AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2013.38
Data decisione, Autorità: 03.09.2013, TCA
Titolo: Complementare LCA. Diminuzione delle prestazioni riconosciute dall'assicuratore. Verifica medica di segno contrario. Petizione accolta
ASSICURAZIONE COMPLEMENTARE ALL'ASSICURAZIONE MALATTIACONTRATTO ASSICURATIVO art. 12 cpv. 3 LAMALart. 1seg LCAart. 75 LCAMALart. 49 cpv. 2 LSA
Raccomandata
Incarto n. 36.2013.38
IR/sc
Lugano 3 settembre 2013
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sulla petizione del 5 giugno 2013 di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto ed in diritto
AT 1 è assicurato presso CV 1 per l'obbligatoria e presso il medesimo assicuratore beneficia di ulteriori coperture complementari tra cui la ___________, integrativa di cura medica per prestazioni complete retta dalle condizioni generali di assicurazioni 2008 e dalle condizioni speciali di assicurazioni 2011 (doc. 1 e 2).
Con certificati medici del dott. __________ (1.4.2011, doc. 5) e del dott. __________ (24.10.2011, doc. 6; 17.1.2012, doc. 7; 26.4.2012, doc. 8; 12.7.2012, doc. 9; 8.11.2012, doc. 10; 22.2.2013, doc. 11) al signor AT 1 sono stati prescritti dei massaggi classici a seguito di una contrattura muscolare a livello della cintura scapulo-omerale con una rigidità al collo.
I massaggi (già posti in atto dal 14.9.2010, vedi doc. 13) sono stati eseguiti dal fornitore di prestazioni signor __________.
ha trasmesso quindi una serie di domande da sottoporre al curante dott. __________ (doc. 8).
__________, dott. med. specialista FMH in medicina interna, ha risposto alle richieste dell'assicuratore il 17 maggio 2013 segnalando come il suo paziente soffra di una Sindrome cervico vertebrale su turbe statiche, descrivendo il lento miglioramento della malattia grazie ai trattamenti prescritti e posti in atto ("Il paziente sta migliorando grazie ai massaggi a cui si sottopone"). Il professionista __________ ha ulteriormente precisato che sono ancora presenti dei disturbi e come la fine del trattamento non sia prevedibile ed ha rammentato la terapia medicamentosa cui il signor AT 1 si sottopone escludendo che possa essere indicata "un'attività di rinforzo muscolare … MTT, corsi per la schiena, acquafit, ecc…" (doc.B).
" (…)
Le rammentiamo che il massaggio medico può senz'altro determinare una certa distensione muscolare e un attenuamento del dolore. A lungo andare non si consigliano, nella maggior parte dei casi, regolari terapie di massaggio. Dal profilo medico sono opportune piuttosto misure mirate quali terapie d'allenamento, ginnastica per la schiena, misure ergonomiche, ecc. Esse garantiscono più facilmente una scomparsa dei dolori duratura.
Il dott. __________ ci ha riferito che il massaggio continua ad essere indicato dal profilo medico. Lei è in cura presso il signor __________ già da molto tempo. L'economicità e l'appropriatezza di tale terapia è pertanto dubbia.
Parteciperemo agli ulteriori costi di trattamento in misura del 75% dall'assicurazione integrativa _________. Questa garanzia di assunzione dei costi vale per 3 sedute di 60 minuti. Se la durata delle sedute è superiore a quella garantita, il numero delle stesse si riduce proporzionalmente. Attenzione: questa garanzia di assunzione dei costi è valida a partire della data della lettera e fintanto che il/la terapista e il metodo sono da noi riconosciuti e che lei dispone dell'assicurazione integrativa di cura medica _________ presso di noi.
Le rammentiamo che sosteniamo determinate misure di prevenzione e di promozione della salute partecipando ai costi. Troverà le nostre prestazioni dettagliate nelle liste "Prevenzione e promozione della salute". Il massaggio non rientra nei provvedimenti da noi riconosciuti in ambito della promozione della salute. Per i motivi summenzionati, rifiutiamo un'ulteriore assunzione dei costi per tale terapia." (doc. 25)
Ciò senza spiegare all'assicurato se l'assicuratore abbia o meno interpellato un medico fiduciario, se abbia chiesto una visita allo stesso ed i motivi per cui, a fronte delle chiare indicazioni del curante, pervenga alla sua conclusione. CV 1 non apporta motivazione altra se non la frequenza (e la spesa) dei massaggi ritenuta eccessiva.
CV 1 non precisa come sia stata determinata l'efficacia e appropriatezza di soli 3 massaggi in luogo di quelli prescritti più numerose, di cui l'assicurato ha beneficiato in precedenza.
Dal canto suo CV 1, cui la petizione è stata intimata il 6 giugno 2013 (doc. II), ha presentato il suo allegato di risposta il 27 giugno 2013 (doc. V) postulando il respingimento delle pretese. Al signor AT 1 è stata concessa la possibilità di ulteriormente esprimersi e di chiedere l'assunzione di nuove prove (doc. VI e VII).
