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TRIBUNAL CANTONAL
LAVAM 7/17 - 8/2017
ZL17.017486
C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Cause pendante entre :
A.P.________, au [...], recourant,
et
OFFICE VAUDOIS DE L’ASSURANCE-MALADIE, à Lausanne, intimé.
Art. 65 LAMal ; art. 11 et 12 LVLAMal ; art. 6 ss LHPS
avril 2017. Était joint au courrier de l’OVAM une décision de prestations
complémentaires pour familles du 13 décembre 2016, retenant que les
quatre membres de la famille P.________ avaient droit à un montant de 946
fr. par mois dès le 1
er
novembre 2016, ainsi qu’un plan de calcul.
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1.a) Le présent recours est soumis aux règles de la procédure de
recours de droit administratif, selon les art. 92 ss LPA-VD (loi cantonale
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV
173.36), en relation avec l'art. 28 al. 1 LVLAMal (loi d’application vaudoise
du 25 juin 1996 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie ; RSV 832.01).
En l’occurrence, le litige porte sur la différence entre le subside
mensuel de 223 fr. par adulte et 86 fr. par enfant dont bénéficiait la
famille P.________ depuis le 1
er
janvier 2017 en vertu du prononcé du 8
décembre 2016 de l’OVAM et le subside mensuel de 54 fr. par adulte et 71
fr. par enfant alloué par cet office à compter du 1
er
avril 2017. La valeur
litigieuse étant ainsi inférieure à 30'000 fr., il revient à un membre du
Tribunal cantonal de statuer en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a
LPA-VD).
b) Le recours a été déposé dans les trente jours dès la
notification de la décision litigieuse (art. 95 LPA-VD) et respecte les autres
conditions formelles de recevabilité. Il y a donc lieu d’entrer en matière.
2.a) En tant qu’autorité de recours contre une décision prise par
des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière — et le recourant présenter ses griefs — que
sur les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans Ie cadre de
l’objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée
dans son ensemble mais se borne à examiner les aspects de cette
décision que le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non
critiqués ont des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 134 V 418
consid. 5.2.1, 131 V 164 consid. 2.1 et 125 V 413 consid. 1a ; TF
9C_678/2011 du 4 janvier 2012 consid. 3.1 ; RCC 1985 p. 53).
b) En l’occurrence, est litigieux le point de savoir si l'OVAM
était fondé à limiter les subsides aux primes de l'assurance-maladie
obligatoire de la famille P.________ à un montant mensuel de 54 fr. par
adulte et 71 fr. par enfant depuis le 1
er
avril 2017.
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3.a) Selon l’art. 65 al. 1 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l’assurance-maladie ; RS 832.10), les cantons accordent une réduction de
primes aux assurés de condition économique modeste. Les cantons
veillent, lors de l’examen des conditions d’octroi, à ce que les
circonstances économiques et familiales les plus récentes soient prises en
considération, notamment à la demande de l’assuré (art. 65 al. 3 LAMal).
Dans le canton de Vaud, cette disposition a été concrétisée par les art. 9
ss LVLAMal.
b) En vertu de l’art. 9 al. 1 LVLAMal, les assurés de condition
économique modeste peuvent bénéficier d'un subside pour le paiement de
tout ou partie de leurs primes de l'assurance obligatoire des soins. Sont
considérés, selon l’art. 9 al. 2 LVLAMal, comme assurés de condition
économique modeste, les personnes dont le revenu est égal ou inférieur
au revenu déterminant calculé conformément aux art. 11 et 12 LVLAMal.
4.a) Selon l'art. 11 al. 1 LVLAMal, la LHPS (loi cantonale vaudoise
du 9 novembre 2010 sur l’harmonisation et la coordination de l’octroi des
prestations sociales et d’aide à la formation et au logement cantonales
vaudoises ; RSV 850.03) est applicable en ce qui concerne le calcul du
revenu déterminant, la composition de l’unité économique de référence et
la hiérarchisation des prestations sociales. Le Conseil d’Etat fixe, par voie
d’arrêté, la période fiscale de référence prise en compte dans le calcul du
revenu déterminant (art. 11 al. 4 LVLAMal).
