Annexe 1

(art. 21, al. 1)

Formulaire permettant aux négociants de s’acquitter de leurs obligations de diligence et de communication

Vérification de l’identité du cocontractant (art. 17 OBA)

Cocontractant

Nom et prénom:

Adresse:

Date de naissance:

Nationalité:

Acquisition au nom d’une personne morale ou d’une société de personnes?

oui ◻ non ◻

Raison sociale:

Siège:

Identification de l’ayant droit économique (art. 18 OBA)

◻ Le cocontractant est lui-même l’ayant droit économique. ◻ Le cocontractant ou son représentant déclare par la présente que la/les personne(s) physique(s) ci-après est/sont le(s) ayant(s) droit économique(s):

	Personne 1	Personne 2
Nom / prénom
Adresse
Date de naissance
Nationalité
	Personne 3	Personne 4
Nom / prénom
Adresse
Date de naissance
Nationalité

Signature du cocontractant ou de son représentant:

Clarifications complémentaires (art. 19 OBA)

Communication (art. 20 OBA)

Communication au bureau de communication: oui ◻ non ◻

Soupçon fondé de:

Lieu et date:

Signature du négociant: