8Rs6/25y•OLG Wien 8Rs6/25y
Das Oberlandesgericht Wien hat als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch die Senatspräsidentin Mag. Zacek als Vorsitzende, die Richterin Mag. Derbolav-Arztmann und den Richter MMag. Popelka sowie die fachkundigen Laienrichter Mag. Wolfgang Lederhaas und Albert Koblizek (beide aus dem Kreis der Arbeitgeber) in der Sozialrechtssache der klagenden Partei Ing. A*, **, vertreten durch Mag. Franz Kellner, Rechtsanwalt in Wien, gegen die beklagte Partei Sozialversicherungsanstalt der Selbständigen, Landesstelle **, **, wegen Kostenerstattung von EUR 15.351,13, über die Berufung der klagenden Partei (Berufungsinteresse EUR 11.880) gegen das Urteil des Arbeits- und Sozialgerichts Wien vom 23.9.2024, GZ **-16, in nicht öffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:
Der Berufung wird nicht Folge gegeben.
Die klagende Partei hat die Kosten ihrer erfolglosen Berufung selbst zu tragen.
Die ordentliche Revision ist nicht zulässig.
Entscheidungsgründe:
Der Kläger nahm bei DDr. B*, Facharzt für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, zahnärztliche Leistungen in Anspruch und beglich folgende darüber ausgestellte Rechnungen:
Honorarnote vom 9.2.2023, Rechnungs-Nr C*, über 6 Vollzirkon-Kronen zu je EUR 1.100,00, somit gesamt EUR 6.600,00;
Honorarnote vom 28.3.2023, Rechnungs-Nr D*, über 8 Vollzirkon-Kronen zu je EUR 1.100,00 sowie eine kosmetisch-funktionell aufgeschichtete Schiene zur Bisshebung in Höhe von EUR 350,00, somit gesamt EUR 9.150,00;
Honorarnote vom 6.6.2024, Rechnungs-Nr E*, über 2 Zirkonkronen (monolithisch) zu je EUR 1.100,00 sowie eine kosmetisch-funktionell aufgeschichtete Schiene zur Bisshebung in Höhe von EUR 350,00, abzüglich eines Rabatts in Höhe von EUR 1.450,00, somit insgesamt EUR 1.100,00;
Überdies nahm der Kläger bei Dr. F*, Facharzt für Augenheilkunde und Optometrie, augenärztliche Leistungen in Anspruch und beglich die darüber ausgestellte Honorarnote Nr G* vom 3.5.2023 über insgesamt EUR 170,00.
Über Antrag des Klägers auf Kostenersatz im Umfang der genannten Rechnungsbeträge sprach ihm die Beklagte mit Bescheid vom 19.8.2023 Kostenersatz in folgender Höhe zu:
für die Honorarnote Rechnungs-Nr C* von DDr. B* EUR 600,00;
für die Honorarnote Rechnungs-Nr D* von DDr. B* EUR 800,00;
für die Honorarnote Rechnungs-Nr E* von DDr. B* EUR 200;
für die Honorarnote Rechnungs-Nr G* von Dr. C* EUR 68,87.
Im Übrigen wies sie den Antrag auf Kostenersatz ab.
Der Kläger begehrte Kostenersatz im nicht zuerkannten Ausmaß, somit in Höhe von EUR 15.351,13. Außerdem erhob er in erster Instanz ein Begehren auf Veröffentlichung des Leistungs- und Tarifkatalogs der Beklagten auf deren Homepage.
Die Beklagte bestritt und beantragte Klageabweisung.
Mit dem angefochtenen Urteil wies das Erstgericht das Zahlungsbegehren ab und das Begehren auf Veröffentlichung des Leistungs- und Tarifkatalogs zurück. Es traf die eingangs wiedergegebenen und die weiteren auf den Seiten 2 bis 4 des Urteils ersichtlichen Feststellungen, auf die verwiesen wird.
Insbesondere stellte es fest (Hervorhebung der bekämpften Feststellungen durch das Berufungsgericht):
„[…] DDr. B* […] behandelte den Kläger zahnärztlich und versorgte diesen mit festsitzendem Zahnersatz, nämlich 16 Vollzirkon-Kronen an den Lokalitäten 11, 12, 13, 21, 22, 23, 24, 25, 34, 35, 36, 37, 44, 45, 46 und 47. Diese mussten aufgrund insuffizienter Kronen am Ober- und Unterkiefer (Keramikfrakturen) getauscht werden. Der Kläger wünschte bei der zahnärztlichen Behandlung, dass die alten insuffizienten Kronen mit neuen (festsitzenden) Kronen getauscht werden und eine Bisshebung in optimaler Höhe durchgeführt wird.
