AIUTO
RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto:
36.2003.51
Data decisione, Autorità:
09.07.2003, TCA
nRaccomandata
Incarto n.
36.2003.51
IR/cd
Lugano
9 luglio 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 30 maggio 2003 di
contro
Cassa malati __________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto, in
fatto
1.1. __________,
__________ 1980 domiciliata a __________, è assicurata obbligatoriamente contro
le malattie presso la Cassa Malati __________. La copertura prevede una
franchigia minima di CHF 230.-, il premio mensile fissato per la copertura
assomma a CHF 254.— per l’anno 2003 (dall’importo va dedotto il rimborso della
tassa ambientale).
beneficiava nel 2000 anche di una copertura complementare combinata
d’ospedalizzazione ed altra definita __________.
Con atto
del 30 maggio 2003 __________ si è rivolta a questo Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni lamentando una denegata giustizia poiché l’assicuratore,
nonostante ripetute richieste scritte, non avrebbe emanato una decisione
formale impedendole di avviare un contenzioso giudiziario. Nel suo allegato la
ricorrente ha indicato di avere avuto negli ultimi 3 anni difficoltà nel
pagamento dei premi e per potere ”fare il punto alla situazione” la signora
__________ ha chiesto ad __________ di farle avere un “conteggio sul dare avere
tra me e loro”. La Cassa non avrebbe dato seguito alle richieste dell’assicurata.
Secondo la ricorrente l’amministrazione avrebbe compensato i premi scaduti con
somme dovute per il pagamento delle fatture mediche causando difficoltà alla
signora __________ nei confronti dei medici curanti.
Nel suo
ricorso l’assicurata così si è espressa:
"
(…)
L'11 aprile 2003, così consigliata, ho chiesto alla Cassa di farmi
avere un estratto della mia situazione debitoria/creditoria, racchiudendola in
una decisione formale. La Cassa, con lettere 24 aprile 2003, mi ha inviato un
conteggio dal quale secondo loro risulta che io gli devo
fr. 5'788.35.
A questo punto, rilevato che non hanno emanato come richiesto una
decisione formale, inoltro il presente ricorso per ottenere tramite il
Tribunale la decisione formale che intendo poi contestare perché secondo me non
devo alla Cassa una simile somma, ma molto meno.
Rilevo ancora che ho invitato più volte la Cassa a tenere conto
dei sussidi cantonali nell'emettere le fatture relative ai premi, cosa che la
Cassa si è ben guardata dal fare. Anche su questo punto la decisione formale
dovrà essere precisa e motivata, tenuto conto che se c'è il sussidio il mio
debito è minore." (cfr. doc. _)
Dal canto
suo l’amministrazione ha rammentato le coperture di cui è cenno, le
complementari essendo state risolte con effetto alla fine del 2000, ed ha
indicato l’esistenza di procedure esecutive nei confronti della signora
__________ per il mancato pagamento di premi.
"
(…)
L'11 aprile 2003, la ricorrente chiede un conteggio
"dare/avere" relativo al periodo 2001/2002 (Doc.
_) e nello stesso tempo chiede che le venga rimborsato l'importo delle
prestazioni mediche compensato con premi scaduti.
II 15 aprile 2003 la cassa malati conferma alla ricorrente che
l'importo di fr. 1'519,15 relativo alle
"compensazioni con prestazioni", le sarà rimborsato sul suo conto
postale (Doc. _) e che detto importo, corrispondente a dei premi assicurativi,
sarebbe stato richiesto tramite delle procedure esecutive.
II 24 aprile 2003 la cassa malati invia alla ricorrente il
conteggio dettagliato richiesto (Doc. _), dal quale risultano le
prestazioni/premi dovuti per il periodo 01.01.2000 - 31.05.2003, con deduzione
dei sussidi cantonali.
AI conteggio di cui sopra la ricorrente non ha più fatto
opposizione e quindi e quindi la cassa malati ha ritenuto che il conteggio
fosse stato accettato dalla ricorrente." (cfr. doc. _)
1.2. Il giudice
delegato ha interpellato l’amministrazione alla luce della risposta di causa
chiedendo il motivo della mancata emanazione della decisione richiesta dall’assicurata,
elemento questo non sufficientemente chiarito nella risposta di causa.
Dal canto
suo la signora __________ ha trasmesso una serie di documenti rilevanti per il
merito dei pagamenti richiesti dall’assicuratore. Il giudice delegato ha sollecitato,
il 20 giugno 2003, una risposta alla sua precedente domanda di informazioni.
L’amministrazione ha risposto come segue:
"
(…)
Facciamo presente che la ricorrente con lettera dell'11 aprile
2003 contestava il fatto di non capire "la posizione di dare e
avere", di non avere tenuto conto dei sussidi cantonali e di aver
compensato delle fatture dei medici con premi scaduti.
