36.1999.100•Coverage of ambulance transport under supplementary health insurance
36.1999.100Outro Tribunal2 de set. de 1999Dismissed
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The insured requested reimbursement of CHF 2,450 for an ambulance return transfer from a cantonal hospital to a clinic after an emergency hospitalization for threatened premature birth. The Ticino insurance court held that neither supplementary coverage applied: the hospitalization supplement required an urgent, medically necessary transport to the nearest equipped hospital, while the complementary medical-care cover only reimbursed medically necessary transport to the nearest doctor or hospital. The return trip did not fit either contractual clause, so the petition was dismissed. No court fee was charged, and costs were assigned to the State.
Art. 12 cpv. 3 LAMal; Art. 47 cpv. 2-4 LSA; Art. 75 LCAMal: supplementary health-insurance claims are governed by private law and by the relevant insurance conditions. A transport is covered only if the contractual prerequisites are strictly met; in particular, an emergency-transport clause requires medical necessity and the prescribed destination, while a transport clause limited to the nearest doctor or hospital does not extend to a return transfer. Where these conditions are absent, no reimbursement may be claimed from the supplementary insurer (consid. 2.2.1-2.2.2).
AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.1999.100
Data decisione, Autorità: 02.09.1999, TCA
RACCOMANDATA
Incarto n. 36.99.00100
grw/nh
Lugano 2 settembre 1999
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Giovanna Roggero-Will, Silvia Torricelli
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 10 maggio 1999 di
__________,
contro
__________,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ é assicurata contro le malattie presso la __________.
Nel 1998 la sua copertura comprendeva, oltre all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l'assicurazione delle cure medico-sanitarie __________ e l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, classe di prestazioni 3 reparto privato in tutta la Svizzera.
1.2. Il 27 gennaio 1998 l'assicurata è stata trasferita d'urgenza (pericolo di parto prematuro) dalla Clinica __________ all'Ospedale cantonale di __________ dove è rimasta per 18 giorni, sino al 13 febbraio 1998 quando è stata ritrasferita, con l'autoambulanza, alla Clinica __________.
Per il rientro mediante autoambulanza alla Clinica __________ é stato fatturato l'importo di fr. 2'450.-.
1.3. La __________ ha rifiutato di versare prestazioni per il trasporto affermando che il trasferimento dell'assicurata dall'Ospedale cantonale di __________ alla Clinica __________ non rispondeva ad alcuna necessità medica:
" ... Dalla richiesta scritta d'informazioni fatta all'Ospedale cantonale di __________, risulta che il trasporto di trasferimento è avvenuto su richiesta dell'assicurata. Come l'assicurata stessa comunica nella sua lettera del 14 ottobre 1998 alla __________, ella voleva essere ricoverata in un ospedale vicino alla sua famiglia per avere il sostengo di quest'ultima e per poter essere curata ulteriormente dal suo ginecologo. Questi motivi personali sono comprensibili ed ammissibili, non giustificano però nessuna necessità dal profilo medico. L'assicurata avrebbe senz'altro potuto essere curata ancora nell'Ospedale cantonale di __________. Se non è data un'indicazione medica, gli assicuratori di malattia non possono rimborsare altri costi nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. La corresponsione di prestazioni volontarie non è prevista né ammessa nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie... " (doc 2 pag 3)
1.4. Con ricorso 10.5.1999 (recte: petizione per quanto attiene alle pretese derivanti dalle assicurazioni complementari) l'assicurata ha chiesto la condanna della __________ ad assumere i costi di detto trasporto (I ) affermando, in particolare, quanto segue:
" ... Ribadisco che il ricovero in Ticino non è avvenuto per mio desiderio e trovo che la __________ ha travisato quanto scritto nella mia lettera del 14 ottobre 98, in cui mi ero così espressa:
" Se il mio ginecologo ha ritenuto di portarmi in Ticino e i medici di __________ sono stati d'accordo, sicuramente aveva le sue buone ragioni e mi rincresce tanto che voi ora possiate mettere in dubbio il suo operato visto che purtroppo egli non può più spiegarsi.
Secondo il mio punto di vista penso che non si debbano considerare solo le questioni tecniche ma anche tutto l'insieme della situazione. Certamente per il mio bene e per quello del nascituro il dottor __________ ha ritenuto di trasferirmi in Ticino dove potevo almeno ricevere sostegno psicologico e conforto dai miei famigliari, cosa da non sottovalutare per il proseguimento sereno della gravidanza."