Für den Kläger wurden zwei kosmetisch-funktionell aufgeschichtete Schienen zur Bisshebung angefertigt. Diese Schienen hatten ausschließlich den Zweck, die reguläre Bisshöhe zu evaluieren, bevor definitive Kronen eingesetzt werden. Dabei handelt es sich um keinen notwendigen und zweckmäßigen Heilbehelf, durch den die Gesundheit oder Arbeitsfähigkeit oder die Fähigkeit, für die Befriedigung lebenswichtiger Bedürfnisse zu sorgen, nach Möglichkeit wiederhergestellt, gefestigt oder gebessert wird. […]
Es kann nicht festgestellt werden, ob beim Kläger CMD mit Diskusverlagerung rechts infolge von Malokkulsion und Bruxismus vorgelegen ist. Es liegt beim Kläger keine extreme Kieferrelation vor, die die Versorgung mit abnehmbaren Zahnersatz nicht zugelassen hätte.
Die Versorgung mit einem abnehmbaren Zahnersatz war beim Kläger medizinisch möglich, wenngleich sie nicht die Therapie der ersten Wahl darstellt. […] “
Rechtlich führte das Erstgericht - soweit für das Berufungsverfahren relevant – im Wesentlichen aus:
Ein festsitzender Zahnersatz erfolge nur, wenn eine prothetische Versorgung mit abnehmbarem Zahnersatz aus den in § 14 der Satzung der SVS genannten medizinischen Gründen nicht möglich sei. § 10 der Satzung sehe zudem für alle Selbständigen, die in den letzten fünf Kalenderjahren vor der Behandlung zumindest drei Mundhygiene-Sitzungen nachweisen können, für gewisse Leistungen des festsitzenden Zahnersatzes nach Anlage 4 der Satzung einen Kostenzuschuss vor. Es gebühre pro Einzelkrone, Stiftzahn oder Zahnbrücke (je Teil der Brücke) ein Zuschuss von EUR 100,00. Da nach den Feststellungen die Versorgung des Klägers auch mit abnehmbarem Zahnersatz medizinisch möglich gewesen wäre, komme nur der freiwillige Zuschuss von EUR 100,00 je Einzelkrone in Frage, den die beklagte Partei mit dem bekämpften Bescheid bereits gewährt und geleistet habe. Nach Anlage 2, Abschnitt 4, erster Unterabschnitt der Satzung würde für die konservierend-prothetische Zahnbehandlung einer Tiefzieh-, Miniplast-, Aufbiss-, Knischer- oder Lingualschiene ein Kostenersatz in Höhe von EUR 67,45 gebühren, jedoch höchstens in Höhe von 80 % der dem Versicherten erwachsenen Kosten. Auch für diese Leistung sei nach Anlage 1, Abschnitt 2 notwendig, dass die Leistung als zweckmäßig und das Maß des Notwendigen nicht überschreitend anerkannt werde. Nach den Feststellungen seien diese Voraussetzungen für die kosmetisch-funktionell aufgeschichtete Schiene zur Bisshebung nicht erfüllt.
Dagegen richtet sich im Umfang der Abweisung eines Betrags von EUR 11.880,00 die Berufung des Klägers wegen unrichtiger Tatsachenfeststellung infolge unrichtiger Beweiswürdigung mit dem Antrag, das Urteil im Sinn einer Stattgebung in Höhe von EUR 11.800,00 abzuändern; hilfsweise wird ein Aufhebungsantrag gestellt.
Die Beklagte beteiligte sich nicht am Berufungsverfahren.
Die Berufung ist nicht berechtigt.
1. Der Kläger bekämpft die oben wiedergegebenen, durch Fettdruck hervorgehobenen Feststellungen.
Überdies bekämpft er folgende Passage aus der Beweiswürdigung des Erstgerichts als dislozierte Tatsachenfeststellung:
„Hinsichtlich der vom behandelnden Facharzt DDr. B* gestellten Diagnose des Klägers auf CMD mit Dikusverlagerung rechts infolge von Malokklusion und Bruxismus […] konnte nicht festgestellt werden, ob diese beim Kläger tatsächlich vorgelegen ist. […] eine solche Diagnose [könnte] aber grundsätzlich nur mit der entsprechenden Ausrüstung festgestellt werden.“
Er begehrt die Ersatzfeststellungen:
„Beim Kläger besteht eine CMD mit Diskusverlagerung rechts infolge von Malokklusion und Bruxismus. Bei einer Versorgung mit abnehmbarem Zahnersatz ließe sich die Höhe der Kiefergelenke nicht stabilisieren. Dafür bedarf es eines festsitzenden Zahnersatzes. Die dem Kläger verordnete Schiene zur Bissbehebung stellt einen aus medizinischer Sicht notwendigen und zweckmäßigen Heilbehelf dar.“
