AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2012.52
Data decisione, Autorità: 17.12.2012, TCA
Titolo: Assicurato è in prova e si ammala;viene licenziato.Al termine del contratto di lavoro era ammalato.Senza malattia avrebbe continuato a lavorare,quindi ha D a ricevere IPG anche dopo la fine del contratto di lavoro in base al suo stipendio (e non a indennità LADI) e secondo contratto.Libero passaggio
ASSICURAZIONE COLLETTIVAEVENTO CHE SORGE DURANTE LA COPERTURA ASSICURATIVAINDENNITÀ GIORNALIERAPAGAMENTO art. 335c cpv. 1 COart. 3 LAMALart. 6 LAMALart. 67 LAMALart. 72 LAMALart. 73 LAMAL
Raccomandata
Incarto n. 36.2012.52
TB
Lugano 17 dicembre 2012
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 15 giugno 2012 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 14 maggio 2012 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
1.1. RI 1, 1969, è stato assunto il 3 marzo 2011 (doc. C) da __________ di __________ dal 1° aprile 2011 per un tempo indeterminato quale cuoco aiuto gerente per 28 ore alla settimana e come tale, tramite il suo datore di lavoro, era assicurato presso CO 1 per la perdita di guadagno in caso di malattia con un'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera secondo LAMal (doc. B).
Il 19 maggio 2011 (doc. D) il datore di lavoro ha notificato all'assicuratore che dal 13 maggio precedente RI 1, era inabile al lavoro al 100% per malattia.
Con raccomandata del 20 maggio 2011 (doc. E) la __________, ancora nel corso del periodo di prova, ha disdetto il rapporto di lavoro con l'assicurato per il 31 maggio 2011.
1.2. Il 4 giugno 2011 (doc. 10), così pure il 20 (doc. 12) ed il 27 luglio 2011 (doc. 13), l'assicurato ha chiesto ad CO 1 il libero passaggio nell'assicurazione individuale a decorrere dal 1° giugno 2011.
Il 10 agosto 2011 (doc. G) la Cassa malati ha informato l'assicurato che, poiché la sua copertura era un'assicurazione di danno e nel periodo precedente egli era iscritto all'assicurazione contro la disoccupazione con un periodo quadro aperto il 23 gennaio 2010 e quindi con un diritto, dal 1° giugno 2011, ad ancora 91 indennità di disoccupazione, essa gli ha riconosciuto delle prestazioni di Fr. 78,90 al giorno dal 1° giugno al 30 agosto 2011, come per le indennità di disoccupazione.
La Cassa malati l'ha inoltre informato che qualora la sua inabilità lavorativa fosse perdurata oltre tale data, egli avrebbe dovuto comprovare la perdita di guadagno.
Infine, il libero passaggio non era dato, poiché secondo le Condizioni Generali d'Assicurazione sussisteva solo dal momento che egli riacquistava una parziale o totale capacità lavorativa.
Il successivo 25 agosto (doc. F) l'assicurato, rappresentato da RA 1, ha manifestato il proprio disappunto, evidenziando trattarsi di un contratto di lavoro a tempo indeterminato e quindi che la disdetta contrattuale è avvenuta quando era ancora ammalato. Pertanto, la Cassa malati deve ripristinare il pagamento delle indennità giornaliere dovute e l'importo riconosciuto deve essere calcolato in base al suo salario di Fr. 4'200.- e non alle indennità di disoccupazione.
1.3. La corrispondenza fra le parti che è seguita (docc. H-L), dove ognuna ha confermato la propria posizione, è sfociata nella decisione formale del 13 marzo 2012 (doc. M), con cui la Cassa malati ha ribadito che il contratto di lavoro è stato disdetto durante il periodo di prova, perciò il contratto a tempo indeterminato non si è perfezionato. Al suo scadere incombeva all'assicurato apportare la prova del danno economico ed in specie, in assenza di sufficiente prova, la Cassa malati ha adeguato le prestazioni assicurative alle indennità di disoccupazione percepite fino al 31 marzo 2011. Quindi, dal 1° giugno al 31 agosto 2011 tale diritto è stato calcolato sulle indennità di disoccupazione restanti (91) di cui ancora poteva beneficiare, mentre dal 1° settembre 2011 non sussisteva più alcun ulteriore diritto alle prestazioni.