Con le nostre lettere del 15 aprile 2003 e del 24 aprile 2003,
abbiamo risposto in modo chiaro a tutte le pretese dell'assicurata (premi
dovuti per il periodo 2000-2003, sussidi ricevuti per il periodo 2000-2002,
rimborso delle fatture compensate, dettaglio dei versamenti effettuati dalla
ricorrente) e aspettavamo una conferma di accettazione o meno da parte
dell'assicurata prima di emettere una decisione formale." (cfr. doc. _)
in
diritto
2.1. In ordine
La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002
nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00;
STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre
2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del
22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
C., I 623/98).
2.2. Va qui
osservato come il 1° gennaio 2003 sia entrata in vigore la Legge federale sulla
parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1). Ai
sensi dell'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni emanate in virtù dell'art. 49 LPGA
possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza
che le ha notificate. In via di principio, questa norma di procedura entra in
vigore immediatamente (DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a; RAMI 1998
KV no. 37 pag. 316 consid. 3b). Ciò significa che tutte le decisioni emanate
dopo il 1° gennaio 2003 sono rette dalla procedura di opposizione. Per quel che
concerne il momento dell'emanazione della decisione è determinante la consegna
alla posta (vedi DTF 119 V 95 consid. 4c si veda inoltre la lettera 29 novembre
2002 del TFA alle autorità di ricorso cantonali nel campo delle assicurazioni
sociali). La procedura d'opposizione si applica a tutti i campi delle
assicurazioni sociali, ad eccezione della previdenza professionale, fatte salve
le eccezioni specificamente previste nelle leggi speciali alle singole
assicurazioni sociali.
Con
l'introduzione della LPGA la LAMal ha subìto importanti modifiche con effetto
al 1 gennaio 2003.
In
effetti l'art. 1 LAMal recita:
" Art. 1 Campo d'applicazione
1 Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre
2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA)
sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge non
preveda espressamente una deroga alla LPGA.
2 Esse non sono applicabili
ai seguenti settori:
a. autorizzazione
ed esclusione di fornitori di prestazioni (art. 35-40 e 59);
b. tariffe, prezzi e stanziamento globale di bilancio (art.
43-55);
c.6 riduzioni di premi accordate
ai sensi degli articoli 65, 65a e 66a e
sussidi della Confederazione ai Cantoni conformemente all'articolo 66;
d. liti tra assicuratori (art. 87);
e. procedure dinanzi al tribunale
arbitrale cantonale (art. 89)."
Per quanto
attiene alle norme relative alla procedura ed al contenzioso la nuova LAMal
prevede, in particolare:
"
Art. 85 Opposizione
(art 52 LPGA)
L'assicuratore non può subordinare la notifica della decisione
su opposizione all'esaurimento di eventuali procedure interne di
ricorso.
Art. 86 Ricorso
(art. 56 LPGA)
L'assicuratore non può subordinare il diritto dell'assicurato di
adire il tribunale cantonale delle assicurazioni all'esaurimento di eventuali procedure
interne di ricorso."
L'art. 56
LPGA regola la materia del ricorso al Tribunale specificando che le decisioni
su opposizione sono soggette ad impugnativa al Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni (art. 57 LPGA). La norma specifica inoltre che il ricorso può
essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante domanda dell'assicurato,
non emana una decisione o una decisione su opposizione.
Al caso
concreto è applicabile la LPGA siccome i fatti posti alla base della pretesa
denegata giustizia (in particolare la domanda di emanazione di una decisione
formale) data dell’11 aprile 2003 e la pretesa omissione continua.
Nel
merito
2.3. Secondo la LAMal nel suo
tenore valido sino alla fine del 2002
in
materia di assicurazione malattia il legislatore aveva regolamentato la materia
agli artt. 80 e segg. LAMal. Secondo la vecchia legge, giusta l'art. 80 LAMal,
se l'assicurato non accettava una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo
doveva emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita
domanda dell'assicurato.
L'assicuratore
doveva motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica
irregolare di una decisione non poteva essere di pregiudizio all'assicurato.
Le
decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art. 85 erano, poi,
impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso
infruttuoso tale termine, le decisioni acquistavano forza di cosa giudicata.
Questo
era dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla vecchia LAMal nel caso di
richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente
dall’assicuratore.
I
rapporti fra le parti iniziavano con una richiesta di prestazioni proveniente
dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguivano, poi, in caso di
disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di
essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su
opposizione cui poteva fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista
dall'art. 86 LAMal.
L'art. 86 cpv. 2 v.LAMal prevedeva che
l'interessato potesse presentare ricorso se la Cassa malati non emanava, come
detto, la decisione su opposizione. Si trattava di un ricorso per denegata
giustizia (M. Maurer, Das Neue Krankenversicherungsrecht, Basilea 1996, p.
