle opere
sociali lo ha autorizzato ad esercitare quale medico psichiatra e
psicoterapeuta preso l’Ospedale __________ o (doc. 2 allegato a XV).
Ciò
ritenuto, è ben difficile ammettere che l’ospedale __________ non disponga di
medici in grado di curare in modo appropriato delle patologie di tipo
psichiatrico.
Dall’interrogatorio
del dott. __________ è, poi, ancora risultato che l’Ospedale __________ dispone
anche di personale paramedico specializzato per le cure psichiatriche:
"
L'ospedale è suddiviso in tre piani. Due piani
si occupano prevalentemente delle malattie somatiche ed un piano si occupa
prevalentemente, non esclusivamente, di patologie psico-somatiche e psichiche
leggere. In questo piano sono occupato delle infermiere di psichiatria. Si
tratta di infermiere che hanno seguito una formazione specialistica ed hanno
conseguito il titolo riconosciuto dal Cantone di infermiere specializzate in
cure psichiatriche. Abbiamo tre infermiere specializzate in cure psichiatriche
(attualmente una di loro è in congedo maternità). Abbiamo poi tre-quattro
ausiliarie di cura che lavorano su questo piano. Occasionalmente altre
infermiere che operano sugli altri piani vengono a supplire anche nel piano
riservato alle patologie psico-somatiche e psichiche leggere." (XIV pag.
4)
Relativamente
alle infrastrutture, il dott. __________ ha dichiarato quanto segue:
"
Non disponiamo all'Ospedale __________ di un
reparto chiuso, cioè di quella parte di reparto in cui vengono ricoverati i
pazienti che rappresentano un pericolo per se stessi o per gli altri. Questa
circostanza non ha mai creato un problema per l'attività dell'ospedale perchè
noi ci limitiamo a curare i casi leggeri ed inviamo i pazienti a rischio in
una clinica psichiatrica.
Preciso che quando parlo di caso
psichiatrico leggero non intendo che il caso non sia "acuto" secondo
la definizione data dalla convenzione conclusa con la FTAM: si tratta in ogni
caso di affezioni che necessitano una presa a carico in ambiente ospedaliero ma
non in una clinica psichiatrica specializzata.
I casi psichiatrici leggeri sono quei
casi che, a mio avviso, possono essere curati in qualsiasi istituto di cura (ad
esempio una depressione che non presenta segni di suicidalità, delle nevrosi,
delle malattie psico-somatiche). A differenza di istituti quali l'Ospedale
Regionale di __________ e la Clinica __________, l'Ospedale __________ offre a
questi pazienti un ambiente con personale adatto e formato per la cura di
quelle affezioni. Ciò significa che il __________ è un istituto meglio adeguato
alla cura dei pazienti indicati sopra che non, ad esempio, un ospedale
regionale. Questo è provato dal fatto che regolarmente l'Ospedale regionale di
__________ ci invia pazienti con affezioni di questa natura. A volte è
direttamente il pronto soccorso dell'ospedale che ci invia questi pazienti.
Inoltre molti pazienti ci vengono inviati dal Servizio psico-sociale cantonale
con sede a __________ e a __________, con i quali abbiamo una collaborazione strettissima
ormai da lunghi anni."
(XIV)
Pertanto,
anche relativamente alle infrastrutture, l’Istituto di cura va considerato
adeguato per la presa a carico di pazienti con patologie psichiche non gravi
così come definite dal dott. __________.
Va, a questo
proposito, ancora rilevato che il dott. __________, nella sua audizione
testimoniale, ha aggiunto quanto segue:
"
Offriamo a pazienti psichiatrici circa 6'000
giornate di cure all'anno. Questa è una tradizione che io ho ripreso dal mio
predecessore, il dott. __________. Egli era medico generico ma membro onorario
della società ticinese di psichiatria per i meriti nelle cure di questi
pazienti durante 25 anni di attività. In tutto, quindi, sono circa 35 anni che
il __________ si occupa di queste patologie.
Nessun assicuratore ha mai contestato
l'adeguatezza del __________ per la cura di patologie di natura psichica.
