Dental injury not proven as accident under health insurance

9C_995/2010Tribunal Federal / Divisão de Direito Público III1 de dez. de 2011Dismissed

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Resumo Omnilex

The insured person sought reimbursement for dental treatment after breaking a tooth while eating beans. Helsana denied coverage, and the cantonal insurance court upheld the denial. The Federal Supreme Court dismissed the appeal, holding that the insured never identified the alleged foreign object with sufficient precision. Without a concrete description of the corpus delicti, an accident in the legal sense could not be established on the balance of probabilities. The dentist’s later statement did not remedy this evidentiary deficit. The appellant was ordered to pay CHF 500 in court costs.

Sumário Omnilex

Art. 31 cpv. 2 LAMal in conjunction with Art. 1a cpv. 2 lett. b LAMal and Art. 4 LPGA; accidental dental injury during mastication: the mere post hoc assumption that a hard foreign object caused the fracture is insufficient. To establish an extraordinary external factor, the insured must provide sufficiently concrete and detailed indications of the alleged corpus delicti; otherwise the authority cannot assess the event with the required degree of probability. A treating dentist’s retrospective certification does not, by itself, prove the existence and nature of an exogenous object. The burden of proof for the accident-causing circumstances remains with the insured (consid. 2-3).

Texto completo

{T 0/2}
9C_995/2010

Sentenza del 1° dicembre 2011
II Corte di diritto sociale

Composizione
Giudici federali U. Meyer, Presidente,
Borella, Kernen,
cancelliere Grisanti.

Partecipanti al procedimento
L.________,
patrocinato dall'avv. Raffaele Dadò,
ricorrente,

contro

Helsana Assicurazioni SA,
viale Portone 2, 6500 Bellinzona,
opponente.

Oggetto
Assicurazione contro le malattie,

ricorso contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 2 novembre 2010.

Fatti:

A.
L.________, nato nel 1953, è assicurato presso Helsana Assicurazioni SA per l'assicurazione obbligatoria malattia e per gli infortuni.

Mediante dichiarazione del 23 marzo 2010 l'assicurato ha informato l'Helsana di essersi l'11 marzo 2010 rotto un dente, che avrebbe poi inavvertitamente ingoiato, mentre mangiava dei fagiolini a casa di T.________. Dopo avergli Helsana comunicato il 6 aprile 2010 che non avrebbe assunto il caso perché non era stato in grado di precisare l'oggetto all'origine della frattura del dente, L.________ ha trasmesso all'assicuratore la presa di posizione 13 aprile 2010 del medico dentista curante, dott. V.________, con cui quest'ultimo certificava di avere riscontrato il 12 marzo 2010 una frattura del dente 35 conseguente alla masticazione di un corpo estraneo contenuto nei fagiolini. In tale occasione il dentista precisava ugualmente che il dente in questione era stato ricostruito con una corona ceramo-metallica nel 2003 "in concomitanza con la ricostruzione dei denti mancanti 36 e 37 tramite impianti".

Per decisione del 29 aprile 2010, sostanzialmente confermata il 29 luglio successivo anche in seguito all'opposizione dell'interessato, Helsana ha rifiutato di prendere a carico il trattamento previsto per la lesione dentaria ribadendo che - in assenza del corpo estraneo che avrebbe causato l'infortunio - non era possibile stabilire la presenza e la natura di un fattore esterno straordinario.

B.
Adito su ricorso dell'assicurato, il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino ha confermato la valutazione di Helsana (pronuncia del 2 novembre 2010).

C.
L.________ ha presentato ricorso al Tribunale federale, al quale chiede di annullare il giudizio cantonale e di condannare Helsana all'assunzione dei costi d'intervento del dott. V.________.

Non sono state chieste osservazioni al gravame.

Diritto:

1.
Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per violazione del diritto, così come stabilito dagli art. 95 e 96 LTF. Per contro, il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore (art. 105 cpv. 1 LTF) e vi si può scostare solo qualora questo accertamento sia avvenuto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'art. 95 LTF e a condizione che l'eliminazione del vizio possa essere determinante per l'esito del procedimento (art. 97 cpv. 1 e 105 cpv. 2 LTF). A prescindere dai casi in cui tale inesattezza sia lampante (cfr. DTF 133 IV 286 consid. 6.2 pag. 288 in fine), la parte ricorrente che intende contestare i fatti accertati dall'autorità inferiore deve spiegare, in maniera circostanziata, per quale motivo ritiene che le condizioni di una delle citate eccezioni previste dall'art. 105 cpv. 2 LTF sarebbero realizzate; in caso contrario non si può tener conto di uno stato di fatto diverso da quello posto a fondamento della decisione impugnata (cfr. DTF 133 II 249 consid. 1.4.3 pag. 254 con riferimento).

2.
Giusta l'art. 31 cpv. 2 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'art. 1a cpv. 2 lett. b LAMal. Nei considerandi dell'impugnata pronuncia l'autorità giudiziaria cantonale ha correttamente esposto la nozione di infortunio (art. 4 LPGA) e le condizioni alle quali la giurisprudenza ammette il carattere infortunistico di un danno dentario a seguito di un atto di masticazione normale (cfr. ad esempio sentenza 8C_1034/2009 del 28 luglio 2010 consid. 2; RAMI 2006 n. U 572 pag. 84 [U 367/04] consid. 3 con riferimenti).

