Anhang 2

(Art. 22 Abs. 1 und 26 Abs. 1)

Protokoll bei Verdacht auf Fahrunfähigkeit (namentlich Alkohol-, Betäubungs- oder Arzneimittelkonsum, Übermüdung) und Auftragsbestätigung zur Blut-/Urinentnahme

1	Personalien
	Name:				Vorname:										Geboren:
	Geschlecht:				männlich										weiblich
	Adresse:
2	Die Person war:
	Motorwagenführer/in				Motorradführer/in										Motorfahrradführer/in
	Radfahrer/in				Fussgänger/in
3	Sachverhalt(Grund der Untersuchung)
	Unfall				Verkehrskontrolle											Anderes:
	Ereignisdatum:				Ereigniszeit:
	Kurze Beschreibung (was ist geschehen?):
4	Angaben der Person betreffend Einnahme von Alkohol, Betäubungs-, Arzneimitteln
41	Vor dem Ereignis
	Was/wie viel?
	Wie? (bei Betäubungs-/ Arzneimitteln)					von						bis
	Wann?					von						bis			Trink-Ende bei Alkohol
42	Nach dem Ereignis
	Was/wie viel?
	Wie? (bei Betäubungs-/ Arzneimitteln)					von						bis
	Wann?					von						bis			Trink-Ende bei Alkohol
43	Angaben der Person zu allfälligem Nachtrunk
5	Angaben der Person zum Schlaf
	Letztmals geschlafen am								Datum					von					bis
6	Angaben der Person zu Art, Menge, Zeit der letzten Nahrungsaufnahme
7	Beobachtungen bei der Person
	(Alkoholsymptome, Ausfallerscheinungen etc.)
8	Bei der Person wurden gefunden:
	(Betäubungsmittel, -utensilien, Alkohol, Arzneimittel etc.)
9	Atemalkoholvortest
	positiv				negativ												Zeit:
10	Atemalkoholprobe
10.1	Atemalkoholprobe mit einem Atemalkoholtestgerät
	1. Messserie:							Datum: …………………………………
	1. Messung: ……………				mg/l			Zeit: ……………………………………
	2. Messung: ……………				mg/l			Zeit: ……………………………………
	2. Messserie:
	1. Messung: ……………				mg/l			Zeit: ……………………………………
	2. Messung: ……………				mg/l			Zeit: ……………………………………
	Anerkennung der Atemalkoholprobe
	Hinweis: Die unterzeichnete Person kann den tieferen Wert der Atemalkoholmessungen anerkennen, und zwar: a. wenn sie ein Motorfahrzeug geführt hat: einen Wert von 0,25 oder mehr, aber weniger als 0,40 mg/l; b. wenn sie dem Verbot des Fahrens unter Alkoholeinfluss nach Artikel 2a Absatz 1 VRV untersteht: einen Wert von 0,05 oder mehr, aber weniger als 0,40 mg/l; c. wenn sie ein motorloses Fahrzeug oder ein Motorfahrrad geführt hat: einen Wert von 0,25 oder mehr, aber weniger als 0,55 mg/l.
	Aufklärung über die Folgen der Anerkennung: Die Anerkennung des tieferen Messwerts hat beweisrechtliche Folgen. Gestützt auf die Feststellung der Atemalkoholkonzentration werden massnahmerechtliche (Führerausweisentzug, Verwarnung oder Fahrverbot) und strafrechtliche (Busse) Verfahren eingeleitet.
	Anerkennung:
	Atemalkoholmessung anerkannt				Ja □												Nein □
	Ort, Datum:				Unterschrift:
	…………………………				…………………………………………………
10.2	Atemalkoholprobe mit einem Atemalkoholmessgerät
	Seriennummer des Gerätes: ………………………………………………
	Messung: ………………				mg/l					Datum und Zeit: ………………
11	Betäubungsmittelvortest
	nein				ja												Zeit:
	Grund für die Durchführung:
			Urin								Speichel							Schweiss
			positiv	negativ							positiv		negativ					positiv		negativ
	THC/Cannabis:
	Opiate:
	Kokain:
	Amphetamine:
	Methadon:
12	Arzneimittelvortest
	nein				ja												Zeit:
	Grund für die Durchführung:
			Urin
			positiv		negativ
	Benzodiazepine:
	Barbiturate:
	Datum:	Unterschrift des Protokollführers/der Protokollführerin (Kontrollbehörde):
13	Auftragsbestätigung/Auftragserteilung zur Blutentnahme/Urinasservierung und Untersuchung auf:
	Alkohol
	Betäubungsmittel
	Arzneimittel
	Die Ärztin/der Arzt wurde von … beauftragt, gestützt auf Artikel 12 der Strassenverkehrskontrollverordnung vom 28. März 2007 (SKV) eine Blutprobe/Urinprobe zu entnehmen.
14	Zusätzliche Auswertung durch das vom ASTRA anerkannte Laboratorium
	Folgende Substanzen sollen in Bezug auf die Fahrfähigkeit ausgewertet werden:
	Auftrag nach Rücksprache mit:
	Untersuchungsbehörde						Pikettchef/in
	Bemerkungen
	Unterschrift des Auftraggebers/der Auftraggeberin (Kontrollbehörde/Untersuchungsrichter/in):

Geht an:

Original an die Strafbehörde

Kopie an die Administrativmassnahme-Behörde

Kopie an den beauftragten Arzt/die beauftragte Ärztin

Kopie an das mit der Blut-/Urinuntersuchung beauftragte Laboratorium mit dem Ersuchen, den schriftlichen Blut-/Urinuntersuchungsbericht unter Rechnungsstellung an … zu überweisen