1.4. L'opposizione del 6 aprile 2012 (doc. N) dell'assicurato è stata respinta con decisione su opposizione del 14 maggio 2012 (doc. A), con cui CO 1 ha analizzato la natura del contratto di lavoro dell'assicurato focalizzandosi sulla disdetta del rapporto di lavoro siccome data durante il periodo di prova. La Cassa ha rilevato che il contratto era di durata indeterminata.
Tuttavia, detto contratto di lavoro è validamente terminato il 31 maggio 2011, ossia durante il periodo di prova di tre mesi, perciò anche gli obblighi reciproci delle parti hanno preso fine a quel momento, quindi non v'è un contratto di durata indeterminata. Di conseguenza, dal 31 maggio 2011 l'interessato non fa più parte della cerchia delle persone assicurate tramite la __________ e nemmeno, quindi, v'è il libero passaggio nell'assicurazione individuale. La decisione formale è stata dunque confermata.
1.5. Con ricorso del 15 giugno 2012 (doc. I) RI 1, sempre rappresentato da RA 1, ha chiesto di annullare la decisione su opposizione e quindi che sia accertato il suo diritto di percepire le indennità per perdita di guadagno in base alla polizza di assicurazione collettiva decorso il termine di attesa di sette giorni e quindi che sia ordinato il pagamento delle indennità giornaliere dal 20 maggio 2011 secondo quanto previsto dal contratto assicurativo. Pertanto, il ricorrente ha chiesto di corrispondergli la differenza tra quanto versato fino al 31 agosto 2011, ossia secondo le indennità di disoccupazione, e l'indennità giornaliera assicurativa piena, la quale deve essergli pagata, come tale, anche dal 1° settembre 2011.
L'insorgente ha evidenziato di avere sottoscritto un contratto di lavoro a tempo indeterminato e che l'art. 23 del Contratto collettivo nazionale prevede che le prestazioni assicurative devono essere fornite anche se il lavoro viene disdetto prima della fine della malattia. Considerato che al momento della disdetta, data proprio in ragione della malattia, il contratto di lavoro, di durata indeterminata, era formalmente in essere, alla scadenza del rapporto lavorativo egli, essendo sempre inabile al lavoro, non poteva essere considerato senza attività lucrativa. Infatti, se non si fosse ammalato, avrebbe continuato a lavorare. Pertanto, l'assicurato ha avuto una perdita economica provocata dalla malattia e, di conseguenza, non è mai uscito dalla cerchia delle persone assicurate né al 31 maggio 2012 (recte: 2011) né dopo il versamento delle 91 indennità giornaliere versate dalla Cassa malati. Il suo diritto alle prestazioni è quindi rimasto salvaguardato in virtù dell'art. 10.4 CGA e deve esserlo tuttora, essendo sempre inabile al lavoro al 100%.
Ritenuto che, giusta l'art. 12.5 CGA, quando la disdetta è notificata durante l'inabilità lavorativa, le prestazioni devono essere erogate mantenendo invariato l'importo previsto nella polizza assicurativa, le indennità giornaliere di sua spettanza non possono essere ridotte in proporzione all'indennità di disoccupazione come ha fatto la Cassa malati per le 91 indennità pagate, la quale deve dunque ora versare la differenza.
Secondo il ricorrente, il libero passaggio nell'assicurazione individuale non è invece dato, poiché prematuro, siccome egli appartiene ancora alla cerchia degli assicurati collettivi.