La presente procedura non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003);
AT 1 ha sottoscritto, a norma della LCA, una copertura complementare denominata __________ secondo cui "l'assicuratore corrisponde, in caso di necessità medica, prestazioni per trattamenti ambulatoriali … e stazionari della medicina complementare, per le misure preventive e per la promozione della salute".
La copertura prevede ulteriori prestazioni per la prevenzione di malattie, la medicina complementare (anche in questo caso secondo necessità medica con copertura del 75%), per la promozione della salute oltre ad altre prestazioni.
Per le CGA non vengono assunti i costi di "trattamenti non efficaci, non appropriati o non economici. Sono considerati non economici i provvedimenti terapeutici che non si limitano alla misura necessaria nell'interesse della persona assicurata e dello scopo del trattamento. L'efficacia deve essere dimostrata secondo metodi scientifici".
CV 1 ha pagato una lunga serie di prestazioni secondo contratto (doc. 13 – 22) senza nulla obiettare per anni. Come indicato il 7 maggio 2013 l'assicuratore ha voluto verificare l'efficacia e l'economicità delle cure.
Interpellato il curante ne ha avuto piena, completa ed assoluta conferma. Le cure sono efficaci poiché conducono ad un "lento miglioramento", alte terapie non sono indicate (domanda 6 e relativa risposta, doc. B), sono ancora presenti disturbi e non è prevedibile la fine del trattamento (domanda 4 e relativa risposta).
A fronte di questo accertamento, senza alcuna verifica puntuale, senza ulteriormente interpellare il dott. __________, senza verificare la correttezza del suo dire mediante un parere medico specialistico di un consulente, senza chiedere una visita dell'assicurato, senza verificare con il massaggiatore le circostanze concrete, CV 1 ha ridotto il numero dei massaggi (doc. 25) senza precisare, e neppure indicare, in cosa soli 3 massaggi abbiano una migliore efficacia. Ammettendo la necessità di massaggi classici CV 1 non spiega perchè un numero inferiore di trattamenti rispetto a quelli prescritti dal curante sarebbe maggiormente efficace, se non per i suoi interessi economici.
Questo modo di procedere dell'assicuratore (che ingiustificatamente, tra l'altro, produce una fattura del curante Dr. __________, doc. 23) lascia perplessi.
Se CV 1 si fosse appoggiata, per una tale unilaterale ed assolutamente ingiustificata riduzione delle prestazioni, su un'attestazione (valutazione) medico specialistica il provvedimento poteva avere un certo sostrato.
Analogamente se il dott. __________ avesse espresso egli stesso riserve, dubbi sull'efficacia, o perplessità.
Il solo sentimento, per un collaboratore di CV 1 che i massaggi siano molti non è ancora, per fortuna, sufficiente a limitare unilateralmente e senza fondamento le prestazioni.
I dubbi dell'assicuratore (nati unicamente a fronte del numero di massaggi fatturati, con il rilievo che il 25% dei costi permane comunque a carico del signor AT 1) non hanno trovato sostrato alcuno per giustificare una riduzione delle prestazioni. Anzi. Il dott. __________ ha bene motivato la certo particolare ed inusuale frequenza dei trattamenti e la loro efficacia.
Ciò costituisce, in assenza di una qualsivoglia valutazione scientifica di segno contrario, una sufficiente motivazione medica tale da giustificare la continuazione delle prestazioni come in precedenza siccome adempiute tutte le condizioni contrattuali.
La petizione va pienamente accolta e la limitazione posta in atto dall'assicuratore non viene ritenuta. AT 1 continuerà, come in precedenza, a beneficiare dei trattamenti necessari prescritti dal suo curante e nella misura stabilita dallo stesso.
Questo atteggiamento va concretamente preso in conto qui ed impone la fissazione di adeguata tassa di giustizia (cifrata in CHF 500.--) siccome le spese di questa lite – evitabilissima ponendo in essere quei doveri minimi che toccano ad un assicuratore – non debbono ricadere sulle spalle dei contribuenti ticinesi. In favore di AT 1 debbono perlomeno essere riconosciute le spese sopportate per gli invii, le copie ecc. Il tutto a carico di CV 1.
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il nominativo dell'attrice.
Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri casi.
Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un'istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117 LTF).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Di conseguenza:
1.1. La limitazione delle prestazioni comunicate il 27 maggio 2013 da CV 1 è priva di valore.
1.2. AT 1 ha il diritto di vedersi rimborsare da CV 1 le spese per massaggi tradizionali eseguite, nella misura ordinata dai suoi medici curanti e ciò sino a mutazione della sua patologia.
La tassa di giustizia cifrata in CHF 500.-- e le spese del Tribunale determinate in CHF 100.-- sono poste a carico dell'assicuratore CV 1.
CV 1 verserà, a rifusione delle spese ingiustificatamente causate dall'attore, l'importo omnicomprensivo di CHF 100.--.
Comunicazione alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause di carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta almeno a:
a. Fr. 15'000.- nelle controversie in materia di diritto del lavoro e di locazione;
b. Fr. 30'000.- in tutti gli altri casi.
Quando il valore litigioso non raggiunge l’importo determinante secondo il punto precedente, il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 11.06.2026
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