8C_189/2013•Unfall insurance benefits ended due to lack of natural causation
8C_189/2013Tribunal Federal / Divisão de Direito Público IV4 de out. de 2013Dismissed
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The Federal Supreme Court dismissed the insured person's appeal against SUVA's decision ending accident insurance benefits. It held that the hearing objection failed because the SIVM report had been disclosed in the objection proceedings. On the merits, the Court confirmed that reconsideration under Art. 53(2) ATSG was permissible and that, at the relevant time, no remaining physical or psychological complaints were in a natural causal relationship with the 1994 accident. The asserted 38% disability degree from invalidity insurance therefore did not assist the appellant. Costs of CHF 800 were charged to him.
Art. 42 ATSG, Art. 17 ATSG, Art. 53 Abs. 2 ATSG; accident insurance benefit cessation and reconsideration. In accident insurance, the right to be heard may be deferred to the objection procedure if the insured receives the medical report and can comment on it. A benefit entitlement presupposes both natural and adequate causation; where a valid reconsideration ground exists, the former must be reassessed even if adequacy had previously been discussed. If the evidence establishes that, at the relevant assessment date, no organically or psychically relevant complaints remain in natural causal relation to the accident, ongoing benefit entitlement is excluded. Findings from invalidity insurance are not binding where the accident-insurance causation requirement is no longer met.
{T 0/2}
8C_189/2013
Urteil vom 4. Oktober 2013
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Leuzinger, Präsidentin,
Bundesrichter Ursprung, Maillard,
Gerichtsschreiberin Riedi Hunold.
Verfahrensbeteiligte
B.________,
vertreten durch Rechtsanwältin Cordula Spörri,
Beschwerdeführer,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung (Leistungseinstellung),
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 10. Januar 2013.
B.________, geboren 1946, war ab 1. Oktober 1993 bei der O.________ AG, angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend: SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 3. Oktober 1994 war er in einen Auffahrunfall verwickelt. Die SUVA erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Mit Verfügung vom 19. März 2004 sprach sie ihm gestützt auf eine neurologische, eine orthopädische und eine psychiatrische Begutachtung vom Februar/März 2002 eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 100 % und eine Integritätsentschädigung von 10 % zu. Im Rahmen eines Vergleichs erhöhte sie die Integritätsentschädigung am 29. November 2004 auf 35 %. Die IV-Stelle des Kantons Zürich verfügte am 26. November 2004 ab 1. März 2003 eine ganze Invalidenrente. In der Folge liess der beteiligte Haftpflichtversicherer, die Allianz Suisse Versicherungen, der SUVA Berichte und Bildmaterial einer privatdetektivlichen Überwachung zukommen. Diese unterbreitete die SUVA einer medizinischen Beurteilung. Das Schweizerische Institut für Versicherungsmedizin (nachfolgend: SIVM), kam in seinem Aktengutachten vom 15. Oktober 2005 zum Schluss, die gemäss Observation festgehaltenen Tätigkeiten liessen sich nicht mit den geklagten Beschwerden vereinbaren. Mit Verfügung vom 29. August 2006 stellte die SUVA ihre Leistungen per 31. August 2006 ein; B.________ liess Einsprache erheben. Am 29. Dezember 2006 verfügte die IV-Stelle ihrenseits die Rentenaufhebung per 31. Januar 2007. Die SUVA sistierte das Einspracheverfahren bis zum rechtskräftigen Entscheid im Invalidenversicherungsverfahren. Nachdem das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die gegen die Verfügung der IV-Stelle erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 24. April 2007 gutgeheissen und die Sache zur weiteren Abklärung an die IV-Stelle zurückgewiesen hatte, gab diese ein polydisziplinäres Gutachten bei der Ärztlichen Begutachtungsinstitut GmbH (nachfolgend: ABI), in Auftrag. Gestützt auf das ABI-Gutachten vom 9. September 2008 bestätigte die IV-Stelle am 7. April 2009 die Rentenaufhebung und forderte am 25. September 2009 die vom 1. März 2005 bis 31. Januar 2007 erbrachten Leistungen zurück. Das kantonale Gericht wies die dagegen erhobenen Beschwerden am 29. November 2010 ab, was das Bundesgericht mit Urteil 9C_68/2011 vom 16. Mai 2011 bestätigte. Gestützt auf die medizinische Beurteilung des Dr. med. M.________, Facharzt für Chirurgie, Versicherungsmedizin SUVA, vom 12. August 2011 bestätigte die SUVA mit Einspracheentscheid vom 18. August 2011 ihre Leistungseinstellung.
Am 10. Januar 2013 wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die dagegen erhobene Beschwerde ab.
B.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Antrag, es seien der vorinstanzliche Entscheid aufzuheben und die SUVA zu verpflichten, ihm ab 1. September 2006 eine Invalidenrente von 38 % auszurichten.
