Formal decision required for transitional benefits calculation

VSBES.2013.334Outro Tribunal10 de fev. de 2015Partially Granted

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Resumo Omnilex

The cantonal insurance court held that transitional daily allowance and transitional compensation are significant benefits that must, in principle, be determined by formal decision. An informal treatment could be challenged by demanding a formal decision within one year; after that, the benefit decision itself becomes final. However, the finality of an earlier informal benefit determination extends only to the decided benefit amount, not to mere reasoning elements. Because the insurer’s later decision concerned third and fourth instalments that had not previously been finally decided, the insurer had to examine the insured’s objection on the merits. The appeal was therefore partially upheld and the case remanded.

Sumário Omnilex

Art. 49 Abs. 1 ATSG; Art. 51 ATSG; Art. 84 Abs. 2 UVG; Art. 86, 87, 89 VUV; formelle Verfügungspflicht bei erheblichen Leistungen und Umfang der Rechtskraft eines formlos erlassenen Leistungsentscheids. Übergangstaggeld und Übergangsentschädigung sind als erhebliche periodische Geldleistungen grundsätzlich formell zu verfügen; ihre formlos behandelte Festsetzung kann innert Jahresfrist durch Begehren um Erlass einer Verfügung angefochten werden (vgl. BGE 134 V 145). Unterbleibt dies, erwächst nur der Leistungsgegenstand in Rechtskraft, nicht jedoch blosse Begründungselemente. Die Rechtskraft eines früheren Entscheids sperrt eine spätere Neubeurteilung nur insoweit, als derselbe Leistungsgegenstand bereits verbindlich festgelegt wurde; neu hinzutretende Perioden bleiben überprüfbar (consid. 6–7).