La LHPS, entrée en vigueur le 1
er
janvier 2013, a notamment
pour but d’harmoniser les éléments pris en considération dans le calcul du
revenu déterminant le droit aux subsides aux primes de l’assurance-
maladie (art. 1 al. 1 et art. 2 al. 1 let. a LHPS). L’art. 1 al. 2 let. c LHPS
précise que la loi définit les principes régissant le revenu déterminant
unifié (art. 6 à 8 LHPS). Aux termes de l’art. 6 LHPS, le revenu déterminant
unifié (RDU) sert de base pour le calcul du droit à une prestation au sens
de la loi (al. 1). Il est constitué notamment du revenu net au sens de la LI
(loi cantonale vaudoise sur les impôts directs cantonaux ; RSV 642.11),
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majoré en particulier des montants affectés aux formes reconnues de
prévoyance individuelle liée (3
e
pilier A) et du montant net dépassant les
déductions forfaitaires pour frais d’entretien d’immeubles et
investissements destinés à économiser l’énergie et à ménager
l’environnement (al. 2 let. a), ainsi que d’un quinzième du montant
composé de la fortune nette au sens de la LI (al. 2 let. b).
En vertu de l’art. 3 al. 2 RLHPS (règlement cantonal du 30 mai
2012 d’application de la loi du 9 novembre 2010 sur l’harmonisation et la
coordination de l’octroi des prestations sociales et d’aide à la formation et
au logement cantonales vaudoises ; RSV 850.03.1), les prestations
complémentaires au sens de la LPCFam (loi cantonale du 23 novembre
2010 sur les prestations complémentaires pour familles et les prestations
cantonales de la rente-pont ; RSV 850.053) ne sont pas prises en compte
pour le calcul du revenu déterminant, à l’exception en particulier de celui
pour les subsides aux primes d’assurance-maladie. La perte commerciale
de l'activité indépendante, ainsi que la perte commerciale non compensée
et la perte sur participations qualifiées commerciales ne sont pas non plus
prises en compte pour le calcul du revenu déterminant (art. 3 al. 3 RLHPS).
Selon l’art. 7 LHPS, lorsqu'un membre de l'unité économique
de référence est propriétaire d’un immeuble qui lui sert de demeure
permanente, seule la valeur fiscale de l’immeuble supérieure à une
franchise par unité économique fixée par le Conseil d’Etat entre en
considération au titre de fortune au sens de l’art. 6 al. 2 let. b de la loi. Aux
termes de l’art. 7a LHPS, lorsqu'un membre de l'unité économique de
référence exerce une activité commerciale, la valeur de sa fortune
commerciale, au sens de l’art. 6 al. 2 let. b de la loi est réduite du montant
d'une franchise par unité économique fixée par le Conseil d'Etat. En vertu
de l’art. 4 al. 1 RLHPS, pour le calcul de la fortune déterminante, des
franchises équivalentes aux seuils d'imposition au sens des articles 58 et
60 de la LI sont déduites de la fortune. Les dettes ne sont pas déduites de
la fortune. Les franchises sont appliquées à la fortune des personnes
seules et à celle additionnée des conjoints et des partenaires enregistrés
vivant en ménage commun et des partenaires vivant en ménage commun
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(art. 4 al. 2 RLHPS). Par ailleurs, sur la valeur fiscale d’un immeuble dont le
requérant est propriétaire et qui lui sert de demeure permanente,
s’applique une franchise de 300'000 fr. (art. 4 al. 3 RLHPS). Finalement,
sur la valeur de la fortune commerciale, s'applique une franchise par unité
économique de référence (UER) de 100'000 fr. (art. 4 al. 4 RLHPS).