A tale esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione, non senza tuttavia ribadire che per ammettere l'esistenza di un fattore esterno straordinario in caso di lesione di un dente non basta la semplice presunzione che il danno dentario si sia prodotto dopo avere masticato un corpo estraneo duro (RAMI 2004 n. U 515 pag. 421 [U 64/02] consid. 2.2). Questa conclusione vale sia se la persona interessata dichiara di avere masticato un corpo estraneo o qualcosa di duro, sia se crede di avere identificato l'oggetto. Il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha infatti a più riprese affermato che se le indicazioni della persona assicurata non consentono di descrivere in maniera precisa e dettagliata il "corpus delicti", l'autorità amministrativa (o il giudice in caso di controversia giudiziaria) non è in grado di emettere un giudizio attendibile sulla natura del fattore in causa, e ancor meno sul carattere straordinario dello stesso. A ciò si aggiunge che in fase di consultazione al progetto di modifica della LAINF era stato proposto, per prevenire il rischio di abusi, che l'assicurazione infortuni non concedesse più prestazioni per le lesioni dentarie connesse con la masticazione e che, pur avendo scartato una simile ipotesi, il Consiglio federale ha comunque ricordato che gli abusi vanno prevenuti applicando un maggior rigore nell'esame del diritto alle prestazioni nel singolo caso di specie (v. sentenza citata 8C_1034/2009 consid. 4.3 con riferimenti; FF 2008 4716).

3.
3.1 Posto quanto precede, la valutazione delle precedenti istanze va tutelata. In effetti, risulta dagli atti che il ricorrente non è in nessun modo riuscito a indicare chiaramente la natura di un eventuale corpo estraneo trovantesi nei fagiolini consumati. Addirittura l'assicurato, nelle sue prime dichiarazioni del 20, 23 e 30 marzo 2010 nemmeno ha accennato all'esistenza di un corpo estraneo. È solo il dentista ad avervi inizialmente accennato, non prima comunque di precisare che il dente in questione era stato ricostruito con una corona ceramo-metallica nel 2003. Ne discende che l'assicurato non è stato in grado di fornire (in sede amministrativa) delle spiegazioni riguardanti la natura dell'eventuale, misterioso oggetto, né tanto meno di farne una descrizione. Né indicazioni più precise sono emerse dall'audizione, in sede giudiziaria cantonale, della teste T.________ che ha unicamente potuto direttamente accertare che durante la cena L.________ "si è lamentato di qualcosa che non andava, quindi si è alzato ed è andato in bagno e quando è tornato mi ha mostrato il dente che mancava".

3.2 Le indicazioni dell'assicurato non consentivano pertanto di descrivere in maniera precisa e dettagliata il "corpus delicti". Senza arbitrio il primo giudice poteva pertanto concludere di non essere in grado di emettere un giudizio attendibile - secondo il grado della verosimiglianza preponderante - sulla natura dell'evento dannoso in causa. In mancanza di indicazioni maggiormente circostanziate, niente permetteva di escludere che la lesione - di un dente peraltro precedentemente ricostruito - fosse ad esempio riconducibile a un banale atto di masticazione (cfr. sentenze del Tribunale federale delle assicurazioni U 67/05 del 24 maggio 2006 consid. 4.2 e U 202/05 del 3 aprile 2006 consid. 3.2). A ciò si aggiunge che il parere del dentista curante che ha certificato la presenza di una frattura netta del dente conseguente alla masticazione di un corpo estraneo non modifica l'esito di questa valutazione. In effetti tale parere non consente di trarre alcuna conclusione decisiva sulla esistenza e la natura di un eventuale corpo esogeno contro il quale si sarebbe rotto il dente (cfr. sentenza citata 8C_1034/2009 consid. 4.5; RAMI 1990 n. U 86 pag. 46 [U 57/88] consid. 2 in fine).

Il primo giudice poteva dunque senza arbitrio ritenere che la lesione dentaria non fosse necessariamente (secondo il grado di verosimiglianza preponderante), ma tutt'al più possibilmente causata da un infortunio nel senso giuridico del termine. In tali condizioni l'assicurato deve sopportare le conseguenze dell'assenza di prove per quelle circostanze da cui intende dedurre i suoi diritti (Aldo Borella, La giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni sulla nozione d'infortunio, in: Temi scelti di diritto delle assicurazioni sociali, 2006, pag. 22).

4.
Ne segue che il ricorso dev'essere respinto. Le spese seguono la soccombenza e sono poste a carico del ricorrente (art. 66 cpv. 1 LTF).

Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:

1.
Il ricorso è respinto.

2.
Le spese giudiziarie di fr. 500.- sono poste a carico del ricorrente.

3.
Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e all'Ufficio federale della sanità pubblica.

Lucerna, 1° dicembre 2011

In nome della II Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero

Il Presidente: Meyer

Il Cancelliere: Grisanti

Palavras-chave

health insurancedental injuryaccidentburden of proofforeign objectmasticationevidentiary assessmentcourt costs

Extraído pela Omnilex

Questões jurídicas principais extraídas pela Omnilex

Questão jurídica principal

Whether the dental treatment had to be covered as an accident-related injury under compulsory health insurance.

Decisão extraída

Coverage was not owed because the insured could not describe a sufficiently precise external cause; the injury was at most possibly accidental, not proven on the balance of probabilities.

Fundamentação extraída

For tooth injuries, a mere assumption that a hard foreign object was encountered is insufficient. Without concrete indications of the corpus delicti, the authority cannot reliably assess the nature and extraordinariness of the event; the dentist's statement did not fill this evidentiary gap.

Questão jurídica principal

Whether the federal appeal should succeed against the cantonal judgment.

Decisão extraída

The appeal failed and the cantonal judgment was upheld.

Fundamentação extraída

The lower court’s fact-finding was not shown to be manifestly inaccurate, and its legal assessment matched the case law on accidental dental damage during chewing.

Questão jurídica principal

Who bears the court costs.

Decisão extraída

The appellant must bear the judicial costs.

Fundamentação extraída

Costs follow the outcome of the proceedings under the Federal Supreme Court Act.

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