Nella risposta di causa del 28 giugno 2012 (doc. III), CO 1 ha proposto di respingere il ricorso riprendendo le motivazioni già esposte nella decisione su opposizione.
Inoltre, la Cassa malati si è pronunciata sulla (in)capacità lavorativa dell'assicurato riferendosi alle conclusioni della visita medica fiduciaria a cui l'ha sottoposto (doc. 25).
Per quanto concerne la natura e la durata del contratto di lavoro dell'insorgente, la Cassa malati ha ribadito che esso è stato validamente rescisso il 31 maggio 2011 quando l'assicurato era ancora nel periodo di prova (art. 335b CO) e quindi prima che si perfezionasse il contratto a tempo indeterminato (art. 335c CO). Pertanto, gli obblighi reciproci delle parti sono terminati il 31 maggio 2011, prova ne è che il suo contratto non è stato prorogato malgrado il licenziamento sia avvenuto in tempo inopportuno, ciò che invece sarebbe capitato se si fosse trattato di un contratto a tempo indeterminato. Nemmeno, quindi, egli può permanere nella cerchia delle persone assicurate collettivamente dal suo ex datore di lavoro.
L'insorgente non ha prodotto ulteriori mezzi di prova (doc. IV).
considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione a sapere se l'insorgente ha diritto ad indennità giornaliere a causa di malattia successivamente al 31 agosto 2011 e, se nel periodo dal 1° giugno 2011 al 31 agosto 2011, la Cassa malati gli abbia correttamente versato le indennità calcolandole sulla base delle indennità di disoccupazione oppure se esse dovevano essere calcolate in funzione del suo salario.
2.2. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
È considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
Per l'art. 7 LPGA, è considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure e alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Per quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede che:
" 1 Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi dell'articolo 68.
2 Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
3 L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da:
a. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri dipendenti;
b. associazioni di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei loro membri;
c. associazioni di dipendenti, per i propri membri."
Giusta l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione.
A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
2.3. Secondo la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI – giurisprudenza applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (RAMI 1998 KV 45 pag. 430) – è considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid. 1c; DTF 111 V 239 consid. 1b; Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Tomo I, pag. 286 segg.).
L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).
La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
L'incapacità di guadagno si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la sua capacità lavorativa residua in un mercato del lavoro equilibrato.
L'incapacità di lavoro, invece, è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria professione rispettivamente in altri lavori e attività (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag. 228).
In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune a tutti i campi delle assi-curazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella professione prece-dentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente esigibili.
Del resto, deve essere ricordato che il principio dell'esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina, questo principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (Peter, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).
Infine, il fatto di essere assicurato per un'indennità giornaliera di un determinato importo e di avere pagato i relativi premi non conferisce ancora il diritto al versamento della somma assicurata in caso di incapacità lavorativa (DTF 110 V 322 consid. 5, 105 V 196; RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1987 no. K 742 pag. 275 consid. 1, 1986 no. K 702 pag. 464 consid. 2a; Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 539). Occorre infatti ancora che l'assicurato subisca una perdita di guadagno in misura tale da giustificare il pagamento dell'importo assicurato (RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1998 no. KV 43 pag. 421 consid. 2a; STF 4A_344/2007 dell'11 marzo 2008 consid. 3.3; STFA K 146/03 del 4 maggio 2004 consid. 3.1). In caso di sovrindennizzo, le prestazioni assicurate possono essere ridotte conformemente agli art. 78 cpv. 2 LAMal e 122 OAMal.
2.4. Le Condizioni generali d'assicurazione (CGA) per l'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera __________ secondo la LAMal, nell'edizione del 1° gennaio 2007 (doc. B), sono applicabili alla fattispecie.
Per l'art. 3.1 CGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
A norma dell'art. 3.4 CGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività.
È considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure e alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili (art. 3.5 CGA).