Conformément à l’art. 11 al. 2 LVLAMal, le montant porté en
diminution du revenu déterminant applicable au requérant pour chaque
enfant à charge complète de ce dernier, soit jusqu'à la fin de l'année des
dix-huit ans de l'enfant ou, si celui-ci est en apprentissage ou aux études,
au plus tard jusqu'à la fin de l'année de ses vingt-cinq ans, a été fixé à
6'000 fr. pour le premier enfant et 7'000 fr. de plus par enfant
supplémentaire dans un arrêté du 28 septembre 2016 concernant les
subsides aux primes de l’assurance-maladie obligatoire en 2017 (ci-après :
l’arrêté du Conseil d’Etat ; RSV 832.00.280916.1).
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b) L’art. 1 al. 2 let. d LHPS précise que la loi définit les
principes régissant l’unité économique de référence (art. 9 et 10). Aux
termes de l’art. 9 LHPS, l’unité économique de référence désigne
l’ensemble des personnes dont les éléments constitutifs du revenu
déterminant unifié décrits à l’art. 6 sont pris en considération pour calculer
le droit à une prestation au sens de la loi. Selon l’art. 10 al. 1 let. a et b
LHPS, l’unité économique de référence comprend la personne titulaire du
droit et le conjoint.
c) Aux termes de l’art. 8 al. 1 LHPS, la période fiscale de
référence pour le revenu au sens de l’art. 6 al. 1 LHPS est celle pour
laquelle la décision de taxation définitive la plus récente est disponible.
Conformément à l’art. 11 al. 4 LVLAMal, la période fiscale prise
en compte pour le calcul du revenu déterminant pour les subsides à
l’assurance obligatoire des soins de l’année 2017 a été définie dans
l’arrêté du Conseil d’Etat. Il s’agit de celle faisant l’objet de la décision de
taxation définitive la plus récente entrée en force au 30 septembre 2016
(art. 4 al. 1 de l’arrêté du Conseil d’Etat).
d) En dérogation au principe posé à l'art. 11 LVLAMal,
l'art. 12 al. 1 LVLAMal prévoit que lorsque le calcul fondé sur la situation
réelle du requérant aboutit à un revenu déterminant qui diffère de 20 %
ou plus du revenu déterminant au sens de l’art. 11 précité, l’OVAM se
fonde, pour des motifs d’équité, sur la situation économique réelle du
requérant, qu’il établit sur la base de ses déclarations (cf. également à ce
propos ATF 134 I 313 consid. 5.6.4). En vertu de l’art. 23 RLVLAMal
(règlement cantonal du 18 septembre 1996 concernant la loi du 25 juin
1996 d'application vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie ;
RSV 832.01.1), tel est notamment le cas lorsqu'un assuré est au chômage
(al. 3 let. a), lors d’un changement de la composition du ménage (al. 3 let.
b), lors de la fin ou du début d'une activité lucrative (al. 3 let. c), lors d’une
taxation intermédiaire (al. 3 let. d) ou lorsque, nonobstant la taxation
fiscale, la situation réelle de l'assuré ne répond pas aux critères de
condition économique modeste fixés par l'art. 17 RLVLAMal (al. 3 let. e).
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Par ailleurs, aux termes de l’art. 6 al. 1 RLHPS, « en présence
d’un écart sensible entre la situation financière réelle et la dernière
décision de taxation ou une déclaration antérieure du requérant, l’autorité
se base sur une déclaration du requérant et fondée sur des pièces
justificatives pour le calcul du revenu déterminant au sens de l’article 6 de
la loi ». Pour établir la situation financière réelle, le calcul du revenu
déterminant prend en compte les mêmes rubriques servant à calculer le
revenu et la fortune nets que celles contenues dans la décision de taxation
fiscale (art. 6 al. 2 RLHPS). Les rubriques servant à calculer le revenu et la
fortune nets issues d’une décision de taxation définitive ou d’une
actualisation qui n’ont pas évolué, peuvent être reprises par l’autorité,
pour autant qu’elles ne soient pas antérieures de plus de trois ans à
l’année pour laquelle la prestation est calculée (art. 6 al. 3 RLHPS).
