Unlawful recovery of accident insurance benefits barred by trust protectionGerado por IA

{T 0/2}
8C_987/2010

Urteil vom 24. August 2011
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichter Maillard,
nebenamtlicher Bundesrichter An. Brunner,
Gerichtsschreiberin Polla.

Verfahrensbeteiligte
B.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Christian Thöny,
Beschwerdeführerin,

gegen

AXA Versicherungen AG,
General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (Rückerstattung),

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden
vom 31. August 2010.

Sachverhalt:

A.
Die 1984 geborene B.________ war bei den X.________ SA als Vertreterin im Aussendienst angestellt und dadurch bei den Winterthur Versicherungen (heute: AXA Versicherungen AG) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 22. Oktober 2004 einen Auffahrunfall erlitt. Ein am 5. November 2004 erstelltes MRI zeigte eine deutliche Streckhaltung der Halswirbelsäule, ansonsten aber keine Auffälligkeiten. Der behandelnde Arzt diagnostizierte ein zervicozephales Schmerzsyndrom bei Status nach Schleudertrauma und stellte einen für ein massives Schleudertrauma typischen Verlauf fest (Ärztliches Zeugnis des Dr. med. C.________, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, Manuelle Medizin (SAMM), vom 17. Mai 2005). Die Unfallversicherung anerkannte ihre Leistungspflicht für dieses Ereignis und erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Taggelder, Heilbehandlung), welche sie mit Verfügung vom 27. November 2008 per 30. November 2008 einstellte. Während des nachfolgenden Einspracheverfahrens setzte die Haftpflichtversicherung der Unfallgegnerin die AXA Versicherungen AG über eine privatdetektivliche Observation der Versicherten in den Jahren 2006, 2007 und 2008 in Kenntnis. In der Folge gab die AXA Versicherungen AG B.________ Gelegenheit zur Stellungnahme und zum Rückzug der Einsprache unter Androhung, die über den 22. Februar 2007 hinaus erbrachten Leistungen bei Aufrechterhaltung der Einsprache zurückzufordern. Am 29. März 2010 wies die AXA Versicherungen AG die Einsprache wie angekündigt ab, stellte die Leistungen auf den 22. Februar 2007 ein und forderte zu viel erbrachte Leistungen im Betrage von Fr. 71'980.15 zurück.

B.
Die von B.________ hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden mit Entscheid vom 31. August 2010 ab.

C.
Mit Beschwerde lässt B.________ beantragen, unter Aufhebung des kantonalen Entscheides sei festzustellen, dass die AXA Versicherungen AG die ihr bis 30. November 2008 ausgerichteten Leistungen zu Unrecht zurückgefordert habe.

Während die AXA Versicherungen AG auf Abweisung der Beschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist somit weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (vgl. BGE 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Das Bundesgericht prüft grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen; es ist nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu prüfen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen wurden. Es kann die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern prüfen, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist (Art. 106 Abs. 2 BGG). Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.
Streitig ist die Rückerstattungspflicht der nach dem 22. Februar 2007 erbrachten Heilkosten- und Taggeldleistungen in einem der Höhe nach unbestrittenen Betrag von Fr. 71'980.15.
Nach Art. 25 Abs. 1 Satz 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Die Rückerstattung zu Unrecht bezogener Leistungen setzt voraus, dass die Bedingungen für eine prozessuale Revision oder eine Wiedererwägung (Art. 53 Abs. 1 und 2 ATSG) der ursprünglichen Verfügung (oder formlosen Leistungszusprechung) erfüllt sind (BGE 130 V 318 E. 5.2 in fine S. 320; 129 V 110 E. 1.1).

3.
3.1 Die AXA Versicherungen AG gelangte nach Erlass der Einstellungsverfügung vom 27. November 2008 in den Besitz der Observationsunterlagen über die Versicherte, denen sie gestützt auf einen entsprechenden Bericht des Dr. med. J.________ vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) der Invalidenversicherung entnahm, dass die Beschwerdeführerin wieder voll arbeitsfähig sei. Nachdem diese keinen Gebrauch von der eingeräumten Möglichkeit eines Rückzugs ihrer Einsprache machte (vgl. Art. 12 ATSV), verpflichtete die AXA Versicherungen AG die Beschwerdeführerin zur Rückerstattung von Fr. 71'980.15. Sie stellte sich dabei insbesondere auf den Standpunkt, im Einspracheentscheid könne die ursprüngliche - nicht rechtskräftige - Verfügung voraussetzungslos zum Nachteil der Versicherten abgeändert werden, sofern die (formellen) Regeln über die reformatio in peius eingehalten sind. Das kantonale Gericht schützte dieses Vorgehen.