Giusta l'art. 6.1 CGA, per i dipendenti è assicurata la percentuale del salario AVS effettivo con le sue componenti indicata nella polizza. Restano salvi eventuali altri accordi contrattuali. Quale base per la determinazione delle indennità giornaliere vale l'ultimo salario percepito prima dell'inizio del caso d'assicurazione. Nel periodo di fruizione di un'indennità giornaliera non si prendono in considerazione eventuali aumenti di salario, salvo che l'aumento avvenga necessariamente sulla base di disposizioni del contratto collettivo di lavoro.
Per i singoli assicurati la copertura assicurativa si estingue, fra le varie possibilità indicate agli artt. 10.1 e 10.2 CGA, anche, per ciò che è qui di interesse, con l'uscita dalla cerchia delle persone assicurate o con la cessazione del rapporto di lavoro con il contraente (art. 10.3 lett. a CGA).
Secondo l'art. 10.4 CGA, per le persone assicurate che sono incapaci al lavoro o al guadagno al termine dell'assicurazione, il diritto a prestazioni resta salvaguardato per il caso in corso nell'ambito delle disposizioni contrattuali (continuazione della prestazione). Con il raggiungimento della capacità al lavoro completa si estingue il diritto alla continuazione delle prestazioni.
Le persone che escono dalla cerchia delle persone assicurate hanno il diritto di passare entro tre mesi all'assicurazione individuale d'indennità giornaliera secondo la LAMal dell'assicuratore, senza nuovo esame dello stato di salute. Lo stesso diritto è previsto anche per i dipendenti se si estingue il contratto collettivo d'assicurazione (art. 12.1 CGA).
Per l'art. 12.2 CGA, in caso di scioglimento del rapporto di lavoro, il contraente deve comunicare per iscritto alle persone assicurate che escono dalla cerchia delle persone assicurate il loro diritto di passaggio all'assicurazione individuale ed il termine di tre mesi. Lo stesso obbligo è previsto in caso di scioglimento del contratto collettivo.
Secondo l'art. 12.3 CGA, il termine inizia a decorrere dall'uscita dall'assicurazione collettiva, al più tardi comunque a partire dalla ricezione della comunicazione scritta relativa al diritto di passaggio. Se la persona assicurata riceve una continuazione della prestazione secondo l'art. 10.4, il termine inizia a decorrere al termine dell'obbligo di fornire prestazioni. In questo caso l'obbligo di fornire informazioni spetta all'assicuratore.
Se la persona assicurata è inabile al lavoro già al momento della disdetta del contratto di lavoro da parte del datore di lavoro o se subisce una ricaduta dopo la cessazione del rapporto di lavoro, le prestazioni erogate in base alla presente assicurazione vengono continuate mantenendo invariato l'importo (art. 12.5 CGA).
L'indennità giornaliera viene corrisposta, in caso d'incapacità al lavoro di almeno il 25%, in proporzione al grado dell'incapacità al lavoro stessa (art. 13.1 CGA).
In virtù dell'art. 14.2 CGA, la persona assicurata deve dimostrare la perdita di guadagno. Se non può dimostrare la perdita di guadagno, non sussiste alcun diritto a prestazioni.
Per l'art. 14.3 CGA, le persone assicurate devono intraprendere tutto ciò che è atto a favorire la guarigione ed evitare tutto ciò che la ritardi. In particolare, devono attenersi alle prescrizioni del medico e del personale sanitario.
A norma dell'art. 14.5 CGA, la persona assicurata che nella sua professione abituale resta completamente o parzialmente inabile al lavoro, prevedibilmente in modo duraturo, è tenuta ad impiegare la sua eventuale capacità di guadagno residua anche se ciò esige un cambio della professione. L'assicuratore esorta la persona assicurata al cambio di professione e la rende attenta sulle sanzioni previste dal paragrafo 15.
Infine, l'indennità giornaliera si calcola convertendo il salario assicurato in un anno intero e dividendo la somma annua assicurata per 365 o per 366 negli anni bisestili (art. 22 CGA).