Texto completo

Geschäftsnummer:** VSBES.2013.334**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:11.02.2015
FindInfo-Nummer:O_VS.2015.96
Titel:** Übergangstaggeld /-entschädigung**
Resümee:** Art. 84 Abs. 2 UVG, Art. 86 Abs. 1 VUV, Art. 87 VUV, Art. 89 VUV, Art. 5 VwVG, Art. 49 Abs. 1 ATSG, Art. 51 Abs. 1 ATSG. Über die Berechnung eines als erheblich einzustufenden Übergangstaggelds sowie entsprechender Übergangsentschädigungen ist formell zu verfügen. Werden diese im formlosen Verfahren behandelt, können gegen den formlosen Entscheid innerhalb eines Jahres Einwände erhoben und eine Verfügung verlangt werden. Wird dies unterlassen, erwächst der Entscheid einzig in Bezug auf den Gegenstand des Leistungsentscheids in Rechtskraft, jedoch nicht betreffend die Begründungselemente.**
*Art. 84 Abs. 2 UVG, Art. 86 Abs. 1 VUV, Art. 87 VUV, Art. 89 VUV, Art. 5 VwVG, Art. 49 Abs. 1 ATSG, Art. 51 Abs. 1 ATSG.Über die Berechnung eines als erheblich einzustufenden Übergangstaggelds sowie entsprechender Übergangsentschädigungen ist formell zu verfügen. Werden diese im formlosen Verfahren behandelt, können gegen den formlosen Entscheid innerhalb eines Jahres Einwände erhoben und eine Verfügung verlangt werden. Wird dies unterlassen, erwächst der Entscheid einzig in Bezug auf den Gegenstand des Leistungsentscheids in Rechtskraft, jedoch nicht betreffend die Begründungselemente. * Sachverhalt: Die Unfallversicherung B. (nachfolgend Beschwerdegegnerin) erliess am 16. Mai 2007 eine Nichteignungsverfügung und erklärte den Versicherten A. (nachfolgend Beschwerdeführer) ab sofort als nicht geeignet für Arbeiten mit Absturzgefahr. Am 17. Juli 2007 teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer unter anderem mit, es werde ihm wegen der erlassenen Nichteignungsverfügung, wonach er seine bisherige Tätigkeit habe aufgeben müssen, ab 16. Mai 2007 ein Übergangstaggeld ausgerichtet. Am 4. August 2008 sprach die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer zusätzlich zu dem über vier Monate hinweg ausgerichteten Übergangstaggeld eine Übergangsentschädigung zu. Dem Beschwerdeführer wurde sodann mit Schreiben vom 20. Oktober 2008 mitgeteilt, dass bei der entsprechenden Berechnung wegen seines schwankenden Einkommens als mutmasslich entgangener Verdienst nicht vom letzten AHV-pflichtigen Verdienst ausgegangen werde, sondern vom Durchschnitt der vergangenen fünf abgerechneten Jahre. Zudem wurde eine Verrechnung mit dem durch den kollektiven Kranken-Taggeldversicherer ausgerichteten Taggeld vorgenommen und sowohl das Übergangstaggeld als auch die Übergangsentschädigung für die beiden ersten Raten berechnet. Damit erklärte sich der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 15. April 2013 nicht einverstanden. Mit Verfügung vom 16. Mai 2013 hielt die Beschwerdegegnerin daraufhin an den mit Mitteilungen vom 20. Oktober und 31. Dezember 2008 vorgenommenen Berechnungen fest und errechnete zudem die dritte und vierte Rate der Übergangsentschädigung. Auf die am 28. Mai 2013 dagegen erhobene Einsprache trat die Beschwerdegegnerin mit Einsprache-Entscheid vom 25. Oktober 2013 nicht ein. Dagegen lässt der Beschwerdeführer am 2. Dezember 2013 beim Versicherungsgericht fristgerecht Beschwerde erheben. Das Versicherungsgericht heisst die Beschwerde teilweise gut und weist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück. * Aus den Erwägungen: 2. Nach Art. 84 Abs. 2 Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG, SR 832.20) können die Durchführungsorgane Versicherte, die hinsichtlich Berufsunfällen oder Berufskrankheiten durch bestimmte Arbeiten besonders gefährdet sind, von diesen Arbeiten ausschliessen. Der Bundesrat ordnet die Entschädigung für Versicherte, die durch den Ausschluss von ihrer bisherigen Arbeit im Fortkommen erheblich beeinträchtigt sind und keinen Anspruch auf andere Versicherungsleistungen haben. Von dieser Befugnis hat der Bundesrat in den Art. 83 ff. der Verordnung vom 19. Dezember 1983 über die Verhütung von Unfällen und Berufskrankheiten (VUV, SR 832.30) Gebrauch gemacht (Urteil des Bundesgerichts 8C_547/2014 15. Oktober 2014 E. 2.1). 