Anhang 3

(Art. 22 Abs. 3 und 26 Abs. 3)

Protokoll der ärztlichen Untersuchung auf Alkohol-, Betäubungsmittel- oder Arzneimittelkonsum

1	Personalien
	Name:					Vorname:											Geboren:
	Geschlecht:					männlich											weiblich
	Adresse:
	Gewicht:					kg				Grösse:											cm
2	Die Person war:
	Motorwagenführer/in					Motorradführer/in										Motorfahrradführer/in
	Radfahrer/in					Fussgänger/in
21	Datum und Zeitpunkt des Ereignisses:
								am:				um:								Uhr
22	Datum und Zeitpunkt der Blutentnahme:
	10 ml		20 ml					am:				um:								Uhr
23	Datum und Zeitpunkt der Urinasservierung:
			(ca. 100 ml)					am:				um:								Uhr
3	Krankheiten:
4	Ärztliche Behandlung (Notfallmedikation):														nein				ja, welche?
5	Angaben der Person betreffend Einnahme von Alkohol, Betäubungs-, Arzneimitteln
	Konsumgewohnheiten:
	Methadonprogramm:														ja				nein
51	Vor dem Ereignis:
	Was/wie viel?
	Wie? (bei Betäubungs-/ Arzneimitteln)					von			bis
	Wann?					von			bis						Trink-Ende bei Alkohol
52	Nach dem Ereignis:
	Was/wie viel?
	Wie? (bei Betäubungs-/ Arzneimitteln)					von			bis
	Wann?					von			bis						Trink-Ende bei Alkohol
53	Angaben der Person zu allfälligem Nachtrunk
6	Angaben der Person zum Schlaf
	Letztmals geschlafen am:								Datum:								von					bis
7	Angaben der Person zu Art, Menge, Zeit der letzten Nahrungsaufnahme
	Unterschrift der Hilfsperson:
8	Untersuchungsbefunde
81	Orientierung (zeitlich, örtlich):
	erhalten					gestört
	Amnesie für Ereignis:
	ja					nein
82	Haut:
	frische Einstiche					ältere Einstiche											Narbenstrassen
83	Nasenseptum:
	unauffällig					gerötet											perforiert
84	Mund:
	Alkoholgeruch					Cannabisgeruch
85	Entzugssymptomatik:
	nein					ja; Symptome:
86	Augen:
	Ungestörte Folgebewegung										ja								nein
	Drehnystagmus										ja								nein
	Pupillen					eng					mittel								weit
	Lichtreaktion					prompt					verzögert								verlangsamt
	Konjunktiven					unauffällig					gerötet								glänzend
9	Tests zur geteilten Aufmerksamkeit
91	Romberg-Stehversuch plus «innere Uhr»:
	Stand:	sicher					Schwanken						nicht durchführbar, weil:
	Tremor:	nein					ja
	Innere Uhr:						…… Sekunden als 30 Sekunden geschätzt
92	Finger-Nase-Versuch mit komplexer Abfolge (Sequenz links-rechts, links-rechts, rechts-links)
	Nasenspitze					getroffen											verfehlt
	Bewegungsablauf
	ungestört					Zick-zack-Bewegung											Intentionstremor
	Sequenz (links-rechts, links-rechts, rechts-links):
	richtig					falsch
93	Strichgang (geschlossene Augen, ein Fuss vor den anderen)
	sicher				unsicher									nicht durchführbar, weil:
10	Verhalten
	ruhig			müde/apathisch					verlangsamt									angetrieben
	distanzlos			aggressiv					ablehnend									aufgeregt/gereizt
	weinerlich			geschwätzig
11	Stimmung
	unauffällig			bedrückt					euphorisch
12	Sprache
	unauffällig			verwaschen					lallend
13	Sprachliche Verständigung
	ohne Probleme								problematisch, Grund:
14	Kooperation
	gut			widerwillig					verweigert
15	Gesamtbeurteilung
	Eine Beeinträchtigung ist aufgrund der erhobenen Befunde
	nicht merkbar			leicht					ausgeprägt
16	Bemerkungen
17	Auftraggeber/in (Kontrollbehörde/Untersuchungsrichter/in)
18	Dauer der Untersuchung
	Von:								Bis:
19	Ort und Datum der Untersuchung:								Unterschrift und Stempel des Arztes/der Ärztin:

Geht an:

Original an die Strafbehörde

Kopie an die Administrativmassnahme-Behörde

Kopie an das mit der Blut-/Urinuntersuchung beauftragte Laboratorium