Oberlandesgericht Düsseldorf — 4 U 149/12 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2013-11-12

Aktenzeichen: 4 U 149/12

ECLI: ECLI:DE:OLGD:2013:1112.4U149.12.00

Dokumenttyp: Urteil

Spruchkörper: 4. Zivilsenat

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das am 28. Juni 2012 verkündete Urteil der 11. Zivilkammer des Landgerichts Düsseldorf - Einzelrichter - wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin.

Dieses Urteil und das landgerichtliche Urteil sind vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

G r ü n d e :

A.

Die Klägerin unterhält bei der Beklagten nach dem Tarif A., dem die allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Beklagten zugrunde liegen (Bl. 112 ff. GA), eine Krankheitskostenversicherung. Ihr Ehemann ist bei der B. gesetzlich krankenversichert. Das Ehepaar unterzog sich bei C. im Zeitraum von August 2007 bis September 2009 einer IVF und ICSI-Behandlung, die insgesamt sechs Behandlungszyklen umfasste. Die Klägerin begehrt von der Beklagten eine Kostenerstattung für diese Behandlungen, im Berufungsverfahren jedoch beschränkt allein auf die Kosten der IVF, die sie anteilig zu den Gesamtbehandlungskosten mit 29.670,65 € berechnet (vgl. Schriftsatz vom 30.05.2012, Bl. 507, 511 ff. GA). Bei der Klägerin wurde im Jahr 2001 eine Konisation durchgeführt, seitdem besteht ein zervicaler Sterilitätsfaktor. Ihr Ehemann leidet unter dem OAT-Syndrom. Die Klägerin ist der Ansicht, jedenfalls die Kosten der IVF seien von der Beklagten als medizinisch notwendige Heilbehandlung zu erstatten.

Das Landgericht hat Beweis erhoben durch Einholung mehrerer Gutachten des Sachverständigen D. sowie durch Anhörung des Sachverständigen. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahmen wird auf die Gutachten D., eingegangen am 05.09.2009 (Bl. 300 ff. GA) und eingegangen am 11.03.2010 (Bl. 376 ff GA) sowie vom 10.01.2011 (Bl. 425 ff. GA) sowie vom 29.10.2011 (Bl. 459 ff. GA) und die Anhörung des Sachverständigen im Termin vom 03.05.2012 (Bl. 496 f. GA) Bezug genommen.

Mit seinem am 28. Juni 2012 verkündeten Urteil, auf das wegen der weiteren Sachdarstellung Bezug genommen wird (Bl. 518 ff. GA), hat die 11. Zivilkammer des Landgerichts Düsseldorf - Einzelrichter - die Klage abgewiesen.

Zur Begründung hat das Landgericht ausgeführt:

Die Klägerin könne von der Beklagten eine Kostenerstattung für die 6 IVF-ICSI-Behandlungen nicht verlangen. Die Klägerin habe einen Nachweis der medizinischen Notwendigkeit dieser Behandlungen nicht geführt. Nach den Feststellungen des Sachverständigen habe bei ihr eine IVF-ICSI-Indikation nicht bestanden, zur Behandlung ihrer Sterilität wäre eine Insemination als Heilbehandlung vollkommen ausreichend gewesen. Dies gelte auch im Hinblick auf die höhere Erfolgsquote der IVF. Die Klägerin könne eine solche Behandlung nicht verlangen, da mit der Inseminationsbehandlung exakt der Erfolgswert erreicht werden könne, der einer Spontanschwangerschaft einer gesunden Frau im Alter der Klägerin entspreche. Medizinisch notwendig sei aber nicht, einen Zustand zu erreichen, der über das gesunde Maß hinausgehe. Für eine derartige Wunschleistung des Versicherten sei die Beklagte nicht eintrittspflichtig.

Gegen dieses der Klägerin am 10.07.2012 zugestellte Urteil hat sie mit einem beim Oberlandesgericht Düsseldorf am 03.08.2012 eingegangenen Schriftsatz Berufung eingelegt und sie nach Verlängerung der Berufungsbegründungsfrist bis zum 10.10.2012 und erneuter Verlängerung bis zum 12.11.2012 mit einem am 09.11.2012 eingegangenen Schriftsatz begründet.