2.1 Laut Art. 86 Abs. 1 VUV erhält der Arbeitnehmer, der von einer Arbeit befristet oder dauernd ausgeschlossen oder nur als bedingt geeignet erklärt worden ist, vom Versicherer eine Übergangsentschädigung, wenn er durch die Verfügung trotz persönlicher Beratung, trotz Bezuges von Übergangstaggeld und trotz des ihm zumutbaren Einsatzes, den ökonomischen Nachteil auf dem Arbeitsmarkt wettzumachen, in seinem wirtschaftlichen Fortkommen erheblich beeinträchtigt bleibt (lit. a), in einem Zeitraum von zwei Jahren unmittelbar vor Erlass der Verfügung oder vor einem medizinisch notwendigen und tatsächlich vollzogenen Wechsel der Beschäftigung bei einem der Versicherung unterstellten Arbeitgeber mindestens 300 Tage lang die gefährdende Arbeit ausgeübt hat (lit. b) und innert zweier Jahre, nachdem die Verfügung in Rechtskraft erwachsen oder ein Anspruch auf Übergangstaggeld erloschen ist, beim Versicherer jenes Arbeitgebers, bei dem er zur Zeit des Erlasses der Verfügung gearbeitet hat, ein entsprechendes Gesuch stellt (lit. c). Die Übergangsentschädigung wird nur gewährt, wenn die Voraussetzungen von Art. 86 Abs. 1 lit. a bis c VUV kumulativ erfüllt sind (BGE 130 V 433 E. 2.2 S. 436). Hat der Arbeitnehmer die gefährdende Arbeit einzig deshalb nicht während der in Art. 86 Abs. 1 lit. b VUV festgesetzten Dauer von 300 Tagen verrichtet, weil dies angesichts der Art dieser Arbeit praktisch ausgeschlossen war, so hat er trotzdem Anspruch auf eine Übergangsentschädigung, wenn er die Arbeit regelmässig ausgeübt hat (Art. 86 Abs. 3 VUV; Urteil des Bundesgerichts 8C_547/2014 vom 15. Oktober 2014 E. 2.2). 2.2 Gemäss Art. 87 VUV beträgt die Übergangsentschädigung 80 % der Lohneinbusse, die der Arbeitnehmer wegen des befristeten oder dauernden Ausschlusses von der ihn gefährdenden Arbeit oder infolge der Verfügung auf bedingte Eignung auf dem Arbeitsmarkt erleidet. Als Lohn gilt der versicherte Verdienst nach Art. 15 UVG (Art. 87 Abs. 1 UVV). Die Übergangsentschädigung wird während höchstens vier Jahren ausgerichtet (Abs. 3; Urteil des Bundesgericht 8C_615/2011 vom 3. Januar 2012 E. 2.1 [nicht publ. in BGE 138 V 41]). 2.3 Art. 89 VUV hat die Kürzung zum Gegenstand: Trifft das Übergangstaggeld oder die Übergangsentschädigung mit anderen Sozialversicherungsleistungen zusammen, so wird es oder sie nach Art. 69 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) gekürzt (Urteil des Bundesgerichts 8C_1031/2008 vom 29. April 2009 E. 3.2). (…) 6.1 Die Abgrenzung zwischen Verfügung und formlosen Verfahren hat in der Weise zu erfolgen, dass eine Verfügung – unter Umständen abweichend von der allgemeinen, an inhaltlichen Kriterien orientierten Definition gemäss Art. 5 Verwaltungsverfahrensgesetz (VwVG, SR 172.021) – nur dann vorliegt, wenn das fragliche Schriftstück als solche bezeichnet ist oder zumindest eine Rechtsmittelbelehrung enthält. Weist eine in diesem Sinn verstandene Verfügung einen Mangel auf, bestimmen sich die Konsequenzen nach Art. 49 Abs. 3 Satz 3 ATSG, wonach der versicherten Person aus einer mangelhaften Eröffnung kein Nachteil entstehen darf. Die konkreten Rechtsfolgen ergeben sich aus der Art des Mangels (…). Eine falsche oder fehlende Rechtsmittelbelehrung führt regelmässig zur Verlängerung der Einsprachefrist (zum Ganzen: Alfred Kölz / Isabelle Häner: Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, Zürich 1998, S. 130 ff., Rz 362 ff.; sowie Ueli Kieser: Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG], in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Basel 2007, S. 217 ff., 289, Rz 164; BGE 134 V 145 S. 148 E. 3.2). 6.2 Gemäss Art. 49 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Abs. 3 dieser Bestimmung sieht vor, dass Verfügungen mit einer Rechtsmittelbelehrung zu versehen sind. Sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Aus einer mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf der betroffenen Person kein Nachteil erwachsen. Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können nach Art. 51 Abs. 1 ATSG in einem formlosen Verfahren behandelt werden. Diesfalls räumt Abs. 2 dieser Bestimmung der betroffenen Person die Möglichkeit ein, den Erlass einer Verfügung zu verlangen. Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen (Art. 52 Abs. 1 ATSG). Gegen Einsprache-Entscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden (Art. 56 Abs. 1 ATSG). Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einsprache-Entscheid erlässt (Art. 56 Abs. 2 ATSG). 6.3 Art. 51 Abs. 1 ATSG sieht die Behandlung eines Anspruchs im formlosen Verfahren ausdrücklich in Bezug auf Gegenstände vor, welche nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen. Diese bereits zitierte Bestimmung schreibt für erhebliche Leistungen sowie bei Nichteinverständnis der versicherten Person die Verfügungsform vor. Die formlose Erledigung ist diesfalls unzulässig. Der bereits vor dem Inkrafttreten des ATSG gültig gewesene, unverändert gebliebene Art. 124 Verordnung über die Unfallversicherung (UVV, SR 832.202) hält in lit. b fest, eine schriftliche Verfügung sei unter anderem zu erlassen über die Verweigerung von Versicherungsleistungen. Mit dem Inkrafttreten des ATSG hat sich in diesem Punkt gegenüber der Rechtslage nach Art. 99 Abs. 1 UVG (in der bis Ende 2002 gültig gewesenen Fassung) nichts geändert (vgl. BGE 132 V 412 E. 4 S. 417). 6.4 Erheblichkeitsgrenze – soweit sie frankenmässig bestimmt werden kann – liegt bei einigen hundert Franken und umfasst alle periodischen Leistungen (Ueli Kieser: ATSG-Kommentar, Zürich 2009, Art. 49 ATSG Rz 15, mit Hinweis auf die Umschreibung der auch bei der Wiedererwägung von Verfügungen massgebenden Grenze in ZAK 1989 S. 518 sowie Art. 53 ATSG Rz 21). Auch Thomas Locher (Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Bern 2003, S. 432 Rz 22 ff.) geht Art. 49 Abs. 1 ATSG vom Grundsatz aus, dass die Sozialversicherung verpflichtet ist, autoritativ verbindlich mit einer Verfügung über Leistungen, Forderungen und Anordnungen zu befinden. Ausnahmen von der Verfügungspflicht sind nur zulässig, wenn die Pflichten und Rechte unerheblich sind und die betroffene Person mit dem Verwaltungsakt einverstanden ist. Soweit sich die Erheblichkeit in Geld ausdrücken lässt, dürfte es sich auch nach diesem Autor bei einmaligen Leistungen um solche bis zu einem Wert von einigen hundert Franken handeln, während periodische Geldleistungen immer als erheblich einzustufen sind. (…). 6.6 Es kann folglich zusammenfassend festgehalten werden, dass die Beschwerdegegnerin das Übergangstaggeld und die Übergangsentschädigungen, welche insgesamt als erheblich einzustufen sind, nicht in einem formlosen Verfahren hätte behandeln dürfen, sondern formell darüber hätte verfügen müssen. 6.7 Die Rechtsfolge ist nun aber nicht, dass der Entscheid vom 31. Dezember 2008 ungültig wäre, sondern der Beschwerdeführer hätte gemäss BGE 134 V 145 ein Jahr lang, also bis Anfang Januar 2010, Gelegenheit gehabt, Einwände gegen den formlosen Entscheid zu erheben und eine Verfügung zu verlangen (BGE 134 V 145 E. 5.3.2 S. 152 f.). Aufgrund der vorliegenden Aktenlage hat sich der Beschwerdeführer jedoch in der Folge nicht gemeldet und erst am 3. Februar 2010 Einwände erhoben (…). Dies war mehr als ein Jahr nach dem formlosen Entscheid vom 31. Dezember 2008, so dass dieser rechtskräftig geworden ist, wie wenn er zu Recht im formlosen Verfahren erlassen worden wäre. 7. Da der Entscheid vom 31. Dezember 2008 rechtskräftig geworden ist, stellt sich die Frage, welchen Umfang seine Rechtskraftwirkung hat. Am 31. Dezember 2008 wurden (…) das Übergangstaggeld (für die Zeit vom 16. Mai 2007 bis 15. September 2007) und die ersten beiden Jahresraten der Übergangsentschädigung (16. September 2007 bis 15. September 2008 respektive 16. September 2008 bis 15. September 2009) betragsmässig festgelegt und