Obligatory health insurer not liable for off-label Ritalin costs

9C_752/2011Tribunal Federal / Divisão de Direito Público III7 de dez. de 2011Dismissed

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Resumo Omnilex

The Federal Supreme Court dismissed the insured person's appeal against the refusal of KPT Krankenkasse AG to reimburse Ritalin for treatment of depression and social phobia. It held that the medicine was not prescribed for an approved indication and that no exceptional basis for off-label coverage applied. In particular, there was no necessary treatment complex and two therapeutic alternatives were available; the appellant failed to show that these alternatives were ineffective, unreasonable, or otherwise unacceptable. The appeal was decided under the simplified procedure, and court costs of CHF 500 were imposed on the appellant.

Sumário Omnilex

Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 64 ff. KVV; off-label reimbursement of a listed medicine under compulsory health insurance. A listed medicinal product is, as a rule, only reimbursable when prescribed for an authorised indication. Off-label coverage is exceptional: it requires either a necessary preparatory treatment complex for a mandatory benefit or a situation in which the insured person suffers from a disease that may be fatal or cause severe and chronic health impairment and no therapeutic alternatives exist. If effective, appropriate and economical alternatives are available, or if the insured person does not demonstrate that such alternatives are unreasonable in the individual case, reimbursement is excluded (consid. 2).

Texto completo

{T 0/2}
9C_752/2011

Urteil vom 7. Dezember 2011
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Borella, Kernen,
Gerichtsschreiberin Dormann.

Verfahrensbeteiligte
R.________,
Beschwerdeführer,

gegen

KPT Krankenkasse AG,
Tellstrasse 18, 3014 Bern,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
vom 15. August 2011.

In Erwägung,
dass die KPT Krankenkasse AG ein von R.________ gestelltes Gesuch um Übernahme der Kosten für das Medikament Ritalin zur Behandlung seiner Depression und Sozialphobie mit Verfügung vom 6. Juli 2009 ablehnte, woran sie mit Einspracheentscheid vom 16. März 2010 festhielt,
dass das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die Beschwerde des R.________ mit Entscheid vom 15. August 2011 abwies,
dass R.________ Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führt und sinngemäss die Kostenübernahme für das Medikament Ritalin beantragt,
dass die Kosten für ein in der Spezialitätenliste (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 64 ff. KVV [SR 832.102]) enthaltenes Medikament grundsätzlich nur übernommen werden, wenn das Arzneimittel für eine zugelassene medizinische Indikation verschrieben wird (vgl. Art. 9 ff. des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte [HMG, SR 812.21]; BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398 f.; 130 V 532 E. 3.2.2 S. 538 und E. 3.4 S. 540),
dass nach unbestrittener und für das Bundesgericht verbindlicher (vgl. Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG) vorinstanzlicher Feststellung Ritalin nicht im Rahmen der zulässigen Indikationen verschrieben wurde,
dass die Kosten eines in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimittels für eine nicht zugelassene medizinische Indikation (sog. Off-Label-Use) ausnahmsweise zu übernehmen sind (BGE 136 V 395 E. 5.2 S. 399; 131 V 349 E. 2.3 S. 351; 130 V 532 E. 6.1 S. 544),
dass dies einerseits zutrifft, wenn ein Behandlungskomplex (unabdingbare Vorbereitungsbehandlung hinsichtlich einer Pflichtleistung) vorliegt, was hier nicht der Fall ist, auch wenn eine (positive) Wechselwirkung verschiedener Medikamente möglich ist,
dass dies andererseits der Fall ist, wenn die versicherte Person an einer Krankheit leidet, die entweder tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann und therapeutische Alternativen fehlen,
dass nach nicht offensichtlich unrichtiger und daher für das Bundesgericht verbindlicher (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG) Feststellung der Vorinstanz zwei therapeutische Alternativen vorhanden sind,
dass eine Alternativbehandlung nur ausser Betracht fällt, wenn sie nicht wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (Art. 32 Abs. 1 KVG) oder wenn sie im Einzelfall nicht zumutbar ist (Urteil K 83/04 vom 2. Mai 2005 E. 4.2.1),
dass der Beschwerdeführer lediglich auf die geringen Kosten der Behandlung mit Ritalin verweist, indessen nichts geltend macht, was gegen die Alternativbehandlung sprechen könnte, weshalb ein Off-Label-Use zulasten der obligatorischen Krankenversicherung nicht in Frage kommt,
dass die Beschwerde im vereinfachten Verfahren nach Art. 109 Abs. 2 lit. a und Abs. 3 BGG erledigt wird,
dass der Beschwerdeführer als unterliegende Partei die Gerichtskosten zu tragen hat (Art. 66 Abs. 1 BGG),

erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 7. Dezember 2011
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Meyer

Die Gerichtsschreiberin: Dormann

Palavras-chave

health insuranceoff-label usemedication reimbursementtherapeutic alternativesspecial listeconomy of treatmentmandatory insurancecourt costs

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Questões jurídicas principais extraídas pela Omnilex

Questão jurídica principal

Whether mandatory health insurance must cover Ritalin for a non-approved indication (off-label use).

Decisão extraída

No coverage is owed because the drug was not prescribed for an approved indication and no exceptional off-label reimbursement ground was met.

Fundamentação extraída

Coverage of a listed medicine generally requires an approved medical indication. Off-label reimbursement is exceptional only for a necessary preparatory treatment complex or where no therapeutic alternatives exist. The lower court's finding that two therapeutic alternatives were available was binding, and the appellant did not show that these alternatives were ineffective, unreasonable, or unacceptable.

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