Mit der Berufung wendet sich die Klägerin gegen das landgerichtliche Urteil insoweit, als das Landgericht die (anteiligen) Kosten der IVF-Behandlung nicht zuerkannt hat. Entgegen der Auffassung des Landgerichts sei die medizinische Notwendigkeit einer Kinderwunschbehandlung mittels IVF nachgewiesen. Das Landgericht habe insbesondere verkannt, dass die Erfolgsaussichten einer Insemination mit deutlich unter 10 % zu bewerten seien und zwar unabhängig von der Fertilitätsstörung des Ehemannes. Nach den Feststellungen des Sachverständigen D. bestehe bei der Klägerin eine Erfolgsaussicht von allenfalls 6,5 % bei einer Behandlung mittels Insemination. Die Insemination sei daher nicht eine medizinisch notwendige Behandlungsmaßnahme, da nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung eine Erfolgsaussicht von mindestens 15 % gefordert werde. Der bei der Klägerin vorhandene zervikale Sterilitätsfaktor könne sowohl durch eine künstliche Befruchtung mittels IVF als auch durch Insemination überwunden werden, die erforderliche Erfolgsaussicht bestehe jedoch nur bei einer Kinderwunschbehandlung mittels IVF. Nicht abgestellt könne insoweit auf die Erfolgswerte einer spontanen Schwangerschaft, dass Landgericht habe insoweit verkannt, dass im Falle einer organisch bedingten Sterilität in aller Regel durch eine Kinderwunschbehandlung ein Zustand erreicht werde, der über das gesunde Maß hinausgehe. Die Erfolgswahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft liege bei einer Behandlung mittels IVF regelmäßig über der einer spontanen Schwangerschaft.

Es genüge, dass es vertretbar sei, die Behandlung als medizinisch notwendig anzusehen. Bei zwei alternativen Behandlungsmethoden könne die erfolgversprechendere Therapie gewählt werden.

Die Klägerin beantragt,

unter Abänderung des am 28.06.2012 verkündeten Urteils des Landgerichts Düsseldorf die Beklagte zu verurteilen, an sie 29.670,65 € sowie weitere 2.110,11 € - letzterer außergerichtliche Rechtsanwaltskosten - jeweils nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 04.09.2007 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

Unter Wiederholung und Vertiefung ihres erstinstanzlichen Sachvortrags verteidigt sie das landgerichtliche Urteil als zutreffend. Insbesondere ist sie der Ansicht, ausreichend sei eine Heilbehandlung, mit der der Zustand erreicht werde, der einer nicht in der Fertilität eingeschränkten Frau entspreche. Die 15 prozentige Erfolgswahrscheinlichkeit gelte für das Behandlungsverfahren der Insemination nicht. Allein die Geeignetheit einer Behandlung führe nicht automatisch dazu, ihre medizinische Notwendigkeit anzunehmen. Erforderlich sei eine geeignete Maßnahme nur dann, wenn sie tatsächlich notwendig sei, dass Behandlungsziel zu erreichen.

Wegen des weiteren Vorbringens der Parteien wird auf die Berufungsbegründung der Klägerin vom 07.11.2012 (Bl. 566 ff. GA) und auf die Berufungserwiderung der Beklagten vom 28.03.2013 (Bl. 604 ff. GA) Bezug genommen.

B.

Die zulässige Berufung der Klägerin ist unbegründet.

I.

Der Klägerin steht aus dem Versicherungsvertrag in Verbindung mit § 1 Abs. 2 der AVB kein Anspruch auf Erstattung der Kosten der IVF zu.

Nach den Tarifbedingungen der Beklagten, die den MB-KK 1994 entsprechen (Bl. 112 ff. GA) kann der Versicherte die Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung verlangen (§ 1 Abs. 2 der AVB). Dabei ist zwischen den Parteien nicht streitig, dass grundsätzlich eine Kinderwunschbehandlung zur Leistungspflicht führen kann. Zwischen den Parteien ist allein streitig, ob die Fertilitätseinschränkung der Klägerin dazu führt, dass die Beklagten die Kosten einer IVF übernehmen muss.

Es handelt sich dabei um die Frage der Erstattungspflicht bei beiderseitiger Fertilitätseinschränkung.

Ausgehend von den tatsächlichen Feststellungen des Sachverständigen, die tragfähig sind und auch von der Klägerin mit der Berufung nicht beanstandet werden, bestehen sowohl bei der Klägerin als auch ihrem Mann unterschiedliche Fertilitätseinschränkungen. Die Klägerin selbst weist einen Zustand nach Konisation im Jahre 2001 auf. Der Eingriff im Jahre 2001 hat dazu geführt, dass die Fortleitung von Spermien nicht oder nur eingeschränkt gegeben ist, weil eine Vernarbung des äußeren Muttermundes vorhanden ist (vgl. im Einzelnen Bl. 303 GA). Der Sterilitätsfaktor der Klägerin liegt damit in einer Stenose des Gebärmutterhalses, während im Übrigen Einschränkungen der Fertilität bei ihr nicht gegeben sind. Dementsprechend hat der Sachverständige- insoweit auch unbeanstandet - festgestellt, dass dieser Sterilitätsfaktor durch eine Insemination überwunden werden kann. Das ist nachvollziehbar. Ist der Sterilitätsfaktor nur durch eine Engstelle verursacht, so kann durch künstliche Insemination, die diese Engstelle überwindet, eine der spontanen Empfängnis vergleichbare Situation hergestellt werden.

Dabei ist selbstverständlich, dass durch eine In-Vitro-Fertilisation dieser Sterilitätsfaktor gleichermaßen umgangen wird, weil die Befruchtung der Eizelle extracorporal vorgenommen wird.

Beim Ehemann der Beklagten liegt eine sogenannte Oligo-Astheno A-Terato-Zoospermie (OATZ) vor (Bl. 304 GA). Es handelt sich dabei nach den Feststellungen des Sachverständigen um eine ausgeprägte Subfertilität, die die Durchführung einer IVF-ICSI indiziert. Dabei ist - und das ist auch für die rechtliche Beurteilung von Bedeutung - zur Überwindung der bei dem Ehemann bestehenden Fertilitätseinschränkung eine ICSI-Behandlung (intrazytoplasmatische Spermieninjektion) nötig, die wiederrum zwangsläufig eine IVF-Behandlung der Ehefrau mitbedingt (vgl. Bl. 462 GA). Die ICSI kann nur durchgeführt werden, wenn zuvor Eizellen aus dem Körper der Frau gewonnen werden, ein unmittelbares Einspritzen in Eizellen, die sich noch im Körper der Frau befinden, ist naheliegender Weise nicht möglich. Zutreffend hat der Sachverständige daher als Verursacher der ICSI-Behandlung, die zugleich eine IVF-Behandlung erfordert, den Ehemann der Klägerin angesehen (Bl. 462 GA).

Ausgehend von diesen tatsächlichen Umständen steht fest, dass die Behandlung der Klägerin durch Insemination erfolgen kann, während die des Mannes allein durch eine IVF/ICSI-Therapie als kombinierte Behandlung behoben werden kann. Genau einen solchen Fall behandeln die von den Parteien vorgelegten Entscheidungen BGH NJW 2004, 1658 und LG Köln, BeckRS 2006, 10802. Ausgehend von diesen Entscheidungen ist im rechtlichen Ausgangspunkt zwar zutreffend, dass auch die Behandlung des Ehepartners notwendig im Sinne der privaten Krankenkostenversicherungen sein kann. Das ist unzweifelhaft dann der Fall, wenn die Sterilität nur dadurch behoben werden kann, dass auch Behandlungsschritte beim Partner vorgenommen werden. Eine solche „Gesamtheit der ärztlichen Maßnahmen“ (vgl. BGH NJW 2004, 1658) setzt aber voraus, dass sie in dem Partner, der die Versicherungsleistung begehrt, ihre Ursache hat. Jedenfalls die private Krankenkasse muss keine Maßnahmen finanzieren, die der Überwindung einer Fertilitätseinschränkung des nicht privatversicherten Ehemannes dienen. Nur dann, wenn die zur Behandlung des Versicherten - hier der Frau - notwendigen Maßnahmen zur Überwindung der Fertilitätseinschränkung auch eine Behandlung des Partners, hier des Ehemannes, miterfordern, sind solche Leistungen erstattungsfähig. Das folgt letztlich aus dem für die private Krankenversicherung geltenden Verursachungsprinzip. Die private Krankenversicherung ist nur dann erstattungspflichtig, wenn ihr Versicherter bedingungsgemäß krank ist und sie muss dementsprechend nur die Kosten tragen, die zur Behebung der Krankheit des Versicherten nötig sind. Nur dann, wenn die beim eigenen Versicherten vorhandene Fertilitätseinschränkung Maßnahmen erfordert, deren Erfolg nur bei einer Mitbehandlung des Ehepartners gewährleistet ist, ist die Krankenversicherung - dann aber auch zu 100 % - eintrittspflichtig.

