Foreign treatment reimbursement and duty to inform in health insuranceGerado por IA

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9C_375/2013

Arrêt du 14 novembre 2013

IIe Cour de droit social

Composition
MM. et Mme les Juges fédéraux Kernen, Président, Borella et Glanzmann.
Greffier: M. Berthoud.

Participants à la procédure
B.________,
agissant par ses parents, eux-mêmes
représentés par M e Alexandre Guyaz, avocat,
recourante,

contre

Caisse-maladie Visana, Weltpoststrasse 19, 3000 Berne 15,
intimée.

Objet
Assurance-maladie,

recours contre le jugement du Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, du 15 avril 2013.

Faits:

A.

B.________ est affiliée auprès de Visana pour l'assurance obligatoire des soins et diverses assurances complémentaires relevant du droit privé. L'assurée souffre d'une ostéomyélite au niveau du tibia droit.
En janvier 2007, le professeur D.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et en traumatologie de l'appareil locomoteur, a proposé une opération consistant à réaxer et allonger le tibia de l'assurée, l'intervention étant prévue le 25 septembre 2007. Dans un rapport du 24 août 2007, le professeur A.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et en traumatologie, lequel pratique en Angleterre, a qualifié l'opération envisagée par son confrère D.________ de méthode conventionnelle. Sans la critiquer, il indiquait qu'il existait une méthode plus sûre.
Par lettre du 9 octobre 2007, accompagnée du rapport du professeur A.________ du 24 août 2007, les parents de B.________ se sont adressés au médecin-conseil de Visana. Compte tenu des risques encourus par l'opération prévue par le professeur D.________ à l'Hôpital X.________ (un allongement sur des articulations fragiles), ils ont annoncé avoir opté pour une opération plus conservatrice, que le professeur A.________ pratiquerait le 31 octobre 2007 en Angleterre. Dans sa réponse du 16 octobre 2007, Visana a fait savoir aux parents de l'assurée qu'elle ne garantissait pas la prise en charge de l'opération prévue à l'Hôpital Y.________ (Angleterre), car selon les renseignements en possession de son médecin-conseil, une telle opération pourrait être réalisée en Suisse (Hôpital orthopédique de Lausanne, Inselspital à Berne, Unispital à Bâle). Par lettre du 24 octobre 2007, les parents de l'assurée ont manifesté leur désaccord; ils ont proposé une entrevue avec Visana, à mi-novembre à leur retour d'Angleterre, afin d'exposer les raisons qui les ont amenés à choisir la seule approche thérapeutique présentant une chance de sauver les articulations (genoux et cheville) de leur fille, savoir celle du professeur A.________. Le 31 octobre 2007, Visana a précisé que les conditions de la prise en charge du traitement à l'étranger n'étaient pas réalisées, aussi bien au titre de l'assurance obligatoire des soins que par l'assurance complémentaire. Visana a indiqué qu'elle était disposée à réexaminer le cas sur présentation des factures et du rapport du protocole opératoire du professeur A.________.

Par décision du 25 juin 2009, confirmée sur opposition le 28 septembre 2009, Visana a refusé de prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, les coûts du traitement dispensé en Angleterre. Elle a accepté de verser une somme de 7'821 fr. 45 au titre d'assurances complémentaires LCA pour frais de guérison. En bref, Visana a retenu que le traitement prodigué en Angleterre était également disponible en Suisse et qu'il n'y avait pas d'urgence.

B.

B.________ a déféré cette décision à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud en concluant principalement au remboursement de l'intégralité des traitements effectués en Angleterre dès le 24 août 2007.
Un mandat d'expertise a été confié au professeur S.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et en traumatologie, lequel s'est exprimé sur les approches thérapeutiques et les méthodes préconisées et appliquées en 2007 (rapport du 8 mai 2012).
Par jugement du 15 avril 2013, la juridiction cantonale a rejeté le recours.

C.

B.________ interjette un "recours de droit public" (recte: un recours en matière de droit public) contre ce jugement dont elle demande la réforme, avec suite de frais et dépens. A titre principal, elle conclut au paiement par Visana de la somme de 153'762 fr. 14 avec intérêts à 5 % l'an dès le 1 er mai 2010, les frais médicaux et accessoires futurs étant réservés. Subsidiairement, elle conclut au renvoi de la cause à Visana afin que cet assureur-maladie statue sur la question de sa responsabilité dans le dommage subi.

Considérant en droit:

1.

Le litige porte sur la prise en charge par l'intimée, au titre de l'assurance obligatoire des soins, des frais du traitement dispensé en Angleterre.

2.

Les premiers juges ont exposé correctement les dispositions légales et réglementaires applicables à la solution du litige, si bien qu'il suffit de renvoyer au jugement attaqué (consid. 3).

3.

Sur la base de l'expertise judiciaire du professeur S.________, la juridiction cantonale a constaté que la recourante aurait pu être traitée en Suisse en 2007 au moyen d'un Taylor Spatial Frame (TSF). Ainsi, non seulement il existait une possibilité de traitement de l'affection en Suisse, mais les mesures thérapeutiques proposées en Suisse ne comportaient pas pour la recourante des risques importants et plus élevés que ceux afférents au traitement mis en place par le professeur A.________. Les premiers juges ont précisé que l'expertise du professeur S.________ n'avait pas été contredite par l'appréciation des autres médecins qui s'étaient exprimés. Ils ont dès lors admis qu'il n'y avait pas lieu de retenir une exception au principe de la territorialité (art. 36 al. 1 OAMal en corrélation avec l'art. 24 al. 2 LAMal), l'éventualité d'un cas d'urgence devant être niée (art. 36 al. 2 OAMal).
Quant à une violation du devoir de l'assureur-maladie de renseigner (art. 27 al. 2 LPGA), elle n'était pas davantage réalisée.