2.5. Sotto il suo titolo marginale "Coordinamento con l'assicurazione contro la disoccupazione", l'art. 73 cpv. 1 LAMal dispone che ai disoccupati, in caso d'incapacità lavorativa (art. 6 LPGA) superiore al 50 per cento, è pagata l'intera indennità giornaliera e, in caso d'incapacità lavorativa superiore al 25 per cento ma al massimo del 50 per cento, è pagata la mezza indennità giornaliera, se gli assicuratori, in virtù delle proprie condizioni d'assicurazione o di accordi contrattuali, pagano di massima prestazioni per un corrispettivo grado d'incapacità lavorativa.
Stando a tale titolo marginale e alla regolamentazione di coordinamento corrispondente prevista dall'art. 28 LADI, il diritto a una indennità giornaliera secondo l'art. 73 LAMal risulta strettamente legato al fatto che, se non fosse malato, l'assicurato potrebbe pretendere indennità di disoccupazione ai sensi della LADI (o anche solo di diritto cantonale; SVR 1998 KV no. 4 pag. 10). L'idea alla base di questa regolamentazione è la seguente: subisce una perdita di guadagno a carico dell'assicurazione d'indennità giornaliera in caso di malattia la persona che, di principio, avrebbe diritto a indennità di disoccupazione ma che, a seguito di una malattia, è temporaneamente inidonea al collocamento e non può di conseguenza percepire una simile indennità (RAMI 1998 no. KV 43 pag. 422 consid. 3a con i riferimenti; citata STF 4A_344/2007 consid. 3.3.1; citata STFA K 146/03 consid. 3.3.1).
Nondimeno, una persona disoccupata può subire una perdita di guadagno conferente il diritto a un'indennità giornaliera dell'assicurazione malattia anche se non può pretendere un'indennità di disoccupazione ai sensi della LADI (oppure di una indennità di disoccupazione di diritto cantonale). Ciò si verifica tuttavia soltanto se si può ritenere, con un grado di verosimiglianza preponderante, che, senza malattia, l'assicurato eserciterebbe un'attività lucrativa.
Conformemente alla massima inquisitoria (la cui portata è limitata dall'obbligo dell'assicurato di collaborare all'istruzione della causa; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3a ed., pagg. 445 e 489), compete all'amministrazione e, in caso di ricorso, al giudice esaminare tale eventualità. Secondo giurisprudenza l'amministrazione e il giudice devono a tal proposito distinguere due ipotesi.
Se una persona assicurata perde il proprio posto in seguito a disdetta in un momento in cui risulta già essere incapace al lavoro a causa di malattia, vale la presunzione che l'interessato - come durante il periodo precedente la sopravvenienza del danno alla salute - eserciterebbe un'attività lucrativa se non fosse malato. In tale eventualità il diritto a un'indennità giornaliera può essere negato soltanto in presenza di indizi concreti suscettibili di fare concludere, con un grado di verosimiglianza preponderante, che l'assicurato non eserciterebbe attività lucrativa nemmeno senza il danno alla salute (DTF 102 V 83; RAMI 1998 no. KV 43 pag. 422 consid. 3b, 1994 no. K 932 pag. 65 consid. 3; citata STFA K 146/03 consid. 3.3.2 prima parte).