Queste ultime righe erano delle mie considerazioni e non sono certamente state la base per la decisione del dottor __________... " (I)
1.5. In risposta la __________ ha chiesto la reiezione del gravame:
" ... L'affermazione della ricorrente, secondo la quale in questo caso non si è trattato di un trasporto da lei richiesto, non è corretta. Sia dalla presa di posizione verbale che da quella richiesta per iscritto a conferma, risulta che il trasporto è avvenuto su richiesta della paziente. Si tratta pertanto di un contratto di trasporto convenuto liberamente tra la ricorrente e l'impresa di trasporto. Nulla cambia a tale evidenza il fatto che il trasporto sia stato organizzato tramite il personale dell'ospedale. Dato che non ci sono elementi a riprova della necessità medica del trasporto, viene a cadere qualsiasi obbligo di prestazione della __________ dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie... " (V).
Considerato in diritto
2.1. L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art 47 cpv 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Nelle contestazioni giusta il cpv 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.
L'art 75 LCAMal dispone che le contestazioni degli assicuratori tra loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d'assicurazione praticati da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal e delle relative ordinanze sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
E' applicabile per analogia la legge di procedura per le cause davanti al TCA.
2.2. Come visto sopra, l'assicurata aveva stipulato presso la cassa convenuta - oltre all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie - due assicurazioni complementari: l'assicurazione delle cure medico-sanitarie __________ e l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione classe di prestazioni _ reparto semiprivato in tutta la Svizzera.
La verifica delle pretese derivanti all'assicurata da tali due assicurazioni va effettuata in applicazione, oltre che della LCA cui sottostanno tali assicurazioni (art 12 cpv 3 LAMal e art A4 CGA __________), delle condizioni generali (CGA) e/o speciali o complementari ad esse relative.
2.2.1. assicurazione delle spese d'ospedalizzazione (classe di prestazione _)
L'art E 7.6. delle Condizioni complementari d'assicurazione (in vigore nel 1998) relative a quest'assicurazione (in seguito: CCA) prevede quanto segue:
" Per i trasporti d'urgenza nel più vicino ospedale attrezzato che siano stati ordinati da un medico e risultino necessari dal profilo medico, la __________ accorda le seguenti prestazioni in via suppletiva a quelle erogate dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o dall'assicurazione malattia facoltativa :
...
classe di prestazioni 3.: fr. 6.000.-"
Come correttamente rilevato dalla cassa in risposta (VI), l'assicurata non poteva pretendere prestazioni da quest'assicurazione: non era, infatti, data l'urgenza posta dall'art E 7.6. come presupposto al diritto a prestazioni.
2.2.2. assicurazione delle cure medico-sanitarie __________ ()
Le prestazioni assicurate nell'ambito di quest'assicurazione sono elencate all'art D2 CCA.
Il cpv 3 di tale articolo dispone quanto segue.
" Nel caso in cui, per ragioni di ordine medico, si rendono necessari trasporti fino al prossimo medico oppure fino all'ospedale più vicino, la __________ prende a suo carico le spese di trasporto fino a concorrenza di 400 franchi su un lasso di tempo di 90 giorni. Se un trattamento ambulatoriale può venire attuato soltanto presso determinati centri di cura molto lontani dal luogo di domicilio dell'assicurato, la __________ prende a suo carico le spese dei mezzi di trasporto pubblici (2a classe) fino a concorrenza di fr. 400.- per anno civile. Questa prestazione viene tuttavia concessa soltanto in quanto la __________ sia anche tenuta ad assumere le spese di trattamento."
Nell'ambito di quest'articolo è assicurato "unicamente un contributo ai costi di trasporto verso il medico o l'ospedale più vicino".
Come rilevato dalla cassa in risposta, "il trasporto di rientro non è coperto dall'assicurazione"
Pertanto, l'assicurata non può dedurre il diritto a prestazioni nemmeno dall'assicurazione __________.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione é respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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Whether the urgent transfer back by ambulance was covered under the hospitalization supplementary insurance.
No; the policy covered urgent transports only if they were medically necessary and to the nearest equipped hospital, which was not the case here.
The court found that the return transport was not an emergency transport within the meaning of the supplementary conditions.
Whether the transport was covered under the complementary medical-care insurance.
No; that coverage only paid for medically necessary transport to the nearest doctor or hospital, not a return transport.
The contract limited reimbursement to transport toward the nearest medical provider or hospital; the claimed return trip fell outside that scope.
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