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(art. 11)
| 1 | Dati personali | |
|---|---|---|
| Cognome (anche cognome da nubile): | ||
| Nome: | ||
| Eventuali cognomi precedenti: | ||
| Cognome dei genitori: | ||
| Data di nascita (giorno/mese/anno): | ||
| Indirizzo esatto: | ||
| NPA/Domicilio: | ||
| Comune di origine (stranieri: Paese di origine): | ||
| Domicilio precedente: | fino al: |
| Foto attuale, formato passaporto (35 x 45 mm) | ||||
|---|---|---|---|---|
| Firma: | ||||
| Campo riservato alla scansione della firma |
| sicandidaal rilascio di una licenza per allievo conducente o una licenza di condurre | ||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| della(e) categoria(e): | A | B | C | D | BE | CE | DE | |||||||
| della(e) sottocategoria(e): | A1 | B1 | C1 | D1 | C1E | D1E | ||||||||
| della(e) categoria(e) speciale(i): | F | G | M |
| o di un permesso per il trasporto professionale di persone | |
|---|---|
| (Descrizione delle categorie della licenza: cfr. allegato) | |
| Il richiedente | |
| dichiara: |
| 2 | Licenze già rilasciate | |||
|---|---|---|---|---|
| 2.1 | Possiede o ha posseduto una licenza per allievo conducente o una licenza di condurre o un permesso per il trasporto professionale di persone? | |||
| Sì | No | |||
| 2.2 | In caso affermativo, per quale(i) categoria(e) di veicolo? | |||
| 2.3 | Da quale Cantone o Stato è stata(o) rilasciata(o)? | |||
| 2.4 | Data del rilascio: | |||
| 2.5 | In caso di conversione della licenza di condurre straniera: in quale Stato ha superato l’esame di conducente? |
| 3 | Pratica di guida | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Categoria D, sottocategoria D1, permesso per il trasporto professionale di persone | ||||||
| Ha pratica nella guida di veicoli delle categorie o sottocategorie di seguito indicate? In caso affermativo, da quanto tempo? | ||||||
| B | anni | mesi | ||||
| B1 | anni | mesi | ||||
| C | anni | mesi | ||||
| C1 | anni | mesi | ||||
| F | anni | mesi | ||||
| Filobus | anni | mesi |
| 4 | Provvedimenti | ||
|---|---|---|---|
| No | Sì | ||
| Si è già visto negare o revocare la licenza per allievo conducente, la licenza di condurre o il permesso per il trasporto professionale di persone, oppure vietare la guida di veicoli? |
| 5 | Malattie, disabilità e assunzione di sostanze | ||
|---|---|---|---|
| 5.1 | Soffre di una delle seguenti malattie o è sotto trattamento medico per: | ||
| No | Sì (osservazioni) | ||
| – diabete mellito o altre malattie metaboliche? | |||
| – malattie cardiovascolari (disturbo grave della pressione arteriosa, infarto, trombosi, embolia, disturbi del ritmo cardiaco ecc.)? | |||
| – malattie oftalmologiche? | |||
| – malattie degli organi respiratori (esclusi i raffreddamenti)? | |||
| – malattie degli organi addominali? | |||
| – malattie del sistema nervoso (sclerosi multipla, Parkinson, malattie con episodi di paralisi)? | |||
| – malattie renali? | |||
| – eccessiva sonnolenza diurna? | |||
| – dolori cronici? | |||
| – lesioni da infortunio non completamente guarite (lesioni al cranio, al cervello, alla schiena, agli arti)? | |||
| – malattie con disturbi cerebrali (disturbi della concentrazione, della memoria, della capacità di reazione ecc.) | |||
| 5.2 | Ha o ha avuto: | ||
| – problemi legati all’alcol, agli stupefacenti e/o medicamenti? | |||
| – Se sì: segue o ha seguito un trattamento (terapia di disintossicazione/trattamento ambulatoriale)? | |||
| – una malattia psichica (schizofrenia, psicosi, malattia maniacale o depressiva grave ecc.)? | |||
| – Se sì: segue o ha seguito un trattamento (ospedaliero/ambulatoriale)? | |||
| – epilessia o crisi analoghe? | |||
| – svenimenti/stati di debolezza / malattie con eccessiva sonnolenza? | |||