Per contro, nell'evenienza in cui l'assicurato si ammali dopo essere divenuto disoccupato, vale la presunzione contraria, ossia che l'interessato anche senza malattia avrebbe continuato a non esercitare una simile attività. Tale presunzione può tuttavia essere rovesciata se si può ammettere, secondo un grado di verosimiglianza preponderante, che l'assicurato, senza la malattia, avrebbe iniziato a lavorare in un posto ben definito (RAMI 1998 no. KV 43 pag. 423 consid. 3b; SVR 1998 KV no. 4 pag. 9 consid. 3b; citata STFA K 146/03 consid. 3.3.2 seconda parte). A tal proposito, il Tribunale federale delle assicurazioni ha avuto modo di rilevare che l'esistenza di un intervallo di tempo non indifferente (in concreto: 1 anno e 10 mesi) tra il momento in cui l'interessato avrebbe potuto intraprendere o riprendere un'attività adeguata e la comparsa del danno alla salute è piuttosto di natura tale da rafforzare la presunzione contraria all'esercizio di un'attività ben definita in assenza di malattia (sentenza dell'8 gennaio 2004, K 16/03, consid. 3.2.3). Anche considerando un periodo di inattività di più di un anno tra la cessazione dell'attività e l'intervenuta malattia, l'Alta Corte, contrariamente a quanto pronunciato dal Tribunale cantonale ticinese, non ha ritenuto di poter concludere che, nel periodo determinante in esame, compreso tra l'inizio dell'inabilità lavorativa del 26 aprile 2002 e la decisione su opposizione del 9 ottobre 2002, l'assicurato avrebbe con ogni probabilità trovato un'attività lucrativa concreta se, senza la malattia, fosse stato pienamente abile al lavoro. Ne consegue che l'assicurato non ha subìto una perdita di guadagno dovuta a malattia suscettibile di giustificare un obbligo prestativo dell'assicuratore ricorrente. A nulla è giovato, in tale contesto, il richiamo al fatto che dal 1° dicembre 2002 l'assicurato ha reperito una nuova occupazione, questa circostanza non mettendo comunque in evidenza elementi di accertamento retrospettivo tali da modificare l'esito della valutazione (citata sentenza K 146/03 consid. 5.4).
Con la predetta sentenza STF 4A_344/2007 dell'11 marzo 2008, il Tribunale federale ha ribadito i propri principi giurisprudenziali.
2.6. Nella fattispecie, va innanzitutto rilevato che la cessazione del rapporto di lavoro fra il ricorrente ed il suo (ex) datore di lavoro non ha comportato la fine del diritto alle prestazioni per l'insorgente per la malattia in corso, visto che la Cassa malati ha espressamente riconosciuto di dovere versare all'assicurato delle indennità giornaliere per malattia.
Tuttavia, la Cassa malati ha precisato che tale diritto è dato in concreto se l'assicurato comprova una perdita economica. Non avendo comprovato un danno, la Cassa malati si è basata sulla documentazione a disposizione e quindi, dal 1° giugno 2011, ha adeguato le prestazioni assicurative riconosciute all'assicurato al conteggio della Cassa disoccupazione per il mese di marzo 2011, perciò l'indennità giornaliera è stata ridotta a Fr. 78,90 per la durata di 91 indennità, ossia fino all'esaurimento delle indennità di disoccupazione e meglio fino al 31 agosto 2011.
La divergenza fra le parti consiste sia nella determinazione delle basi di calcolo dell'indennità giornaliera da versare all'assicurato dal 1° giugno 2011, sia nella durata di questo diritto, ossia se continuare a corrispondere all'insorgente delle indennità giornaliere anche dopo il 31 agosto 2011.
Il ricorrente ritiene di potere rivendicare il diritto alle indennità giornaliere previste dal contratto assicurativo in base sia all'art. 10.4 CGA, perché anche dopo essere stato licenziato la Cassa malati deve continuare a versargli le indennità giornaliere, sia all'art. 12.5 CGA, dato che quando la disdetta del contratto lavorativo è notificata durante l'inabilità lavorativa, le prestazioni vanno erogate mantenendo invariato l'importo previsto nella polizza.
L'assicuratore sostiene, per contro, che la rescissione del contratto di lavoro nel periodo di prova ha comportato la cessazione dei suoi obblighi nei confronti dell'assicurato e quindi egli è uscito dalla cerchia degli assicurati il 31 maggio 2011; dopodiché, l'assicurato non può più pretendere alcunché dalla Cassa malati.