Die SUVA schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
Die Vorinstanz hat die Bestimmungen und Grundsätze über die Leistungsvoraussetzungen des natürlichen (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen) und des adäquaten Kausalzusammenhangs (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181 mit Hinweis), namentlich bei Schleudertraumen und äquivalenten Verletzungen der HWS (BGE 134 V 109; 117 V 359 und 369), zutreffend dargelegt. Dasselbe gilt für die Voraussetzungen einer Rentenrevision (Art. 17 ATSG; BGE 130 V 343 E. 3.5 S. 349), einschliesslich der massgebenden zeitlichen Vergleichspunkte (BGE 134 V 131 E. 3 S. 132; 133 V 108), sowie der Wiedererwägung (Art. 53 Abs. 2 ATSG; BGE 133 V 50 E. 4.1 S. 52) und die Anforderungen an einen ärztlichen Bericht (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352). Darauf wird verwiesen.
Der Versicherte lässt vorbringen, die Vorinstanz sei von einem unzutreffenden Sachverhalt im Sinne von Art. 97 Abs. 2 BGG ausgegangen und die Voraussetzungen der Wiedererwägung nach Art. 53 Abs. 2 ATSG seien nicht gegeben, vielmehr habe die Beurteilung der Zulässigkeit der Rentenaufhebung in Anwendung von Art. 22 UVG in Verbindung mit Art. 17 ATSG zu erfolgen. Weiter lässt er geltend machen, die Unfallkausalität dürfe nicht erneut geprüft werden und gestützt auf das Urteil 9C_68/2011 vom 16. Mai 2011 habe er Anspruch auf eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 38 %.
Soweit eine Verletzung des rechtlichen Gehörs infolge unterlassener Mitwirkung des Versicherten bei der Einholung des SIVM-Gutachtens vom 15. Oktober 2005 geltend gemacht wird, ist festzuhalten, dass bei der Unfallversicherung die Gewährung des rechtlichen Gehörs in das Einspracheverfahren verschoben ist (Art. 42 ATSG) und dem Versicherten im Rahmen des Einspracheverfahrens unbestrittenermassen das SIVM-Gutachten zugestellt und ihm so die Möglichkeit gegeben wurde, begründete Einwände dagegen vorzubringen, wovon er jedoch keinen Gebrauch machte.
Der Versicherte lässt in verschiedener Hinsicht einen unrichtigen Sachverhalt rügen. Auch wenn das Bundesgericht im Rahmen der Beurteilung von Geldleistungen der obligatorischen Unfallversicherung nicht an den vorinstanzlich festgestellten Sachverhalt gebunden ist (E. 1), sind die Einwände unbehelflich. Einerseits beruht die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs durch Dr. med. Z.________, Leitender Arzt, Orthopädische Klinik, Spital X.________, in Ziff. 5.1 seines Beurteilung vom 25. März 2002 auf der unzulässigen Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (BGE 119 V 335 E. 2b/bb; SVR 2008 UV Nr. 11 S. 34 E. 4.2.3, U 290/06), so dass sie die Einschätzung des Dr. med. M.________ nicht in Zweifel zu ziehen vermag. Andererseits kann der Versicherte aus der Einschätzung des Dr. med. S.________, Oberarzt, Neurologische Klinik, Spital X.________, vom 28. Februar 2002 nichts zu seinen Gunsten ableiten, verneint dieser in der beantragten Sachverhaltsergänzung doch gerade die Unfallkausalität der genannten Beschwerden. Weiter wird das SIVM-Gutachten vom 15. Oktober 2005 aufgrund dessen Eigenschaft als Aktengutachten gerügt, was jedoch eine Frage der Beweiswürdigung ist; zudem hat die Vorinstanz zwar das SIVM-Gutachten in ihren Erwägungen wiedergegeben (vorinstanzliche E. 4), bei der Prüfung der Wiedererwägung waren jedoch das ABI-Gutachten und die Beurteilung des Dr. med. M.________ massgeblich (vgl. die kantonale E. 5 und 6), so dass nicht ersichtlich ist, inwiefern der rechtserhebliche Sachverhalt infolge des SIVM-Gutachtens falsch erstellt sein soll. Schliesslich ist - entgegen den Ausführungen in der Beschwerde - nicht das Urteil vom 10. Januar 2013 Anlass zur Einholung des ABI-Gutachtens vom 9. September 2008, sondern der vorinstanzliche Entscheid vom 24. April 2007; dabei handelt es sich jedoch nicht um ein rechtserhebliches Sachverhaltselement im Sinne von Art. 97 Abs. 2 BGG, so dass dies so oder anders unbeachtlich ist. Im Übrigen wird die Sachverhaltsfeststellung resp. die Wiedergabe der medizinischen Berichte im kantonalen Entscheid nicht weiter beanstandet. Auf sie ist im Weiteren abzustellen.