Darin besteht der Unterschied zur Regelung für gesetzlich Versicherte in § 27 a SGB V.

Vom Verursachungsprinzip wird zwar in der Rechtsprechung für den Fall der Unaufklärbarkeit der Fertilitätseinschränkung bei beiden Ehepaaren abgewichen (vgl. zu einem solchen Fall OLG München, NVersZ 1998, 83 - eingereicht Bl. 165 f. GA). Vorliegend sind jedoch die einzelnen Fertilitätsstörungen eindeutig abgrenzbar, so dass eine Kostenerstattung nach den Grundsätzen der Unaufklärbarkeit nicht in Betracht kommt.

Zutreffend ist das Landgericht davon ausgegangen, dass entsprechend den Feststellungen des Sachverständigen nicht nur die ICSI-Behandlung, sondern auch die IVF allein notwendig war, um Fertilitätseinschränkungen des Ehemannes zu überwinden. Der Umstand, dass damit zugleich auch das Problem der Stenose der Klägerin mitbehandelt wird, ändert nichts daran, dass zur Behandlung ihrer Stenose die IVF nicht erforderlich ist. Die Fertilitätseinschränkung der Klägerin kann vollständig und ausreichend durch eine Inseminationsbehandlung überwunden werden.

Entgegen der Auffassung der Berufung ist die IVF nicht (auch) als notwendige Behandlungsmaßnahme im Sinne der Bedingungen anzusehen.

a)

Zwar ist zutreffend, dass von mehreren geeigneten Maßnahmen ein Wahlrecht des Versicherten bestehen kann. Das bedeutet aber nicht, dass der Versicherte jedwede geeignete Therapie wählen kann. Die Geeignetheit der Therapie ist zunächst einmal eine Voraussetzung dafür, sie als notwendig im Sinne der Bedingungen anzusehen. Das Merkmal der Notwendigkeit der Heilbehandlung soll dem Versicherer auch davor schützen, Kosten für überflüssige und nicht aussichtsreiche Behandlungen tragen zu müssen (BGH VersR 2005, 1673, 1675). Die Frage der Notwendigkeit der Behandlung ist nach objektiven Gesichtspunkten mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlungen zu bestimmen. Der Versicherungsnehmer muss daher bei kostenträchtigen und nicht vital lebensnotwenigen Behandlungen in angemessener Weise Rücksicht auf den Versicherer und die Versichertengemeinschaft nehmen (BGH VersR 2005, 1673, zitiert nach juris, dort Rn. 32). Aus medizinischer Sicht unnötige und überzogenen Maßnahmen stehen daher nicht unter dem Versicherungsschutz (vgl. Kalis in Bach/Moser, private Krankenversicherung, 4. Aufl. 2009, MB/KK § 1 Rn. 29). Das bedeutet zwar nicht, dass der Versicherte immer auf die günstigste von mehreren geeigneten Maßnahmen verwiesen werden kann. Nicht medizinisch notwendig ist aber eine Behandlung, wenn von mehreren geeigneten Maßnahmen eine Therapie deutlich vorzugswürdiger ist. Dabei ist für die Frage der Notwendigkeit auf die Fertilitätseinschränkung der Klägerin - als versicherte Person - abzustellen. Diese kann nach den Feststellungen des Sachverständigen durch eine Inseminationsbehandlung vollständig überwunden werden. Die Maßnahme ist nicht nur kostengünstiger, sondern insbesondere auch aus der Sicht des Patienten deutlich weniger belastend. Die IVF ist gerade im Vergleich zur Insemination eine sehr aufwendige Behandlung. Sie erfordert über Monate oder Jahre andauernde Hormonbehandlungen mit starken Dosen, die Entnahme der Eizellen ist eine Operation mit allen entsprechenden Risiken. Aus diesem Grunde hat der Sachverständige zutreffend die Inseminationsbehandlung als „Goldstandard“ zur Überwindung der Fertilitätseinschränkung aufgrund einer Stenose bezeichnet. Die IVF ist zur Behandlung der Fertilitätseinschränkung der Klägerin nach den Ausführungen des Sachverständigen zwar vertretbar, da nicht kontraindiziert, gewesen. Bei dem Befund der Klägerin ist sie aber medizinisch nicht notwendig (Bl. 497 GA). Diese Schlussfolgerung des Sachverständigen ist zutreffend, auch wenn er etwas allgemein ausgeführt hat, dass er medizinisch nicht notwendig alles betrachtet, was über den Goldstandard hinaus geht. Aus dem Zusammenhang seiner Ausführungen ergibt sich aber, dass diese Bewertung fallbezogen ist. Aus den genannten medizinischen Gründen ist sie zutreffend.