2. Das Erstgericht legte den bekämpften Feststellungen das eingeholte medizinische Gutachten zugrunde.
Die Feststellung, wonach ein abnehmbarer Zahnersatz grundsätzlich medizinisch möglich war, jedoch nicht die Therapie erster Wahl darstellt, präzisierte es im Rahmen der Beweiswürdigung dahin, dass durch einen abnehmbaren Zahnersatz „auch ein funktionsfähiges Gebiss erreicht werden hätte können“ (Urteil Seite 4).
3. Die Tatsachenrüge stützt sich im Wesentlichen auf das Erstgutachten des Sachverständigen. Darin führte dieser aus, dass die Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz „im konkreten Fall auch als unentbehrlicher Zahnersatz gelten“ könne (ON 5, Seite 13), mit einer abnehmbaren prothetischen Versorgung seien „die Ziele“ nicht erreichbar, weshalb „eine medizinische Notwendigkeit für festsitzenden Zahnersatz“ bestanden habe; auch bei der kosmetisch funktionell aufgeschichteten Schiene zur Bisshebung habe es sich um einen aus medizinischer Sicht notwendigen und zweckmäßigen Heilbehelf gehandelt, durch den die Gesundheit oder Arbeitsfähigkeit oder Fähigkeit, für die Befriedigung lebenswichtiger persönlicher Bedürfnisse zu sorgen, nach Möglichkeit wiederhergestellt, gefestigt oder gebessert werde (ON 5, Seite 14).
Das Ergänzungsgutachten und die Ausführungen des Sachverständigen in der Verhandlung ergaben jedoch, dass er bei dieser Beurteilung – die sich insoweit als vorweggenommene rechtliche Beurteilung erwies – (auch) Ziele wie die Ästhetik, den Tragekomfort und die Psychotoleranz (vgl ON 12, Seite 8) berücksichtigt hatte. Der Sachverständige bejahte zwar auch im Ergänzungsgutachten eine „medizinische Notwendigkeit“ für festsitzenden Zahnersatz, inhaltlich führte er aber zugleich aus: „Die Anatomie des teilweise zahnlosen Alveolarkammabschnittes, zusammen mit dem Restzahnbestand, hätte es im konkreten Fall auch möglich gemacht, eine abnehmbare Teilprothese mit Klammern bzw Klammerzahnkronen zu verankern.“ (ON 12, Seite 8).
Über Nachfrage, ob demnach unabhängig vom Wunsch des Klägers nach festsitzendem Zahnersatz ein abnehmbarer Zahnersatz im Sinne einer Prothese möglich gewesen wäre, stellte er in der Verhandlung klar: „Ja, dies wäre möglich gewesen. Auch das Kiefer hätte nicht dagegen gesprochen“ (ON 15, Seite 2).
Befragt, ob dasselbe Ergebnis, nämlich ein grundsätzlich funktionierendes Gebiss, beim Kläger auch mit abnehmbarem Zahnersatz zu erreichen gewesen wäre, gab er an: „Ja, aber nicht in der Qualität wie er sie jetzt hat. Grundsätzlich aber ja.“
4. Der Kläger argumentiert, die Stelle im Gutachten, wonach die Anatomie auch eine abnehmbare Teilprothese möglich gemacht hätte, beziehe sich offenkundig nur auf die technische Machbarkeit. Daraus ergebe sich nicht, dass ein solcher abnehmbarer Zahnersatz auch geeignet wäre, eine Gesundheitsstörung oder eine wesentliche Störung der Berufsfähigkeit hintanzuhalten. Die angefochtene Feststellung der medizinischen Möglichkeit des abnehmbaren Zahnersatzes lasse sich gerade nicht daraus ableiten.
In dieser Weise kann das Gutachten aber im Hinblick auf die zitierten Präzisierungen des Sachverständigen nicht verstanden werden. Ganz abgesehen davon ergibt sich schon aus dem Zusammenhang der Fragestellung, dass „Möglichkeit“ hier im medizinischen Sinn verstanden werden muss. Die Berufung führt in diesem Zusammenhang auch gar nicht an, welche „Gesundheitsstörung oder wesentliche Störung der Berufsfähigkeit“ bei einen abnehmbaren Zahnersatz nicht hintan zu halten gewesen wäre.