| 5.3 | Soffre di altre malattie o disabilità che potrebbero ostacolarla nella guida sicura di un veicolo a motore? |
5.4 Osservazioni o integrazioni alle informazioni fornite:
In caso di risposta affermativa a una delle domande da 5.1 a 5.3, si deve allegare alla presente un rapporto del medico curante (altrimenti la domanda va trasmessa imperativamente a un medico riconosciuto di al minimo livello 3). 5.5 Esame della vista (valido 24 mesi): solo per i richiedenti di una licenza per allievo conducente delle categorie A o B, delle sottocategorie A1 o B1 o della categoria speciale F e i richiedenti di una licenza di condurre delle categorie speciali G o M che ancora non possiedono una licenza per allievo conducente o una licenza di condurre valida:
| 5.51 | Acuità visiva: | |||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Da lontano: | non corr.: | corr.: | ||||||||||||||||
| A destra: | A sinistra: | A destra: | A sinistra: | |||||||||||||||
| 5.52 | Campo visivo orizzontale | 1° gruppo medico | ≥ 120 | < 120 | ||||||||||||||
| Difetti campimetrici | no | sì | destra | sinistra | ||||||||||||||
| verso l’alto | verso il basso | |||||||||||||||||
| 5.53 | Motilità oculare | verificata verso l’alto a destra, a destra, in basso a destra, verso l’alto a sinistra, a sinistra, in basso a sinistra | ||||||||||||||||
| Diplopia | no | sì, | direzione: |
5.54 Osservazioni
| 5.55 | Valutazione | Requisiti del: | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 1° gruppo medico | |||||
| soddisfatti senza ausilio visivo | |||||
| soddisfatti solo con ausilio visivo | |||||
| non soddisfatti |
| Data: | Timbro e firma del medico o di un altro esperto (art. 9 cpv. 1bis) che ha effettuato l’esame della vista: |
|---|
6 Tutela e curatela È minorenne o sotto curatela generale? **** sì **** no Nome e indirizzo del rappresentante legale:
Chiunque, fornendo informazioni non esatte, dissimulando fatti importanti o presentando certificati falsi, ottiene fraudolentemente una licenza o un permesso, è punito con una pena detentiva sino a tre anni o con una pena pecuniaria (art. 97 LCStr). In questi casi è prevista la revoca della licenza (art. 16 LCStr).
Il sottoscritto conferma di aver compilato il modulo di domanda in maniera veritiera:
Luogo e data:
Firma del rappresentante legale:
(per minorenni o persone sotto curatela generale)
La persona autorizzata a ricevere la presente domanda deve certificare l’identità delle persone che si candidano per la prima volta a una licenza per allievo conducente, a una licenza di condurre o a un permesso per il trasporto professionale di persone (art. 11 cpv. 4 OAC):
Certifica l’identità del richiedente:
(timbro e firma)
Documenti allegati
(Contrassegnare i documenti corrispondenti)
Eventualmente (art. 10 cpv. 1 OAC): certificato di superamento di un corso riconosciuto di pronto soccorso Apprendisti che seguono la formazione professionale di base di «autista di veicoli pesanti AFC», «meccanico di manutenzione per automobili AFC» con indirizzo «veicoli utilitari» o «meccatronico d’automobili AFC» con indirizzo «veicoli utilitari» e non hanno ancora compiuto 18 anni: certificato dell’Ufficio cantonale per la formazione professionale comprovante la conclusione di un contratto di tirocinio valido (art. 11 cpv. 2 lett. a OAC) Apprendisti che seguono la formazione professionale di base di «meccanico di motoveicoli AFC»: certificato dell’Ufficio cantonale per la formazione professionale comprovante la conclusione di un contratto di tirocinio valido (art. 11 cpv. 2 lett. b OAC) Cittadini stranieri: libretto per stranieri e licenza di condurre estera
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