5.Selon l’art. 13 LVLAMal, indépendamment du revenu
déterminant, l'OVAM peut accorder un subside pour cas de rigueur, de
durée limitée, dans des situations particulièrement pénibles (al. 1). La
requête doit être motivée et adressée par écrit à l'OVAM, qui communique
sa décision à l'assuré ou à son représentant légal ainsi qu'à l'assureur (al.
2).
6.En ce qui concerne la preuve, le juge des assurances sociales
fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui,
faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait
allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui
paraissent les plus probables (ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3, 126 V 353
consid. 5b et 125 V 193 consid. 2). Aussi n'existe-t-il pas, en droit des
assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge
devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 126 V 319
consid. 5a).
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La procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel
les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par le juge,
respectivement l'administration. Ce principe n'est toutefois pas absolu ; sa
portée est restreinte par le devoir des parties de collaborer à l'instruction
de l'affaire, lequel comprend en particulier l'obligation pour les parties
d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé
d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits
invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les
conséquences de l'absence de preuves (ATF 130 I 180 consid. 3.2, 125 V
193 consid. 2 et 117 V 264 consid. 3b ; TF 8C_91/2016 du 30 janvier 2017
consid. 6.1).
7.a) En l’espèce, pour déterminer le droit au subside litigieux,
l’OVAM a notamment tenu compte de la décision de prestations
complémentaires pour familles du 13 décembre 2016 ainsi que de la
valeur locative de la part de propriété immobilière de l’intéressé. Le
recourant conteste cette approche et les calculs de l’OVAM. Il soutient en
particulier que sa famille n’a aucun revenu locatif et n’a d’autres
ressources que le revenu de son épouse et les prestations
complémentaires pour familles. Il considère par ailleurs que la situation de
sa famille s’est péjorée depuis qu’il ne peut plus réaliser aucun revenu en
raison de sa maladie.
b) Il convient dès lors de vérifier le calcul du revenu
déterminant le droit au subside de la famille P..
aa) S’agissant des revenus annuels, le montant de 37’074 fr.
retenu au titre de revenu de l’activité lucrative d’U.P. – qui
correspond à treize salaires nets – ne prête pas flanc à la critique. Il n’est
d’ailleurs pas remis en cause par le recourant. Il en va de même des
chiffres indiqués à titre d’allocations familiales (6'000 fr., soit 250 fr. par
mois et par enfant [250 x 12 x 2]) et de prestations complémentaires pour
familles (11'352 fr., soit 946 par mois [946 x 12]).
Le recourant conteste en revanche la prise en compte par
l’OVAM d’un montant de 12’728 fr. à titre de valeur locative. Or, la LHID
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(loi fédérale du 14 décembre 1990 sur l'harmonisation des impôts directs
des cantons et des communes ; RS 642.14) désigne les impôts directs que
les cantons doivent prélever et fixe les principes selon lesquels la
législation cantonale les établit (art. 1). L’art. 7 LHID définit quels revenus
sont soumis à impôt et prévoit notamment que l’impôt sur le revenu a
pour objet tous les revenus du contribuable, qu'ils soient uniques ou
périodiques, en particulier le produit d'une activité lucrative dépendante
ou indépendante, le rendement de la fortune y compris la valeur locative
de l'habitation du contribuable dans son propre immeuble, les prestations
d'institutions de prévoyance professionnelle ainsi que les rentes viagères
(al. 1, 1
ère
phrase). Au vu de cette disposition, l’OVAM était légitimé à
prendre en compte la valeur locative. Le fait que la famille P.________ ne
perçoive pas effectivement ce montant n’y change rien, contrairement à
ce que semble croire le recourant, puisqu’il s’agit justement de tenir
compte du fait que la famille habite dans son propre immeuble.
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On relèvera encore que c’est à raison que l’OVAM n’a pas
imputé de revenus à l’intéressé.