5. Der Sachverständige führte aus, dass die Stabilität einer Prothese geringer als bei Implantaten sei, und thematisierte die stärkere Abnutzung bei einer Prothese. Im Hinblick darauf zog er auch die Wirtschaftlichkeit einer Prothese in Zweifel, weil sie öfter getauscht werden müsste (ON 15, Seite 2 f).
Dass beim Kläger ein abnehmbarer Zahnersatz aus medizinischen Gründen nicht möglich gewesen wäre, ergibt sich aus diesen Ausführungen – im Zusammenhalt mit den weiteren Ausführungen des Sachverständigen – jedoch nicht.
6. Die (nur temporär eingesetzten) Schienen hatten ausschließlich den Zweck, die reguläre Bisshöhe herauszufinden, bevor definitive Kronen eingesetzt wurden (ON 12, Seite 6; vgl ON 12, Seite 6). Insoweit dienten die Schienen der Durchführung der konkret vorgenommenen Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz. Bei einer Versorgung mit abnehmbarem Zahnersatz hätte eine solche Schiene – wie der Sachverständige ausführte – nicht diese Bedeutung gehabt (vgl ON 15, Seite 3).
Auf Nachfrage, ob ein funktionsfähiges und schmerzfreies Gebiss auch ohne die verwendeten Schienen hätte erreicht werden können, gab der Sachverständige im Zuge der mündlichen Erörterung an, dass die Beantwortung dieser Frage nur „spekulativ und nicht mit der ausreichenden Sicherheit vorhersehbar“ sei. Der Zeitfaktor spiele eine Rolle, es stelle sich die Frage, wie lange der erreichte Zustand anhalte, vor allem wenn man die Abnützung und das Knirschen berücksichtige (ON 15, Seite 3).
Damit ist aber wieder die Frage der Haltbarkeitsdauer und nicht die Frage der medizinischen Möglichkeit angesprochen. Abgesehen davon ließe sich aus dieser Angabe des Sachverständigen jedenfalls keine positive Feststellung im Sinn der Tatsachenrüge des Klägers ableiten.
7. Aus den Ausführungen des Sachverständigen ergibt sich, dass er die Diagnose einer Diskusverlagerung nicht selbst verifizieren konnte (vgl ON 15, Seite 2). Die auf Basis der aufgenommenen Beweise erfolgte Negativfeststellung zur Diagnose begegnet daher keinen Bedenken. Eine Verfahrensrüge erhebt der Kläger nicht.
Im Übrigen präzisierte das Erstgericht seine Feststellung zum Nichtvorliegen einer extremen Kieferrelation im Rahmen der Beweiswürdigung dahingehend, dass „unabhängig“ von der Diagnose des behandelnden Zahnarztes beim Kläger keine extreme Kieferrelation vorliegt, die die Versorgung mit abnehmbaren Zahnersatz nicht zugelassen hätte (Urteil Seite 5). Damit setzt sich die Berufung nicht auseinander.
Die begehrte Ersatzfeststellung, dass eine solche extreme Kieferrelation vorgelegen wäre, findet im Gutachten jedenfalls keine Deckung.
8. Ergänzend ist anzumerken, dass sich aus dem Gutachten keiner der in § 14 Abs 1 der Satzung der Beklagten genannten Gründe (und auch kein entsprechender anderer Grund, vgl 10 ObS 96/23z) ergibt, der eine prothetische Versorgung mit abnehmbarem Zahnersatz aus medizinischen Gründen nicht zugelassen hätte.
9. Das Berufungsgericht übernimmt daher die Feststellungen des Erstgerichts (§ 498 ZPO). Eine Rechtsrüge führt der Kläger nicht aus. Die Berufung ist daher erfolglos.
10. Für einen Kostenzuspruch nach Billigkeit gemäß § 77 Abs 1 Z 2 lit b ASGG ergeben sich weder aus dem Vorbringen noch aus dem Akt Anhaltspunkte (vgl RS0085829, auch [T1]), weshalb der Kläger die Kosten seines erfolglosen Rechtsmittels selbst zu tragen hat.
11. Die ordentliche Revision war nicht zuzulassen, weil – schon mangels Rechtsrüge – keine Rechtsfragen von der in § 502 Abs 1 ZPO geforderten Qualität zur Beurteilung standen.
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