L'__________ ha manifestato obiezioni in questo senso a partire dal marzo di
quest'anno. Nessun altro assicuratore ha manifestato sinora riserve in questo
senso.
La maggior parte della casistica dei
pazienti psichiatrici che fa capo al __________ è rappresentata da pazienti
con depressioni. A questi pazienti offriamo le cure farmacologiche del caso
comprese delle infusioni a base di antidepressivi e ansiolitici. A questo
associamo naturalmente la psicoterapia che consiste in colloqui giornalieri
del dott. __________ con il paziente.
Certamente, una struttura tipo quella
della Clinica psichiatrica Cantonale, offre delle terapie che noi non abbiamo:
penso per esempio all'ergoterapia che per altro noi vogliamo introdurre e che
per ora non esiste soltanto per problemi di natura finanziaria. Tuttavia io
ritengo che per pazienti con affezioni quali una depressione sia certamente più
indicato un ricovero presso il __________ che non presso la Clinica
psichiatrica. Primo perché non ogni paziente con una depressione deve essere
per forza psichiatrizzato. Da noi riceve le cure adeguate pur rimanendo in un
ambiente composito e non ghettizzato. Il fatto di rimanere a contatto con
persone senza problemi psichici risulta certamente un vantaggio per il
paziente. Inoltre, un con un ricovero al __________ il paziente evita il
marchio che ancora oggi, nonostante l'evoluzione delle mentalità, gli
deriverebbe - anche soggettivamente - da un ricovero alla clinica psichiatrica.
Inoltre va detto che al __________ vengono ricoverati soprattutto pazienti del
__________ e del __________ in genere: il fatto di rimanere nel loro contesto
territoriale permette loro di beneficiare ancora di una rete di contatti
sociali e familiari certamente positiva per la terapia e che invece andrebbe
persa con il ricovero in un istituto di cura più lontano.
Va poi detto che, in genere, i pazienti
hanno una notevole resistenza verso un ricovero alla Clinica Psichiatrica di
Mendrisio. Ritenuto che le modalità di ammissione la tale clinica sono o di
natura coatta o volontaria, nei pazienti con affezioni psichiche che non
comportano un rischio per la salute, è giocoforza optare per il ricovero in una
struttura diversa, cioè in una struttura come la nostra vissuta dal paziente
come meno coercitiva e traumatica.
Relativamente all'adeguatezza delle
cure psichiatriche offerte al __________, voglio ancora precisare che il dott.
__________, di norma ogni due settimane, consulta la dott.ssa __________,
capo-servizio del Servizio psico-sociale di __________, per una supervisione
dei vari casi."
(XIV pag. 4 e 5)
2.8.3. La giudice
delegata ha richiamato dalla Sezione sanitaria la decisione di autorizzazione
d'esercizio rilasciata all'Ospedale __________.
In essa
si legge che "è autorizzato l'esercizio dell' "Ospedale-__________
" a __________ per il trattamento degli ospiti degenti limitatamente alle
prestazioni indicate nei considerandi" , in particolare per "la
casistica che riguarda la medicina generale" (IX).
Dunque,
l'autorizzazione d'esercizio dell'Ospedale __________ è circoscritta alla
"casistica che riguarda la medicina generale".
La
giudice delegata, il 21.12.1999, ha chiesto all'autorità amministrativa che ha
rilasciato tale autorizzazione di indicare se:
"
… le patologie psichiche "leggere"
(depressioni, stati di ansia, …) che non presentano un rischio di suicidalità o
di altri comportamenti aggressivi/distruttivi e che, perciò, non richiedono il
ricovero in un "reparto chiuso rientrano o meno in tale casistica."
(XVIII)
L'Ufficio
Sanità del DOS ha risposto nei seguenti termini:
"
Con lettera del 21 dicembre u.s. lei pone il
problema della compatibilità della casistica effettivamente trattata
dall'Ospedale __________, per rapporto all'autorizzazione di esercizio.