Eine medizinisch nicht notwendige Behandlung muss die Beklagte jedoch nicht erstatten.

b)

Eine Erstattungspflicht ergibt sich insbesondere nicht aus dem Umstand, dass eine IVF-Behandlung ausgehend auch allein von den Fertilitätseinschränkungen der Klägerin eine erhöhte Schwangerschaftswahrscheinlichkeit hat.

Entgegen der Auffassung der Berufung gilt der Wahrscheinlichkeitsprozentsatz von 15%, den der Bundesgerichtshof annimmt, damit eine solche Behandlung notwendig im Sinne der Bedingungen ist, nur für die IVF. Die Bestimmung eines solchen Faktors trägt dem Umstand Rechnung, dass die IVF eine außergewöhnlich aufwendige Maßnahme der künstlichen Befruchtung ist. Auch zum Schutz der versicherten Gemeinschaft ist ein solcher Anspruch in der privaten Krankenversicherung nicht uneingeschränkt gegeben, sondern eben nur dann, wenn eine bestimmte Erfolgsquote erreicht werden kann. Das bedeutet aber nicht, dass eine medizinische Notwendigkeit für die IVF dann besteht, wenn bei anderen Sterilitätsbehandlungen, die deutlich weniger invasiv sind, eine solche Erfolgsquote nicht erreicht wird. Zutreffend hat das Landgericht insoweit festgestellt, dass die Klägerin nicht eine Behandlungsmethode verlangen kann, die zu einer höheren Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft führt als sie sonst altersbezogen üblich ist. Auch eine Frau ohne Fertilitätseinschränkungen kann eine solche Behandlung nicht beanspruchen, um mit höherer Wahrscheinlichkeit eine Schwangerschaft zu erreichen. Eine solche Behandlung dient nicht mehr der Überwindung einer krankheitsbedingten Fertilitätseinschränkung, sondern der Erreichung einer besonderen Fertilität. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Behandlungsmethoden der Inseminationsbehandlung und der IVF sich im besonders hohen Maße durch den Aufwand und die körperliche Belastung unterscheiden, so dass sie insoweit keine echten Behandlungsalternativen darstellen. Dabei sind die Prozentsätze für den Behandlungserfolg nur bei oberflächlicher Betrachtung scheinbar ganz erheblich abweichend. Während die Klägerin für die Inseminationsbehandlung eine Erfolgsaussicht von 6,5 % errechnet (Bl. 568 GA), sieht sie diese bei der IVF mit über 15 %. Dabei lässt sie aber außer Betracht, dass die Inseminationsbehandlung wesentlich häufiger - letztlich bei jedem Monatszyklus - ohne besonders erhebliche Eingriffe in den Körper, insbesondere durch Hormonbehandlungen, durchgeführt werden kann, während die IVF nur, wie auch die Behandlung der Klägerin zeigt, mit größeren zeitlichen Abständen vorgenommen werden kann. Die Erfolgsquoten für sich sind daher auch unter diesem Gesichtspunkt nicht einfach vergleichbar. Auch aus diesem Grunde ist die Auffassung des Sachverständigen, die IVF sei bei der Fertilitätseinschränkung der Klägerin als nicht notwendige Behandlung anzusehen, zutreffend.

II.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Es bestehen keine Gründe, die Revision zuzulassen (§ 543 Abs. 2 ZPO).

Streitwert für die Berufungsinstanz: 29.670,65 €.