5C.134/2004•Insurance exclusion for medication abuse and suicide attempt
5C.134/2004Tribunal Federal / Divisão Civil II1 de out. de 2004Dismissed
Extraído pela Omnilex
The Federal Supreme Court dismissed the insured’s appeal against a Zurich judgment denying payment of private-ward psychiatric hospitalization costs. It held that the broad declaratory request lacked a present legal interest, the cantonal court had not violated the ex officio fact-finding duty, and the binding factual findings showed that the hospital stay followed a medication overdose in suicidal intent. The AVB exclusion for medication abuse and suicide attempt was considered clear and not unusual. The insurer had also not created reliance-based liability by its provisional cost approval. The appellant was charged court costs of CHF 2,000.
Art. 33 VVG; Art. 47 Abs. 2 VAG; declaratory relief, inquisitorial maxims and insurance exclusion clauses: A declaratory action requires a present legal interest where a performance action remains available for future disputes. Under the ex officio fact-finding principle in supplementary health-insurance litigation, the parties retain a substantial duty to plead the relevant facts and identify evidence; the court need not investigate issues not raised. Findings of fact are binding absent a federal evidentiary violation. A contractual exclusion for illness or accident in connection with medication abuse or suicide attempt is enforceable if drafted clearly; the clear wording prevails, and the unusual-clause doctrine is not triggered merely because the exclusion has broad practical consequences. Reliance liability requires the insurer to have created protected expectations; a provisional approval expressly conditioned on mandatory coverage does not suffice (consid. 1-5).
{T 0/2}
5C.134/2004 /bnm
Urteil vom 1. Oktober 2004
II. Zivilabteilung
Besetzung
Bundesrichter Raselli, Präsident,
Bundesrichterin Escher, Bundesrichter Meyer,
Bundesrichterin Hohl, Bundesrichter Marazzi,
Gerichtsschreiber Möckli.
Parteien
X.________,
Berufungsklägerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Jost Gross,
gegen
Versicherung Y.________, Rechtsdienst,
Berufungsbeklagte.
Gegenstand
Forderung aus Zusatzversicherung,
Berufung gegen das Urteil des Sozialversicherungs-gerichts des Kantons Zürich, II. Kammer, vom 4. Mai 2004.
Sachverhalt:
A.
X.________, geboren 1950, ist bei der Versicherung Y.________ sowohl grund- als auch zusatzversichert (u.a. Spitalzusatzversicherung PE 1 für die private Abteilung mit Unfalldeckung).
Am 14. April 2002 wurde sie nach der Einnahme von rund 40 Miligramm Temesta und etwa 20 Tabletten Nardyl ins Universitätsspital A.________ eingeliefert und am 15. April 2002 in die Psychiatrische Privatklinik Sanatorium B.________ überwiesen, wo sie bis zum 26. April 2002 behandelt wurde.
Mit dem Diagnosecode 290 (senile und präsenile organische Psychose) verlangte die Privatklinik B.________ am 16. April 2002 bei der Versicherung Y.________ Kostengutsprache für die private Abteilung. Mit Schreiben vom 22. April 2002 wurde diese erteilt unter dem Vorbehalt, dass es sich um eine Pflichtleistung handle. Zudem verlangte die Versicherung Y.________ einen ausführlichen Bericht. Nachdem dieser eingetroffen war, änderte sie ihre Kostengutsprache am 10. Mai 2002 dahingehend, dass sie lediglich die Kosten für die Behandlung in der allgemeinen Abteilung übernehme. Sie berief sich dabei auf ihre allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), die in Art. 31 Ziff. 1 u.a. für die folgenden Fälle einen Deckungsausschluss enthalten:
Krankheiten und Unfälle, die in Zusammenhang mit nachstehenden Ereignisse auftreten, sind von der Versicherung ausgeschlossen:
...
Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) unterliegen Zusatzversicherungen, welche die Krankenkassen neben der sozialen Krankenversicherung anbieten, dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1); Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 124 III 44 E. 1a/aa). Der Streitwert übersteigt Fr. 8'000.-- und der angefochtene Entscheid kann mit keinem ordentlichen kantonalen Rechtsmittel angefochten werden. Damit sind alle Berufungsvoraussetzungen erfüllt (Art. 43, 46 und 48 OG) und auf die Berufung ist im Grundsatz einzutreten.
Unzulässig ist jedoch das allgemeine Begehren der Klägerin um Feststellung eines Leistungsanspruches im Zusammenhang mit ihren psychischen Problemen. Die Rechtsverbindlichkeit der Spitalzusatzversicherung ist von der Beklagten nie angezweifelt worden, und für den Fall, dass diese die Übernahme anderer, vorliegend nicht Streitgegenstand bildender ärztlicher Leistungen oder Spitalaufenthalte verweigern sollte, würde der Klägerin jederzeit die Leistungsklage offen stehen. Insofern fehlt ihr ein rechtliches und aktuelles Interesse an sofortiger Feststellung (BGE 97 II 371 E. 2 S. 375; 123 III 49 E. 1a S. 51; Vogel, Grundriss des Zivilprozessrechts, 7. Aufl., Bern 2001, S. 195, N. 26 ff.; Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4. Aufl., Bern 1984, S. 106).
2.
Die Klägerin macht vorab eine Verletzung bundesrechtlicher Beweisvorschriften geltend.
2.1 Konkret rügt sie eine Verletzung von Art. 47 Abs. 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG; SR 961.01), der das kantonale Gericht verpflichtet, den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Es sei unklar, wer auf dem Gesuch um Kostengutsprache vom 16. April 2002 den handschriftlichen Diagnosecode 290 (senile und präsenile organische Psychose) angebracht habe. Als relevanter erscheine jedoch, dass der ärztliche Bericht der Universitätsklinik A.________ vom 15. April 2002 die richtige Diagnose "aktuelle Intoxikation und schweres depressives Zustandsbild, anhaltende Suizidalität" enthalte und anzunehmen sei, dass dieser Bericht der Versicherung Y.________ im Zeitpunkt ihrer Kostengutsprache vorgelegen habe. Davon ausgehend, wäre jedoch erwiesen, dass der Vorbehalt in der Kostengutsprache vom 22. April 2002 gegen Treu und Glauben verstossen habe.
2.2 Art. 47 Abs. 2 VAG, der die kantonalen Gerichte verpflichtet, für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen, ist von der entsprechenden Regelung für Mietstreitigkeiten (Art. 274d Abs. 3 OR) und die arbeitsrechtlichen Streitigkeiten bis Fr. 30'000.-- (Art. 343 Abs. 4 OR) inspiriert (BGE 127 III 421 E. 2 S. 424).
Demnach wird in Art. 47 Abs. 2 VAG aus sozialpolitischen Motiven die Untersuchungsmaxime statuiert, bei der die staatliche Fürsorge bei der Stoffsammlung im Vordergrund steht (vgl. dazu Brönnimann, Gedanken zur Untersuchungsmaxime, in: ZBJV 1990, S. 329 ff., insb. S. 345 f.; BGE 125 III 231 E. 4a S. 238). Dies hat zur Folge, dass der Richter nicht an die Beweisanträge der Parteien gebunden ist, sondern auch von sich aus Beweise erheben darf (BGE 107 III 233 E. 2b S. 236; 130 III 102 E. 2.2 S. 107; Rehbinder, Berner Kommentar, N. 22 zu Art. 343 OR; Higi, Zürcher Kommentar, N. 60 zu Art. 274d OR). Wo Tatsachen unbestritten bleiben, muss der Richter jedoch nicht von sich aus weiterforschen; vielmehr darf er bei seinem Entscheid auf die übereinstimmende Darlegung der Parteien abstellen (Brönnimann, a.a.O., S. 346; Staehelin/Vischer, Zürcher Kommentar, N. 31 zu Art. 343 OR). Daraus ergibt sich, dass letztlich doch die Parteien die relevanten Fakten vorbringen müssen, zumal sie dazu am besten in der Lage sind (Brönnimann, a.a.O., S. 341 f.; Staehelin/Vischer, a.a.O., N. 31 zu Art. 343 OR). Die Parteien müssen in diesem Sinn die relevanten Beweismittel näher bezeichnen (BGE 107 II 233 E. 2c S. 236; 125 III 231 E. 4a S. 238 f.; 130 III 102 E. 2.2 S. 107), und es ist auch nicht Sache des Richters, aus einer Unzahl von Beweismitteln oder aus umfangreichen Beweismitteln herauszufinden, in welchem Bezug zum strittigen Sachverhalt diese stehen und was sich daraus zu Gunsten der Partei, die das oder die Beweismittel angerufen hat, herleiten liesse (Higi, a.a.O., N. 81 zu Art. 274d OR).