3.2 Die Beschwerdeführerin ist demgegenüber der Auffassung, eine Rückforderung sei nur unter den Voraussetzungen einer Wiedererwägung oder prozessualen Revision im Sinne von Art. 53 ATSG zulässig. Die bis zum 30. November 2008 erbrachten Leistungen seien zwar formlos zugesprochen worden, solche Leistungen könnten nach der Rechtsprechung aber ohne Bindung an die Voraussetzungen der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision nur während eines Zeitraumes zurückgefordert werden, welcher der Rechtsmittelfrist entspreche; danach bedürfe die Rückforderung eines Rückkommenstitels (vgl. BGE 129 V 112, E. 1.2.3). Indem die Beschwerdegegnerin und das kantonale Gericht die Rückforderung nur unter der Perspektive der reformatio in peius geprüft hätten, sei die entscheidende Frage nach den Voraussetzungen einer Rückforderung unbeantwortet geblieben.
3.3
3.3.1 Die Verfügung vom 27. November 2008 ist unbestrittenermassen nicht in Rechtskraft erwachsen. Gegenstand dieser Verfügung war die Terminierung der Leistungspflicht des Unfallversicherers auf den 30. November 2008. Der Beschwerdegegnerin stand es unter diesen Umständen offen, aufgrund der im Einspracheverfahren gewonnenen Erkenntnisse das Ende ihrer Leistungspflicht im Einspracheentscheid auf einen früheren Zeitpunkt festzulegen, ohne dass die Voraussetzungen der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision zu beachten waren, denn rechtsprechungsgemäss handelt es sich bei Taggeldern auch dann nicht um eine Dauerleistung, wenn sie über Jahre ausbezahlt werden (BGE 135 V 287 E. 4.2 S. 290). Der Versicherungsträger kann deshalb die Taggeldleistungen ohne Berufung auf einen Wiedererwägungs- oder Revisionsgrund "ex nunc und pro futuro" einstellen, etwa mit dem Argument, bei richtiger Betrachtung liege kein versichertes Ereignis vor (BGE 130 V 380 E. 2.3.1 S. 384). Eine solche Einstellung kann auch rückwirkend erfolgen; etwas anderes gilt lediglich in jenen Fällen, in denen der Versicherungsträger die zu Unrecht ausbezahlten Leistungen zurückfordert (vgl. BGE 133 V 57 E. 6.8 S. 65 und Urteil 8C_915/2008 vom 11. September 2009 E. 6). Eine Rückforderung bereits erbrachter Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen ist demnach, wie erwähnt (E. 2), an die Voraussetzung eines Rückkommenstitels (Wiedererwägung [wegen zweifelloser Unrichtigkeit der Leistungserbringung und erheblicher Bedeutung der Berichtigung] oder prozessuale Revision [wegen vorbestandener neuer Tatsachen oder Beweismittel]) geknüpft.
3.3.2 Dem Grundsatz des Vertrauensschutzes kommt sodann bei der Rückforderung von Leistungen, welche über ein rückwirkend festgelegtes Einstellungsdatum hinaus geleistet werden, insofern Bedeutung zu (BGE 133 V 57 E. 6.8 S. 65; Urteile 8C_915/2008 vom 11. September 2009 E. 6; U 406/06 vom 22. Oktober 2007 E. 4), als es der Vertrauensschutz gebieten kann, bei Vorliegen bestimmter Sachverhalte auf eine Rückforderung zu verzichten (vgl. KIESER, ATSG-Kommentar, 2. Aufl., N. 16 zu Art. 25 ATSG mit Hinweis auf BGE 118 V 214 und SVR 1995 IV Nr. 58 S. 165, I 151/94). Bei der Frage einer allfälligen Rückerstattung oder Verrechnung zu Unrecht bezogener Leistungen ist der Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes daher in dem Sinne zu berücksichtigen, als ihm die Funktion eines Korrektivs zukommt, wenn trotz gegebenem Rückkommenstitel die Rückforderung aufgrund des Verhaltens des Versicherers als stossend erscheint.