Peraltro, con il licenziamento dell'assicurato è venuto a mancare il parametro della quantificazione del danno. In tal caso, per la comprova diretta della presenza di un danno, ci si deve riferire alle indennità contro la disoccupazione che l'assicurato riceveva fino a poco prima essendo collocabile al lavoro, ma che non può più ottenere a causa dell'inabilità lavorativa dovuta alla malattia.
2.7. Dagli atti emerge che la disdetta del contratto di lavoro è successiva all'inizio dell'incapacità lavorativa per malattia.
Infatti, ammalatosi il 13 maggio 2011, il 20 maggio seguente (doc. E) __________ ha intimato al ricorrente una regolare disdetta del contratto di lavoro nel periodo di prova di tre mesi, dandogli un preavviso di (oltre) sette giorni (art. 335b CO), che ha esplicato effetto il 31 maggio 2011.
Essendo intervenuta durante il periodo di prova, correttamente la fine del rapporto di lavoro fra le parti non è stata legalmente prorogata di un mese (art. 335c cpv. 1 CO a contrario).
Pertanto, quando il contratto di lavoro fra l'assicurato e il suo datore di lavoro è giunto a termine il 31 maggio 2011, il ricorrente era inabile al lavoro per malattia.
Fino a questo momento, è indubbio che, sulla scorta dei certificati medici di cui allora disponeva (doc. D), l'assicuratore ha regolarmente corrisposto le indennità giornaliere per perdita di guadagno previste dal contratto assicurativo stipulato dal datore di lavoro del ricorrente.
Dal 1° giugno 2011, invece, parte resistente ha sottoposto il diritto alla continuazione di tale versamento alla condizione che l'assicurato dimostrasse l'esistenza di un danno, e meglio di una perdita di salario.
Secondo la Cassa malati, questa dimostrazione, che spettava all'interessato, non c'è però stata, quindi essa ha fatto capo al conteggio delle indennità di disoccupazione che l’assicurato ha percepito fino a prima di iniziare l'attività lavorativa con __________ e ha sì riconosciuto il versamento delle indennità assicurative, ma di pari importo a quelle di disoccupazione; ciò, fino alla scadenza delle indennità di disoccupazione di diritto all'interno del termine quadro e dunque fino al 31 agosto 2011.
2.8. D'avviso di questo Tribunale, invece, il ragionamento dell'assicuratore, su questo punto, non può essere tutelato.
Va qui infatti applicata la prima ipotesi descritta dalla succitata giurisprudenza (cfr. consid. 1.5), secondo cui vale la presunzione che, senza malattia, l'interessato avrebbe invece continuato ad esercitare un'attività lucrativa come nel periodo precedente l'inabilità lavorativa. Al momento in cui il danno alla salute si è manifestato l'assicurato era ancora attivo professionalmente in seno al datore di lavoro.
In tale evenienza, il diritto a un'indennità giornaliera può essere negato soltanto in presenza di indizi concreti suscettibili di fare concludere, con un grado di verosimiglianza preponderante, che l'assicurato non avrebbe esercitato un'attività lucrativa senza il danno alla salute.
Ritenuto però che l'assicuratore resistente non ha apportato delle prove in questo senso, va concluso che il ricorrente, inabile al lavoro per malattia dal 13 maggio 2011, aveva diritto a ricevere delle indennità giornaliere per perdita di guadagno anche dopo la fine del contratto di lavoro avvenuta il 31 maggio 2011.
A questa soluzione si giunge anche applicando l'art. 10.4 CGA, secondo cui per le persone che sono incapaci al lavoro al termine dell'assicurazione, il diritto alle prestazioni resta salvaguardato per il caso in corso.