Ob die Vorinstanz die genannte Prozessmaxime und damit die bundesrechtlichen Anforderungen an die Erhebung des Sachverhalts beachtet hat, prüft das Bundesgericht frei; hingegen ist es gemäss Art. 63 Abs. 2 OG an die Feststellungen, welche die letzte kantonale Instanz tatsächlich in Würdigung der Beweise getroffen hat, gebunden (BGE 125 III 368 E. 3 S. 372).
2.3 Angesichts der dargelegten Mitwirkungspflicht der Prozessparteien ist der klägerische Vorwurf, die Vorinstanz habe die Untersuchungsmaxime und damit eine bundesrechtliche Beweisvorschrift verletzt, unbegründet: Weder das Vorbringen, der Diagnosecode 290 sei möglicherweise gar nicht von der Privatklinik B.________ angebracht worden, noch dasjenige, die Versicherung Y.________ müsse im Zeitpunkt der Kostengutsprache über den Bericht der Universitätsklinik A.________ verfügt haben, hat die Klägerin im kantonalen Verfahren thematisiert.
Insbesondere hinsichtlich des Berichts der Universitätsklinik A.________ hätte die Klägerin allen Anlass gehabt, die nunmehr erhobene Behauptung bereits im kantonalen Verfahren aufzustellen, hatte sie doch der Beklagten bereits in der vorgerichtlichen Korrespondenz treuwidriges Verhalten vorgeworfen. Mangels entsprechender Vorbringen durfte die vorinstanzliche Richterin jedenfalls davon ausgehen, dass diese Frage nicht (mehr) strittig oder für den vorliegenden Fall irrelevant sei.
Ebenso wenig war die Vorinstanz mit Bezug auf das Anbringen des Diagnosecodes gehalten, von sich aus Abklärungen zu treffen, zumal es sich dabei nicht um einen Aspekt handelt, auf den sie von sich aus hätte stossen müssen. Im Übrigen ist ohnehin nicht ersichtlich, was die Klägerin mit ihrem Vorbringen bezweckt: Hätte das Gesuch um Kostengutsprache überhaupt keinen diagnostischen Hinweis enthalten, liesse sich der Versicherung Y.________ umso weniger vorwerfen, sie hätte aus dem Gesuch ersehen müssen, dass eine nicht gedeckte Leistung zur Diskussion steht.
2.4 Hat die Vorinstanz keine bundesrechtlichen Beweisvorschriften verletzt, ist der Antrag auf Rückweisung der Sache zur Beweisergänzung abzuweisen.
3.
In materieller Hinsicht baut die Berufung zunächst auf der Präsumtion, die Einweisung in die Privatklinik B.________ sei nicht wegen des Suizidversuchs, sondern zur Behandlung des vorbestehenden - im Unterschied zum Medikamentenmissbrauch und zum Suizidversuch von der Zusatzversicherung gedeckten - psychischen Grundleidens der Klägerin erfolgt.