L'istituto in questione, autorizzato al
trattamento di una casistica che riguarda la medicina generale, ospita anche
pazienti con patologie psichiche "leggere".
Al riguardo, riservata ogni decisione o
interpretazione diversa nell'ambito della prevista pianificazione ospedaliera
LAMal e ritenuto che l'Ospedale __________ si avvale anche della consulenza di
un medico specialista in psichiatria e psicoterapia, mi permetto di riassumere
le considerazioni e le conclusioni consegnate in un parere indirizzato al
Medico cantonale dal nostro giurista dott. jur. ___________ sullo stesso
argomento:
" Mi
permetto quindi di seguito di sviluppare qualche considerazione ulteriore sul
tema delle missioni degli istituti ospedalieri con riferimento particolare ad
alcune patologie psichiatriche lievi ma diffuse.
E' noto
che l'ammissione di un paziente, specialmente affetto da patologie
psichiatriche leggere e facilmente recuperabile in un istituto o in una
struttura specificatamente destinata alla psichiatria acuta, incontra sovente
qualche difficoltà ad essere accettata da parte dell'interessato per il timore
del giudizio sociale e del fatto di subire un "marchio" e
difficilmente eliminabile, che gli può causare problemi in futuro.
Si può
tuttavia oggettivamente giustificare la richiesta di un paziente, al primo
contatto con la malattia psichiatrica di essere curato in una struttura di cure
generali o comunque in una struttura non specificatamente destinata a casi
psichiatrici. Questa scelta ha giustificazioni di carattere sociale ma, a causa
delle possibili ripercussioni sulla psiche momentaneamente labile
dell'interessato, anche un fondamento di carattere medico-terapeutico. Quindi,
anche se di regola un ospedale di cure generali o una clinica per pazienti
lungodegenti non sono indicati per terapie appartenenti alla psichiatria, in
casi particolari può di fatto ritenersi giustificato per i motivi anzidetti il
collocamento ad esempio di pazienti depressi o esauriti che non richiedono
terapie particolarmente intense o specifiche anche in un ambiente di cura non
proprio della psichiatria.
Pertanto,
tenendo conto di queste considerazioni, si dovrebbe poter concludere che
comunque la definizione della missione sociale dell'istituto di cura debba
esser intesa con sufficiente elasticità anche da parte delle Casse malati e non
precludere rigidamente la possibilità, specialmente in casi di psichiatria, che
un paziente con patologie leggere possa essere curato anche in strutture per
cure generali o comunque non psichiatriche." (XIX)
L'__________,
nella sua presa di posizione 31.1.2000, ha ritenuto di poter interpretare la
presa di posizione del DOS nel senso di considerare gli istituti di cura con
caratteristiche simili al __________ adeguati alla presa a carico di malattie
psichiche soltanto quando si tratta di un "primo contatto con la malattia
psichiatrica" (XIX).
Tale
interpretazione è riduttiva.
In
realtà, il senso della presa di posizione del DOS va determinato con
un'interpretazione d'insieme e non con un'interpretazione limitata ad un breve
passaggio isolato dal contesto.
Ciò che
emerge con evidenza dalla lettura della presa di posizione del DOS (XIX) è che
l'autorità amministrativa preposta a concedere le autorizzazioni d'esercizio
considera che l'autorizzazione rilasciata al __________ lo autorizza a trattare
pazienti con malattie psichiche leggere.
L'accenno
al "primo contatto con la malattia psichiatrica" va relativizzato
poiché, in realtà, esso è stato fatto a titolo esemplificativo e non è più
stato ripreso nella conclusione in cui si legge soltanto che:
"
comunque la definizione della missione sociale
dell'istituto di cura debba esser intesa con sufficiente elasticità anche da
parte delle Casse malati e non precludere rigidamente la possibilità,
specialmente in casi di psichiatria, che un paziente con patologie leggere
possa essere curato anche in strutture per cure generali o comunque non
psichiatriche."
Dunque,
nemmeno dal profilo dell'autorizzazione d'esercizio rilasciata dal DOS, vi sono
degli elementi che permettano di concludere che l'Ospedale __________ non è un
istituto di cura adeguato alla presa a carico di pazienti con patologie
psichiche "leggere".