Das Bundesgericht hat mit Urteil 9C_68/2011 vom 16. Mai 2011 die Aufhebung der Renten nach IVG gestützt auf eine Wiedererwägung im Sinne von Art. 53 Abs. 2 ATSG ausdrücklich bestätigt. Es ist nicht ersichtlich und wird auch nicht geltend gemacht, inwiefern je nach Versicherungszweig andere Voraussetzungen bei der Wiedererwägung nach Art. 53 Abs. 2 ATSG gelten. Da hier dieselben Umstände (medizinische Berichte, massgeblicher Zeitraum) wie im invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren zu beachten sind, ist gestützt auf das Urteil 9C_68/2011 vom 16. Mai 2011 ohne weiteres von der Zulässigkeit der Wiedererwägung auszugehen.
7.1. Entgegen den missverständlichen Ausführungen im vorinstanzlichen Entscheid ersetzt der adäquate Kausalzusammenhang nicht den natürlichen. Zwar kann der natürliche Kausalzusammenhang offen bleiben, wenn der adäquate nicht gegeben ist (BGE 135 V 465 E. 5 S. 472 ). Jedoch werden Leistungen nur zugesprochen, wenn sowohl der natürliche wie auch der adäquate Kausalzusammenhang zu bejahen sind (BGE 129 V 177 E. 3.3 S. 181). Daran ändert auch die Anwendung einer spezifischen Adäquanzbeurteilung (z.B. die sogenannte Schleudertraumapraxis nach BGE 134 V 109) nichts. Insofern kann auch bei Bejahung eines adäquaten Kausalzusammenhangs nach BGE 134 V 109 infolge veränderter massgeblicher Umstände (d.h. bei Vorliegen eines Rückkommenstitels) der natürliche Kausalzusammenhang nicht mehr erfüllt und damit die kumulativ verlangten Leistungsvoraussetzungen nicht mehr gegeben sein. Zu prüfen bleibt somit, ob die Vorinstanz im Rahmen der Wiedererwägung nach Art. 53 Abs. 2 ATSG zu Recht den natürlichen Kausalzusammenhang und damit einen andauernden Leistungsanspruch verneint hat.
7.2. Im ABI-Gutachten vom 9. September 2008 werden als die Arbeitsfähigkeit beeinflussend eine beginnende Cuff-Arthropathie Schulter rechts, ein chronisches zervikovertebrales und zervikocephales Schmerzsyndrom sowie eine mittelgradige Coxarthrose links, derzeit subjektiv beschwerdefrei, diagnostiziert; die von der IV-Stelle beauftragten Gutachter äussern sich jedoch nicht zur Unfallkausalität dieser Beschwerden. Dr. med. M.________, Facharzt für Chirurgie, Versicherungsmedizin SUVA, verneint in seiner Beurteilung vom 12. August 2011 den natürlichen Kausalzusammenhang der geklagten Beschwerden mit dem Unfall vom 3. Oktober 1994. Er hat dabei unter Beachtung aller drei bei der SUVA versicherten Unfälle des Versicherten sowie sämtlicher medizinischer Akten mit einlässlicher und überzeugender Begründung aufgezeigt, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit aus den Unfällen der Jahre 1987, 1990 und 1994 keine unfallbedingten Beschwerden organisch-struktureller Art mehr bestehen und bildgebend objektivierbare somatische Unfallfolgen nicht auszumachen sind. Gestützt auf diese beiden medizinischen Beurteilungen, welche die Anforderungen der Rechtsprechung erfüllen (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352), ist die Vorinstanz zu Recht davon ausgegangen, dass im massgeblichen Zeitpunkt (1. September 2006) weder psychische noch physische, die Arbeitsfähigkeit beeinflussende Beschwerden vorlagen, die in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 3. Oktober 1994 stehen.
7.3. Nachdem die Leistungsvoraussetzung des natürlichen Kausalzusammenhangs zu verneinen ist, erübrigen sich Ausführungen zur Adäquanz und zum Einwand der Verbindlichkeit des in der Invalidenversicherung ermittelten Invaliditätsgrades von 38 %.
Das Verfahren ist kostenpflichtig. Der unterliegende Beschwerdeführer hat die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 4. Oktober 2013
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Leuzinger
Die Gerichtsschreiberin: Riedi Hunold
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Whether the insured could complain about the lack of participation in the SIVM opinion procedure.
The hearing complaint failed because the SIVM report was disclosed in the objection proceedings, allowing the insured to comment.
In accident insurance, the right to be heard is shifted to the objection stage; the insured received the report and had the opportunity to object.
Whether SUVA validly reconsidered and ended benefits on the basis of changed medical assessment.
Reconsideration was admissible and the benefit cessation was upheld because the natural causal link no longer existed at the relevant time.
The Court relied on the ABI report and Dr. M.'s detailed assessment, which convincingly showed no remaining organic accident-related complaints and no objectively verifiable somatic sequelae.
Whether the disability degree of 38% established in invalidity insurance bound the accident insurer.
No binding effect was recognized once the natural causal connection was denied in accident insurance.
Because the natural causation requirement failed, adjuvance and the asserted binding force of the IV disability degree no longer mattered.
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