Entgegen der Behauptung der Klägerin betrifft diese Hypothese nicht die Rechtsanwendung, sondern die Sachverhaltsfeststellung. Die Vorinstanz hat diesbezüglich erwähnt, dass die Überweisung in die Privatklinik B.________ entsprechend dem privaten Versicherungsstatus der Klägerin auf Wunsch ihres Ehemannes erfolgt sei und dass die dortige Behandlung der Verhinderung weiterer Selbsttötungsversuche und der Stabilisierung des Zustandes der Patientin gedient habe. Deshalb habe die Behandlung in der Privatklinik B.________ zwar im Zusammenhang mit ihrer depressiven Erkrankung gestanden, jedoch sei die Medikamentenintoxikation in Selbsttötungsabsicht am Vortag der unmittelbare Anlass für die Einweisung gewesen.
Diese Feststellungen sind für das Bundesgericht verbindlich (Art. 63 Abs. 1 OG), zumal sie weder in Verletzung bundesrechtlicher Beweisvorschriften zustande gekommen sind noch ein offensichtliches Versehen erkennbar wäre (vgl. Art. 63 Abs. 2 OG). Auf die gegenteiligen Sachverhaltsbehauptungen der Klägerin ist folglich nicht einzutreten.
4.
Die Klägerin wirft der Vorinstanz eine falsche Auslegung von Art. 33 VVG und Art. 31 Ziff. 1 AVB vor.
4.1
Gemäss Art. 33 VVG haftet der Versicherer für alle Ereignisse, welche die Merkmale der Gefahr, gegen deren Folgen Versicherung genommen wurde, an sich tragen, es sei denn, dass der Vertrag einzelne Ereignisse in bestimmter, unzweideutiger Fassung von der Versicherung ausschliesst. Gestützt auf diese Norm hat die Versicherung Y.________ in Art. 31 Ziff. 1 ihrer AVB Krankheiten und Unfälle, die im Zusammenhang mit Medikamentenmissbrauch und Suizidversuch auftreten, von der Versicherung ausgeschlossen.
Nach der Klägerin schliesst die Formulierung "im Zusammenhang" den einmaligen Medikamentenmissbrauch aus; der Deckungsausschluss in Art. 31 Ziff. 1 AVB ziele vielmehr auf die Suchtabhängigkeit einer Person. Es sei aber zumindest ungewöhnlich, dass ein einmaliger Medikamentenmissbrauch zum Ausschluss jeglicher Leistungen auch für vorbestehende psychische Leiden führe. Dies hätte weitreichende Konsequenzen für eine grosse Zahl zusatzversicherter psychisch Kranker. Die Bestimmung sei unklar formuliert und die AVB seien deshalb contra assicuratorem auszulegen.
4.2 Die Geltung vorformulierter AVB wird durch die sog. Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel - welche die Klägerin zu verquicken scheint - eingeschränkt.
Nach der Unklarheitsregel sind mehrdeutige Klauseln in Versicherungsverträgen gegen den Versicherer als deren Verfasser auszulegen (BGE 122 III 118 E. 2a S. 121). Diese Regel ist indessen erst dann anzuwenden, wenn die übrigen Auslegungsmittel zu keinem Resultat führen und der bestehende Zweifel nicht anders beseitigt werden kann (122 III 118 E. 2d S. 124).
Nach der Ungewöhnlichkeitsregel sind von der globalen Zustimmung zu allgemeinen Geschäftsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht besonders aufmerksam gemacht worden ist (BGE 119 II 443 E. 1a S. 446). Im Bereich der AVB kann diese Regel zur Anwendung gelangen, wenn der durch Bezeichnung und Werbung beschriebene Deckungsumfang ganz erheblich reduziert wird, so dass gerade die häufigsten Risiken nicht mehr gedeckt sind, wenn Sinn und Tragweite einer Bestimmung infolge komplizierter Formulierung verklausuliert sind oder wenn sie aufgrund ihres Standorts innerhalb der AVB für den Versicherungsnehmer überraschend und unerwartet erscheint (vgl. Bürgi, Allgemeine Versicherungsbedingungen im Lichte der neuesten Entwicklung auf dem Gebiet der Allgemeinen Geschäftsbedingungen, Diss. Zürich 1985, S. 162).