3.4 Die Beschwerdegegnerin hat im die Rückforderung anordnenden Einspracheentscheid vom 29. März 2010 nicht näher begründet, weshalb eine solche zulässig sein soll. Auch im Entscheid des kantonalen Gerichts finden sich dazu keine Erwägungen. Erst im bundesgerichtlichen Verfahren führt die AXA Versicherungen AG in ihrer Vernehmlassung hierzu aus, die Beschwerdeführerin könne sich angesichts der Überwachungsergebnisse nicht darauf berufen, die Leistungen gutgläubig erhalten zu haben; umgekehrt hätte der Unfallversicherer, wenn er schon im Jahre 2007 über diese Beweismittel verfügt hätte, keine Leistungen mehr erbracht, sondern die Leistungen schon damals per 22. Februar 2007 eingestellt. Diese Argumentation greift angesichts der medizinischen Aktenlage zu kurz. Im Gutachten des arbeitsmedizinischen Zentrums Y.________ vom 4. Januar 2007 wurde eine deutliche Unterschätzung der eigenen Leistungsfähigkeit durch die Versicherte festgestellt und eine grundsätzlich volle Arbeitsfähigkeit als Phytotherapeutin und Naturheilpraktikerin (Heben Boden zu Taillenhöhe bis max. 10 kg möglich, Heben Taillen- zu Kopfhöhe bis max. 7,5 kg möglich, Heben horizontal bis max. 12,5 kg möglich), auf welche Berufe sie von der Invalidenversicherung umgeschult worden war, festgehalten, und auch bezüglich der vor dem Unfall vom 22. Oktober 2004 ausgeübten Tätigkeit als Aussendienstmitarbeiterin attestierten die Gutachter eine ganztägige Arbeitsfähigkeit mit vermehrten Pausen. Aufgrund dieser ärztlichen Einschätzungen war dem Unfallversicherer demnach mit Erhalt des Gutachtens des arbeitsmedizinischen Zentrums Y.________ die wiedererlangte (fast) vollständige Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin in den angestammten Tätigkeiten als Phytotherapeutin und Naturheilpraktikerin sowie als Aussendienstmitarbeiterin bekannt.
3.5
3.5.1 Die Beschwerdegegnerin war nach dem Gesagten berechtigt, ihre Leistungen rückwirkend auf den 22. Februar 2007 einzustellen. Die danach erbrachten Leistungen können jedoch nicht ohne Rückkommenstitel zurückgefordert werden. Ob hier die Rückforderungsvoraussetzung der Wiedererwägung durch den Umstand erfüllt ist, dass die AXA Versicherungen AG trotz der im Gutachten des arbeitsmedizinischen Zentrums Y.________ vom 4. Januar 2007 angenommenen ganztägigen Arbeitsfähigkeit für eine körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit weiterhin Taggeldleistungen erbrachte, erfüllt ist, kann offenbleiben, wie sich aus den nachstehenden Erwägungen (E. 3.5.2) ergibt. Es erscheint indessen zumindest fraglich, ob die Taggeldleistungen in der Zeit vom 23. Februar bis 30. November 2008 zweifellos unrichtig waren, zumal gemäss Expertise des arbeitsmedizinischen Zentrums Y.________ im Begutachtungszeitpunkt immerhin eine verminderte Belastungstoleranz der Halswirbelsäule bestand, weshalb nur eine körperlich leichte Tätigkeit mit Einschränkungen ärztlicherseits als zumutbar erachtet wurde.
3.5.2 Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin ergeben sich aus den mit Schreiben vom 7. Juli 2009 erhaltenen Observationsberichte hinsichtlich der Frage der Arbeitsfähigkeit der Versicherten keine neuen Erkenntnisse, da sich - wie dargelegt - bereits aus den gutachterlichen Erwägungen eine grundsätzlich volle Arbeitsfähigkeit ergab. So hielt der die AXA Versicherungen AG beratende Dr. med. H.________, Spezialarzt FMH Chirurgie, am 21. Dezember 2009 denn auch fest, die Observation mache die im Gutachten des arbeitsmedizinischen Zentrums Y.________ erwähnte Selbstlimitierung manifest, mithin bestätige sie etwas, was aufgrund der gutachterlichen Beobachtungen ohnehin schon bekannt war.
Es rechtfertigt sich demzufolge nicht und ist mithin unter dem Aspekt des Vertrauensschutzes als stossend zu qualifizieren, wenn die Beschwerdegegnerin - obwohl seit Januar 2007 in Kenntnis der (mit Einschränkungen) vollen Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in den angestammten sowie in angepassten Tätigkeiten - ihre Leistungen erst mit Verfügung vom 27. November 2008 per Ende jenes Monats einstellte und nach Erhalt der Ergebnisse der durch den Haftpflichtversicherer der Unfallverursacherin durchgeführten Observationen, die nach 22. Februar 2007 ausgerichteten Leistungen zurückforderte. Eine Einstellung der Versicherungsleistungen hätte vielmehr bereits aufgrund der Arbeitsfähigkeitsschätzung im Gutachten des arbeitsmedizinischen Zentrums Y.________ erfolgen sollen, sodass von einem zu langen Zuwarten der Beschwerdegegnerin bis zur Einstellungsverfügung auszugehen ist, wobei ein Rechtfertigungsgrund hiefür nicht ersichtlich ist. Bezüglich der Frage des gutgläubigen Empfangs von Versicherungsleistungen ergibt sich sodann aus den Observationsunterlagen nicht, dass die Beschwerdeführerin ein bestimmtes Verhalten vorgetäuscht hätte, auch hatte sie keinen Anlass, an der Rechtmässigkeit der Leistungen zu zweifeln, weshalb sie sich auf berechtigtes Vertrauen berufen kann (vgl. Urteil 8C_804/2010 vom 7. Februar 2011 E. 6.1). Selbst wenn die Voraussetzung eines Rückkommenstitels bejaht werden könnte, steht demnach jedenfalls der Vertrauensschutz der Rückforderung im Betrag von Fr. 71'980.15 entgegen.

4.
Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen (Art 66 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin überdies eine Parteientschädigung zu entrichten (Art. 68 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden vom 31. August 2010 und der Einspracheentscheid der AXA Versicherungen AG vom 29. März 2010 werden aufgehoben, soweit damit eine Rückerstattung bereits erbrachter Leistungen angeordnet wird.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.

4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden zurückgewiesen.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 24. August 2011
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Ursprung

Die Gerichtsschreiberin: Polla