die Drittauszahlung an die (…) [kollektive Taggeldversicherung] verfügt. Insoweit liegt ein Leistungsentscheid vor, der rechtskräftig wurde. Die Rechtskraft beschränkt sich jedoch auf den Gegenstand des Leistungsentscheids, die Begründungselemente werden davon nicht erfasst (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_858/2010 vom 17. Mai 2011 E. 1.1 und 1.2). Über die Höhe der Übergangsentschädigung für den Zeitraum bis 15. September 2009 konnte daher angesichts des vorangegangenen rechtskräftigen Leistungsentscheids mit der neuen Verfügung vom 16. Mai 2013 (…) nicht nochmals befunden werden, ohne dass ein Rückkommenstitel vorliegt. Allerdings enthält diese Verfügung auch die dritte und vierte Rate (16. September 2009 bis 15. September 2010 und 16. September 2010 bis 15. September 2011). Insoweit lag kein früherer rechtskräftiger Entscheid vor, denn bei der im Entscheid vom 31. Dezember 2008 enthaltenen Feststellung unter der Bezeichnung «mutmasslich entgangener Verdienst ohne Nichteignungsverfügung» handelt es sich um ein blosses Begründungselement, das nicht selbständig in Rechtskraft erwachsen konnte. Deshalb hätte die Beschwerdegegnerin auf die Einsprache eintreten müssen, soweit sich diese gegen die Berechnung der dritten und der vierten Rate richtete. Denn diesbezüglich handelte es sich um einen Gegenstand, über den zuvor noch nicht rechtskräftig entschieden worden war. Die Beschwerde ist daher in diesem Sinne teilweise gutzuheissen. 9. Zusammenfassend hätte die Beschwerdegegnerin somit teilweise auf die Einsprache des Beschwerdeführers vom 28. Mai 2013, die im Übrigen den Voraussetzungen gemäss Art. 10 Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV, SR 830.11) i.V.m. Art. 52 ATSG entspricht, eintreten und über die entsprechenden Vorbringen befinden müssen. Damit ist der Einsprache-Entscheid vom 25. Oktober 2013 aufzuheben und die dagegen erhobene Beschwerde im Sinne der vorstehenden Erwägungen teilweise gutzuheissen. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie im Sinne der vorliegenden Erwägungen (…) auf die Einsprache vom 28. Mai 2013 eintritt und darüber entscheidet. * Versicherungsgericht, Urteil vom 11. Februar 2015 (VSBES.2013.334). Das Bundesgericht bestätigte diesen Entscheid mit Urteil 8C_196/2015 vom 4. August 2015.

Palavras-chave

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Questões jurídicas principais extraídas pela Omnilex

Questão jurídica principal

Whether transitional daily allowance and transitional compensation had to be determined by formal decision rather than informally.

Decisão extraída

Because the benefits were significant, the insurer was required to issue a formal decision; informal handling was not permitted.

Fundamentação extraída

Under Art. 49(1) ATSG and the UVG/VUV provisions, significant benefits and disputed benefits must be decided by formal written decision; periodic monetary benefits are in any event significant.

Questão jurídica principal

Whether the insured could still challenge the informal decision after more than one year.

Decisão extraída

No. The informal decision became final because no objection and request for a formal decision was filed within one year.

Fundamentação extraída

An informal social-insurance decision can be attacked by requesting a formal decision within one year; failing that, finality attaches to the benefit decision itself.

Questão jurídica principal

Whether the insurer could refuse to enter into the objection against the calculation of the third and fourth instalments of transitional compensation.

Decisão extraída

No. Those instalments had not previously been decided with binding effect, so the insurer had to examine the objection on the merits.

Fundamentação extraída

Res judicata extended only to the earlier benefit determination already finalized; the later instalments were based on reasoning elements that had not themselves become final.

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