2.8.4. Rimane ancora
da risolvere la questione a sapere se il __________ era un istituto di cura
adatto alla presa a carico dell’assicurata.
L’istruttoria
ha permesso di accertare che __________ soffre di una oligofrenia - il medico
di fiducia della cassa ha indicato che si tratta di “una paziente con ritardo
mentale” (doc. 4) - conseguente ad una mancanza di ossigeno durante il parto.
Al
momento dell’ammissione la signora __________ presentava uno scompenso
depressivo-ansioso causato dal decesso della madre e da alcuni problemi di
salute suoi e del convivente.
Secondo
le dichiarazioni - rimaste incontestate - del dott. __________:
"
La signora __________ soffre di un'oligofrenia
consecutiva ad una mancanza di ossigeno durante il parto. Si tratta
evidentemente di una patologia non risolvibile. La sua condizione psichica
(debilità) le impedisce di elaborare in modo costruttivo il suo vissuto fatto
appunto di paure esistenziali, di manie di persecuzione ciò che facilmente la
scompensano psichicamente in senso depressivo-ansioso. Questo stato di cose
giustifica una specie di regolarità della sua presa a carico in ambito
ospedaliero.
Va rilevato che la signora __________ è
già stata ricoverata anche alla Clinica __________.
Va ancora detto che la signora
__________ conosce il dott. __________ oramai da oltre 10 anni ed ha
instaurato con lui un rapporto di fiducia: far capo ad un altro psichiatra
risulterebbe controproducente dal punto di vista terapeutico ed anche
economico." (XIV pag. 5)
Ritenuto
che, così come anche ammesso dal tutore dell’assicurata, al momento
dell’ammissione al __________, questa non era in condizioni tali da far
ipotizzare un rischio di suicidio, non si può che concludere che il __________
era istituto di cura più che adeguato alle sue necessità.
Questo
considerato anche che il dott. __________ segue da anni la ricorrente e che,
dunque, è la persona meglio in grado di offrirle quel sostegno e quelle cure
che il suo stato richiede.
Va a
questo proposito rilevato che lo stesso tutore dell’assicurata, scrivendo alla
cassa convenuta, ha, fra l’altro, affermato che “l’Ospedale __________,
rispettivamente il dott. __________, costituiscono per la mia pupilla (e non
solo per essa ma anche per parecchie altre persone di mia conoscenza che si
trovano nella stessa condizione) dei punti di riferimento difficilmente
sostituibili” (doc. 6).
La cassa
convenuta ha ancora, nelle sue osservazioni 31.1.2000 (XXII), contestato
l'adeguatezza del __________ per la cura della ricorrente siccome la stessa era
stata, già in precedenza, più volte ricoverata nello stesso istituto. Il
susseguirsi dei ricoveri starebbe a dimostrare l'inefficacia delle cure lì
effettuate e, quindi, in ultima analisi, l'inadeguatezza dell'istituto di cura
per il trattamento dell'affezione della signora __________:
"
… nel caso in esame determinante è dunque sapere
se la fattispecie si caratterizza da un "primo contatto" o meno:
dagli atti risulta evidente che la signora __________ non sia alla prima
esperienza. Ora, in virtù dell'art 32 LAMal un trattamento deve essere
efficace, appropriato ed economico. L'assicuratore deve vegliare che questi
parametri siano rispettati. Orbene, visto quanto sopra e sulla base degli atti
si può concludere che gli attestati offerti dal dott. Med __________ non
modificano più di tanto la situazione. Infatti, determinante in questa
fattispecie, è unicamente lo stato psico-fisico della signora __________ e
meglio sapere che interventi necessita la ricorrente alfine di interrompere
quest'interminabili viaggi: domicilio - Ospedale __________ (andata e ritorno)
In pratica, v'è da chiedersi se la cura
e la struttura dell'Ospedale __________ rientrano nei citati presupposti ex art
32 LAMal: indubbiamente per la scrivente assicurazione - visto il risultato
testé descritto - la risposta non può che essere negativa." (XXII)
L'__________
valuta, dunque, come dimostrazione della non adeguatezza della struttura e
dell'inefficacia della cura offerta alla signora __________ dal __________ il
fatto che i ricoveri dell'assicurata si sono ripetuti nel tempo:
l'inadeguatezza e l'inefficacia sarebbero, in parole povere, dimostrate dal
fatto che la signora __________ non è guarita.