Come visto il ricorrente, attivo professionalmente, si è ammalato ed è quindi diventato inabile al lavoro, dopodiché è stato licenziato. Ora, in virtù dell'art. 10.3 lett. a CGA, quando il suo contratto di lavoro è terminato, anche la sua copertura assicurativa si è estinta. Tuttavia, dato che al 31 maggio 2011, ossia al termine dell'assicurazione, l'insorgente era ancora inabile al lavoro per malattia, il suo diritto alle prestazioni è restato in essere e ciò fino al raggiungimento della capacità al lavoro completa (art. 10.4 CGA).
Il ricorrente ha quindi diritto di continuare a percepire le indennità giornaliere per malattia anche dopo il 31 maggio 2011 e conformemente alle condizioni previste dalla polizza assicurativa stipulata dal suo (ex) datore di lavoro.
La censura del ricorrente riguardante il suo diritto alle indennità giornaliere dal 13 maggio 2011, fatto salvo il termine d'attesa di 7 giorni previsto contrattualmente, va dunque accolta.
2.9. Occorre ora quantificare l'ammontare delle pretese del ricorrente.
A norma del citato art. 6.1 CGA, per i dipendenti, è assicurata la percentuale del salario AVS effettivo indicata nella polizza. Quale base per la determinazione delle indennità giornaliere vale l'ultimo salario percepito prima dell'inizio del caso d'assicurazione. Il salario annuo massimo assicurabile è indicato nella polizza.
Inoltre, come visto, per l'art. 14.2 CGA la persona assicurata deve dimostrare la perdita di guadagno. Se non può dimostrare la perdita di guadagno, non sussiste un diritto a prestazioni.
Infine, l'indennità giornaliera si calcola convertendo il salario assicurato in un anno intero e dividendo la somma assicurata per 365 o per 366 negli anni bisestili (art. 22 CGA).
Concretamente, ci si deve porre al giorno precedente la malattia e meglio all'inizio dell'incapacità lavorativa che ne è derivata, ossia al 12 maggio 2011. A quel momento, l'insorgente aveva un contratto di lavoro con un grado di occupazione del 60% e come tale, non essendo malato, lavorava a tempo pieno. Per questa attività di 28 ore alla settimana, egli era remunerato mensilmente con un salario soggetto all'AVS di Fr. 4'200.- (docc. C e D).
Di conseguenza, sulla scorta delle summenzionate CGA, la Cassa malati è tenuta a riconoscere all'assicurato le indennità giornaliere contrattualmente previste calcolate sullo stipendio effettivo, e non su altre basi come erroneamente ritenuto dalla decisione su opposizione, che ha confermato la decisione formale e quindi la tesi dell'importo corrispondente alle indennità LADI.
L'art. 12.5 CGA specifica che se, proprio come il ricorrente, l'assicurato è inabile al lavoro già al momento della disdetta del contratto di lavoro da parte del datore di lavoro, le prestazioni erogate dalla Cassa malati in base all'assicurazione collettiva continuano mantenendo invariato l'importo versato già in precedenza.
Anche su questa censura il ricorso deve essere dunque accolto.
Per quanto concerne, infine, il libero passaggio dall'assicurazione collettiva all'assicurazione individuale, il TCA rileva che l'art. 12.3 CGA chiarisce la questione, prevedendo che se, come in concreto, l'assicurato continua a ricevere le prestazioni assicurative anche dopo essere stato licenziato, il termine di tre mesi per potere esercitare il libero passaggio inizia a decorrere al termine dell'obbligo di fornire le prestazioni assicurative.
2.10. Il ricorso va accolto, nel senso delle considerazioni esposte.
Vincente in causa il ricorrente, patrocinato da un legale, ha diritto alle ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione impugnata è annullata e di conseguenza l'assicurato ha diritto alle indennità giornaliere per malattia, calcolate in funzione del suo ultimo stipendio, a decorrere dal 13 maggio 2011 conformemente alla sua copertura assicurativa se data la premessa di inabilità lavorativa assicurata.
CO 1 verserà al ricorrente a titolo di ripetibili l'importo di Fr. 2'000.- (IVA inclusa).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 11.06.2026
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