4.3 Mit der Relativierung der Eindeutigkeitsregel (Urteile 4C.325/1994, E. 4a, und 4C.24/1997, E. 1c; zur alten Praxis: BGE 111 II 284 E. 2 S. 287) ist nicht mehr zwingend auf den klaren Wortlaut abzustellen (BGE 127 III 444 E. 1b); indes besteht nur dann Anlass, vom Wortsinn abzuweichen, wenn triftige Gründe für die Annahme bestehen, der Wortlaut entspreche nicht dem wirklichen Parteiwillen (BGE 128 III 212 E. 2b/bb S. 215; 129 III 118 E. 2.5 S. 122). Im vorliegenden eindeutigen Fall - die Medikamente Temesta und Nardyl sind nicht zu dem ihnen eignenden Zweck der Heilung, sondern in massiver Überdosis zu demjenigen der Selbsttötung verwendet worden - besteht kein Grund für die Annahme, die Parteien könnten unter dem Begriff "Medikamentenmissbrauch" etwas anderes als einen Vorfall wie den zu beurteilenden verstanden haben. Insbesondere lässt sich die fragliche AVB-Klausel auch nicht so auslegen, dass der Deckungsausschluss nur für den Fall eines vorbestehenden Suchtverhaltens gelte; aufgrund der absoluten Formulierung trifft vielmehr das Gegenteil zu.
Ebenso wenig kann ein Deckungsausschluss für Krankheiten und Unfälle im Zusammenhang mit Medikamentenmissbrauch als ungewöhnlich bezeichnet werden, steht doch dieser Tatbestand als versichertes Risiko nicht im Vordergrund, ist die Tragweite des Deckungsausschlusses nicht verklausuliert und ist dieser aufgrund seines Standorts innerhalb der AVB für den Versicherungsnehmer nicht überraschend oder unerwartet. Ohnehin überspielt die Klägerin mit ihrer Fokussierung auf den Medikamentenmissbrauch, dass die Versicherung Y.________ ihre Leistungspflicht in erster Linie mit Verweis auf den - unstreitigen - Suizidversuch verneint hat, der entgegen der Behauptung der Klägerin unmittelbarer Anlass für den Aufenthalt in der Privatklinik B.________ war (dazu E. 3).
4.4 Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Y.________ aufgrund des zulässigen Deckungsausschlusses in ihren AVB für den Aufenthalt in der Privatklinik B.________ keine über die soziale Krankenversicherung hinausgehenden vertraglichen Leistungen erbringen muss.
5.
Zu prüfen bleibt das klägerische Vorbringen, die Versicherung Y.________ sei in Anwendung des Vertrauensgrundsatzes leistungspflichtig.
5.1 Die Klägerin begründet diese Leistungspflicht einerseits mit der Behauptung, die Versicherung Y.________ habe vom Bericht der Universitätsklinik A.________ und somit vom Suizidversuch wissen müssen, und andererseits mit dem Argument, sie sei in ihrem damaligen Zustand nicht in der Lage gewesen, die Verlegung in eine allgemeine Abteilung zu verlangen.
5.2 Das enttäuschte Vertrauen als Haftungsgrundlage hat in Lehre und Rechtsprechung seit einigen Jahren Eingang gefunden (vgl. etwa BGE 128 III 324 E. 2.2 S. 327; 130 III 345 E. 2.1. und 2.2 S. 349 ff). Als reine Vertrauenshaftung ausgestaltet hat das Bundesgericht zum Beispiel die Konzernverantwortung für die Schaffung bestimmter Erwartungen, die später enttäuscht wurden (BGE 120 II 331 E. 5a S. 335 ff.; 124 III 297 E. 6a S. 303 f.; zur aktuellen Lehre und Praxis vgl. auch Entscheid 5C.45/2004, E. 2.2).
5.3 Im vorliegenden Fall hat die Versicherung Y.________ keine solchen Erwartungen geschaffen, hat sie doch, nachdem die Privatklinik B.________ von ihr unter Angabe eines offensichtlich falschen Diagnosecodes eine Kostengutsprache zu erwirken versucht hatte, diese ausdrücklich und in Fettschrift davon abhängig gemacht, dass es sich bei der Behandlung um eine Pflichtleistung handle, und gleichzeitig nähere diagnostische Angaben verlangt.