L'assunto
della cassa è semplicistico e non tiene conto della reale natura dell'affezione
della signora __________.
Come
visto al punto 1.4., la signora __________ soffre di oligofrenia. Si tratta,
evidentemente, di un'affezione non risolvibile, nemmeno ipotizzando un ricovero
in un istituto di cura quale la Clinica psichiatrica cantonale.
Questo stato
le causa - come ha precisato il dott. __________ nella sua deposizione - una
fragilità psichica con difficoltà ad elaborare positivamente le esperienze
della vita e provoca, più o meno regolarmente, degli scompensi psichici con
l'instaurazione di stati depressivo-ansiosi che richiedono una sua presa a
carico in ambito ospedaliero.
L'interrompere
- come dice la cassa - "questi interminabili viaggi" fra il domicilio
e l'ospedale sarà verosimilmente impossibile ritenuto che la causa prima di
tali stati ansiosi è da ricercare nell'oligofrenia.
L'oligofrenia
è una sindrome caratterizzata da un insufficiente sviluppo dell'intelligenza
con difficile adattamento alla realtà (cfr Enciclopedia della medicina, ed De
Agostini, 1993): pertanto, il ripetersi di momenti di crisi deriva dalla
natura stessa dell'affezione.
Tale
ripetersi non può, pertanto, essere considerato dimostrazione dell'inefficacia
delle cure sin lì instaurate o dell'inadeguatezza dell'istituto di cura scelto.
Lo
scrivente TCA ribadisce che, al contrario, l'Ospedale __________ appare come
una struttura di cura adeguata alle necessità particolari della signora
__________, visto appunto il legame di fiducia che la stessa ha instaurato con
il medico lì operante.
Un
trasferimento della signora __________ in un istituto di cura diverso, con
operatori medici a lei sconosciuti avrebbe verosimilmente avuto un effetto
destabilizzante: e, perciò, era da considerare controindicato.
Ciò
ritenuto, la cassa convenuta deve essere condannata ad assumere, nell’ambito
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, i costi della
degenza della ricorrente a __________.
B.
assicurazioni complementari
2.9. Oltre che
dell’assicurazione obbligatoria, __________ dispone di alcune assicurazioni
complementari.
Fra
queste, essa dispone dell’assicurazione per la copertura dei costi di degenza
in reparto semiprivato ().
Il tutore
dell’assicurata, nel suo allegato ricorsuale, ha fatto valere quanto segue:
"
..l’__________ ha erogato delle prestazioni
assicurative inferiori al dovuto in quanto la tutelata é sempre stata oggetto
di ricovero in reparto comune, pur disponendo di una copertura per il reparto
semi-privato.
Queste prestazioni vengono comunque
oggi reclamate dalla ricorrente.” (I pag. 3)
Presupposto
- fra gli altri - necessario per il diritto alle prestazioni previste
dall’assicurazione __________ è che la degenza abbia effettivamente avuto luogo
in camera semiprivata.
Ciò non è
stato il caso in concreto ritenuto che la degenza ha avuto luogo nel reparto
comune.
Ritenuto
che la cassa convenuta, nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, dovrà assumere integralmente i costi della degenza oggetto
del presente giudizio, nessun obbligo supplementare può essere imposto alla
cassa.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A. Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.- Il ricorso
é accolto.
Di
conseguenza, la cassa convenuta è condannata ad assumere, nell’ambito
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, i costi della
degenza della ricorrente al __________ o (25.3 - 14.5.1999).
2.- Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B. Assicurazioni complementari
1.- La
petizione é respinta.
2.- Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo
Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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