4.

La recourante se prévaut en premier lieu d'une appréciation arbitraire des preuves. Elle estime qu'en admettant que les différentes voies thérapeutiques envisagées par les professeurs D.________, A.________, et par l'expert S.________ (méthode TSF) aboutissaient en principe au même résultat, la juridiction cantonale s'est écartée de l'avis de l'expert judiciaire, lequel avait mis en évidence à plusieurs reprises les risques et les résultats discutables de la méthode Ilizarov.
En second lieu, la recourante soutient que les premiers juges ont interprété l'art. 27 al. 2 LPGA de manière excessivement restrictive dans son cas. A son avis, l'assureur intimé n'a pas exercé correctement son devoir de conseil, dans la mesure où il a omis de la renseigner sur l'existence d'un troisième genre de traitement pratiqué en Suisse, soit le fixateur TSF mis en évidence dans le cadre de l'expertise judiciaire, en plus des méthodes proposées par les professeurs D.________ et A.________ dont elle avait connaissance. En se référant à deux arrêts du Tribunal fédéral (9C_97/2009 du 14 octobre 2009 et 9C_350/2011 du 3 janvier 2012), la recourante estime que le silence de l'intimée a conduit ses parents à entreprendre une opération à l'étranger, ce qui s'est avéré préjudiciable à ses intérêts financiers. En effet, à la lecture de la réponse de l'intimée du 16 octobre 2007, les parents de la recourante soutiennent qu'ils ne pouvaient comprendre qu'une seule chose, savoir que seul le traitement de type Ilizarov (envisagé par le professeur D.________) était disponible en Suisse, à Lausanne, Berne ou Bâle, ainsi qu'ils venaient de se le faire dire au CHUV. Comme ils ignoraient qu'un traitement adéquat (TSF) était également disponible en Suisse, les parents de la recourante soutiennent que l'intimée doit réparer le dommage ainsi causé (plus de 150'000 fr.), conformément à l'art. 78 LPGA.

5.

Le grief tiré d'une appréciation arbitraire des preuves est dépourvu de fondement. En effet, l'une des mesures thérapeutiques disponibles en Suisse, dont il est question au consid. 4 p. 17 du jugement attaqué, consiste notamment dans le Taylor Spatial Frame, dont l'expert S.________ avait indiqué qu'elle ne comportait pas davantage de risques que la méthode utilisée par le professeur A.________. La juridiction cantonale ne s'est donc pas écartée de l'avis de l'expert judiciaire.
Quant à l'existence d'une éventuelle violation du devoir de l'assureur-maladie de renseigner au sens de l'art. 27 al. 2 LPGA, que les premiers juges ont niée, elle doit être examinée à la lumière des écritures que les parties ont échangées jusqu'au jour où l'opération a été pratiquée, soit les lettres datées des 9, 16, 24 et 31 octobre 2007. A cet égard, contrairement aux allégués de la recourante, on ne saurait comprendre, à la lecture de la réponse de l'intimée du 16 octobre 2007, que seuls les traitements de type Ilizarov étaient disponibles en Suisse, à Lausanne, Berne ou Bâle. En effet, en indiquant qu'une "telle opération" pourrait être réalisée en Suisse, l'intimée s'est précisément référée au traitement que la recourante entendait subir à l'Hôpital Y.________ en Angleterre, objet du titre de la réponse du 16 octobre 2007. Dans leurs lettres des 9 et 24 octobre 2007, les parents de la recourante n'ont toutefois pas indiqué à l'intimée que les responsables du CHUV leur auraient annoncé que seuls les traitements de type Ilizarov étaient disponibles en Suisse. Il s'ensuit qu'à réception de l'écriture du 16 octobre 2007, ils auraient non seulement pu mais aussi dû réagir sans délai, s'ils estimaient que l'information donnée par l'intimée ne concordait pas avec les renseignements qu'ils affirment avoir reçu du CHUV quant aux traitements disponibles en Suisse. En taisant cette information à l'assureur-maladie et en décidant malgré tout de faire opérer leur fille à l'étranger, alors que l'intimée les avait dûment informés que le traitement proposé par le professeur A.________ en Angleterre ne serait pas pris en charge puisqu'il était disponible en Suisse (ce que le professeur D.________ a d'ailleurs confirmé les 20 mars et 24 avril 2008), les parents de la recourante ont agi en connaissance de cause et se prévalent à tort d'une violation de l'art. 27 LPGA. Ils ne sauraient dès lors obtenir le remboursement des frais qu'ils ont engagés à l'étranger, au titre de l'assurance obligatoire des soins. La conclusion principale du recours est infondée, de même que la conclusion subsidiaire (à supposer qu'elle soit recevable).

6.

La recourante, qui succombe, supportera les frais de la procédure (art. 66 al. 1 LTF).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:

1.

Le recours est rejeté.

2.

Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge de la recourante.

3.

Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 14 novembre 2013
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse

Le Président: Kernen

Le Greffier: Berthoud