Im Übrigen verkehrt die Klägerin bei ihren Ausführungen die von der Vorinstanz für das Bundesgericht verbindlich festgestellten Tatsachen ins Gegenteil: Zum einen ist die Überweisung in die Privatklinik wegen der bestehenden Zusatzversicherung auf ausdrücklichen Wunsch des Ehemannes erfolgt, d.h. andernfalls wäre die Klägerin in der Universitätsklinik A.________ weiterbehandelt worden. Zum anderen hat sie die - von der Versicherung Y.________ bestrittene - Unterstellung, diese habe im Zeitpunkt ihrer Kostengutsprache über den Bericht der Universitätsklinik A.________ verfügt und daher vom Suizidversuch gewusst, im kantonalen Verfahren nicht thematisiert, und entsprechend hat die Vorinstanz ohne Verletzung bundesrechtlicher Beweisvorschriften (dazu E. 2) keine solchen Feststellungen getroffen.
Der Vorwurf, die Versicherung Y.________ habe sich bei ihrer Kostengutsprache treuwidrig verhalten und sei gestützt auf den Vertrauensgrundsatz leistungspflichtig, stösst somit ins Leere. Vielmehr hat sich die Klägerin mit ihrem Vorbringen, in Kenntnis der fehlenden Deckung hätte sie sich nicht privat behandeln lassen, an die Privatklinik B.________ zu wenden, welche die Patientin im Rahmen der bestehenden Auskunfts- und Informationspflichten über die Gefahr des Deckungsausschlusses hätte aufklären müssen (BGE 119 II 456 E. 2d S. 460), zumal dieser der Klinik als spezialisierter psychiatrischer Anstalt bekannt sein musste und die Versicherung Y.________ im Übrigen darauf hinweist, dass sie mit der Klinik über den betreffenden Deckungsausschluss mehrere Parallelverfahren führe.
6.
Zusammenfassend ergibt sich, dass die Berufung abzuweisen ist, soweit darauf eingetreten werden kann. Die Gerichtsgebühr ist demnach der Klägerin aufzuerlegen (Art. 156 Abs. 1 OG). Die Beschwerdegegnerin ist nicht anwaltlich vertreten und macht keine besonderen Aufwendungen geltend, weshalb ihr praxisgemäss keine Parteientschädigung zuzusprechen ist.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Berufung wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtsgebühr von Fr. 2'000.-- wird der Klägerin auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, II. Kammer, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 1. Oktober 2004
Im Namen der II. Zivilabteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
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Whether the claim for a general declaratory judgment on future benefits was admissible.
The declaratory request was inadmissible because no present legal interest in immediate relief existed.
The insurer did not dispute the existence of the supplementary insurance; if future disputes arose, an action for performance would remain available.
Whether the cantonal court violated the duty to establish the facts ex officio under Art. 47(2) VAG.
No violation occurred.
Under the inquisitorial principle, the parties still had to identify the relevant facts and evidence. The insured had not raised the disputed points in the cantonal proceedings.
Whether the hospitalization was caused by a covered psychiatric condition rather than by an excluded suicide attempt and medication misuse.
The binding factual findings showed that the immediate reason for the transfer was the medication intoxication in suicidal intent.
Those findings were not based on a breach of federal evidentiary rules and showed that the treatment in the private clinic was triggered by the suicide attempt.
Whether the AVB exclusion for medication abuse and suicide attempt had to be interpreted against the insurer or was unusual.
The exclusion clause was clear and valid; it was neither ambiguous nor unusual.
The wording covered the case at hand, and no reason existed to depart from the text or to apply the unusual-clause doctrine.
Whether the insurer was liable on the basis of reliance/trust after granting provisional cost approval.
No reliance-based liability existed.
The insurer had conditioned approval on whether the treatment was a mandatory benefit and had not created protected expectations; the insured's contrary factual assumptions were rejected.
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