171). La legge fissava, per l'emanazione del provvedimento di cui all'art. 80
cpv. 1 LAMal, un termine di 30 giorni – mentre un termine analogo non esisteva
per la decisione su opposizione. In caso di applicazione dell’art. 86 cpv. 2
alla mancata emanazione di una decisione su opposizione, in assenza di una
disposizione speciale, occorreva richiamare i principi sviluppati dalla
giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. Non andava invece applicato
per analogia il termine di trenta giorni di cui al citato art. 80 v.LAMal (DTF
125 V 189). Era dato in particolare ritardo ingiustificato se:
"
l'autorità differisce la pronuncia della
decisione al di là di un termine
ragionevole. Il carattere ragionevole della
durata della procedura si valuta in funzione delle circostanze concrete di
causa. Si deve in particolare considerarne l'ampiezza e la difficoltà, così
come il comportamento dell'interessato. Circostanze estranee alla vertenza,
quali il carico di lavoro dell'autorità, non entrano in linea di conto (DTF 125
V 188 e giurisprudenza citata). Nella sentenza citata il TFA ha ritenuto che
non sussisteva denegata giustizia in presenza di una fattispecie relativamente
complessa che necessitava approfondita istruttoria nonostante il trascorrere di
quattro mesi tra opposizione e ricorso (in proposito cfr. anche STCA inedita
del 12 aprile 1999 in re G.T)." (cfr. STCA inedita 2 maggio 2003
__________ in re H.)
In
sostanza la precedente normativa regolava il tema della denegata giustizia come
la nuova LPGA che permette all'assicurato di adire il Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni in assenza di emanazione di una decisione o di decisione su
opposizione.
Con la nuova LPGA il
legislatore non ha voluto mantenere il termine di 30 giorni per l'emanazione
della decisione formale dalla richiesta esplicita da parte dell'assicurato.
Tale abolizione impone oggi di valutare il tempo trascorso dalla richiesta di
emanazione della decisione formale sino al momento in cui l'assicurato si aggrava
al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni secondo i parametri ritenuti dal
Tribunale Federale per ammettere una ritardata giustizia, ossia quegli stessi
parametri più sopra rammentati e che valevano, secondo la precedente
regolamentazione, esclusivamente per l'emanazione della decisione su
opposizione.
Il Tribunale deve quindi
valutare l'ampiezza, la difficoltà della causa, così come il comportamento
dell'assicurato.
2.4. Nel caso
concreto occorre rilevare come non sia stata emanata da parte dell’assicurazione
__________ una decisione formale come auspicato da __________ e ciò nonostante
la richiesta di decisione formale dell’11 aprile 2003. La Cassa ha dato sì
seguito alle richieste della ricorrente trasmettendo alla stessa due conteggi
in conseguenza alle richieste dell’assicurata, uno del 12 dicembre 2002,
successivo alla richiesta del precedente 4 dicembre, ed uno del successivo 24
aprile 2003 conseguente alla richiesta del precedente 11 aprile 2003.
A fronte
di questa inadeguata reazione __________ si è aggravata a questo Tribunale
Cantonale delle Assicurazioni il successivo 30 maggio 2003.
Questo
TCA deve ritenere dati gli estremi di una denegata giustizia da parte
dell’amministrazione, in effetti la stessa non ha dato seguito alla richiesta
dell’assicurata in maniera completa con l’emanazione di una decisione formale
come richiesta, ma ha fatto pervenire un conteggio contemplante le poste del
preteso credito vantato nei confronti della signora __________. In altri
termini l’amministrazione non ha indicato alla ricorrente formalmente i termini
di ricorso e le motivazioni del suo credito ciò che sarebbe stato facilmente
fattibile. In effetti la fattispecie non appare complessa dal profilo
dell’accertamento dei fatti siccome da tempo i preposti collaboratori
dell’assicuratore erano sollecitati a seguire la pratica ed erano stati
allestiti precedenti conteggi che facilitavano il compito. Un conteggio è stato
allestito in tempi contenuti (ossia il 24 aprile 2003) e quindi poco era
richiesto alla __________ per rendere una decisione formale in tempi
ragionevoli.
ha invece ribadito di avere evaso adeguatamente le richiesta della signora
__________ trasmettendole i conteggi richiesti e non ha emanato una decisione
formale neppure nelle more della presente procedura. La risposta fornita
all’assicurata non appare sufficiente e non evade la domanda di emanazione di
una decisione formale per potere adire le vie giudiziarie in un contesto che da
tempo si trascina senza chiarimento.
Ad __________
va allora fatto ordine di emanare una decisione formale giustificante il suo
credito sia per premi che per eventuali partecipazioni, con la specificazione
dell’ammontare preciso degli importi richiesti ed il loro riferimento temporale
preciso, con l’indicazione di eventuali sussidi percepiti dallo Stato con
specifica della loro entità ed il riferimento temporale. La decisione dovrà
essere emanata nei tempi più contenuti e ciò per permettere all’assicurata di,
eventualmente, adire le vie legali dapprima mediante opposizione e, semmai,
mediante ricorso al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni. All’assicuratore è
nota la giurisprudenza del TFA relativa alla norma della LCAMal che impedisce
all’assicuratore di compensare le proprie pretese con le prestazioni dovute
dall’assicurato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso
é accolto nel senso dei
considerandi.
1.1 Di conseguenza
è fatto ordine alla Cassa Malati __________ di emanare, nei tempi più
contenuti, la decisione richiesta dall’assicurata e relativa al credito
complessivo di __________ nei confronti di __________.
2.- Non si
prelevano tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.
3.- Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio
Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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