Ainsi, le montant de 67'154 fr. arrêté par l’intimé à titre de
revenus annuels de la famille P.________ doit être confirmé.
bb) En ce qui concerne les déductions retenues par l’intimé, la
Cour observe que de jurisprudence constante, les déductions forfaitaires
légales admises sont limitées aux forfaits légaux fiscaux, tels qu'ils
résultent des instructions générales sur la manière de remplir la
déclaration d'impôt des personnes physiques et de la loi sur les impôts
directs cantonaux en vigueur, quand bien même ceux-ci sont inférieurs
aux dépenses réelles du contribuable (CASSO LAVAM 5/16 - 1/17 du 9
janvier 2017 consid. 5c, CASSO LAVAM 5/14 - 12/2014 du 22 août 2014
consid. 4b, CASSO LAVAM 17/12 - 1/2013 du 4 février 2013 consid. 3b,
CASSO LAVAM 23/10 - 4/2011 du 27 janvier 2011 consid. 2a et CASSO
LAVAM 22/09 - 1/2010 du 1
er
décembre 2009 consid. 4b). Ainsi, il n’y a pas
lieu de s’écarter des déductions retenues par l’intimé qui correspondent
aux déductions forfaitaires légales. Partant, le montant de 27'243 fr.
retenu à ce titre doit également être confirmé.
cc) Par ailleurs, c’est à raison que l’intimé a pris en compte au
titre de la fortune immobilière un montant de 421'000 fr., sans déduction
des dettes privées et/ou hypothécaires – ce montant tient compte de la
déduction de la franchise de 300'000 fr. applicable sur la valeur fiscale
pour les immeubles servant à son propre logement (721'000 - 300’000) –
puis a appliqué une franchise de 112'000 fr. sur le total de la fortune
mobilière et immobilière, un quinzième du total ainsi obtenu (319'166
[10'166 + 421'000 - 112'000]) devant majorer le revenu de la famille
P.________ (21'278 fr. [319'166 x 1/15]).
dd) Finalement, la déduction forfaitaire pour enfants à charge
de 13'000 fr. appliquée par l’OVAM doit également être confirmée compte
tenu de la composition de la famille P.________.
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ee) Au vu de ce qui précède, il n’y a pas lieu de s’écarter du
revenu déterminant le droit au subside tel qu’arrêté par l’intimé, soit
48’189 fr. (67'154 - 27'243 + 21'278 - 13’000).
c) Le revenu déterminant susmentionné de 48'189 fr.
s’écartant de manière sensible du revenu déterminant fixé dans le
prononcé du 8 décembre 2016 entré en force (35'400 fr.), c’est à raison
que l’intimé s’est basé sur celui-ci pour calculer le droit au subside de la
famille P.________ à compter du 1
er
avril 2017.
8.a) En vertu de l’art. 17 LVLAMaI, le subside est progressif en
fonction inverse du revenu déterminant au sens des art. 11 et 12 LVLAMal
(al. 1). Il est calculé à l'aide d'une formule mathématique dont les
paramètres sont fixés par le Conseil d'Etat (al. 2). Le Conseil d’Etat limite
le subside à un montant maximum correspondant à une prime cantonale
de référence, indépendante de la prime exigée par l’assureur (al. 3 1
ère
phrase). La différence entre le subside déterminé et la prime effective
facturée par l’assureur est à la charge de l’assuré (al. 4).
Les formules mathématiques permettant de calculer le subside
sont définies à l'art. 21 RLVLAMal. Les valeurs des paramètres de ces
formules sont fixées chaque année par le Conseil d'Etat dans l'arrêté
concernant les subsides aux primes de l'assurance-maladie obligatoire.
b) En l’espèce, le revenu déterminant de 48'189 fr. (consid. 7b
et c supra) ouvre droit à un subside mensuel de 54 fr. par adulte et de 71
fr. par enfant, tel que calculé par l’OVAM. La décision sur opposition n’est
ainsi pas non plus critiquable sur ce point.
9.Pour le surplus, on relèvera encore que le recourant n’établit
pas au degré de la vraisemblance prépondérante que la situation
économique de sa famille justifierait le maintien de son droit au subside
revendiqué pour cas de rigueur, en raison d’une situation particulièrement
pénible.