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(art. 5i )
(notifica all’autorità cantonale)
Confederazione Svizzera
Legge federale del 19 dicembre 1958 sulla circolazione stradale
| Cognome: | |
|---|---|
| Nome: | |
| Data di nascita: | |
| NPA/Domicilio: | Indirizzo: |
A. I requisiti visivi minimi secondo l’allegato 1 OAC sono stati verificati per: il 1° gruppo medico (A, A1, B, B1, F, G, M, esperti della circolazione incaricati dei controlli dei veicoli) il 2° gruppo medico (D, D1, C, C1, permesso per il trasporto professionale di persone, esperti della circolazione incaricati degli esami di conducente)
B. Risultati
1 Per tutte le categorie di licenze 1.1 Acuità visiva
| Da lontano: | non corr.: | corr.: | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| a destra: | a sinistra: | a destra: | a sinistra: | |||||||||
| 1.2 | Campo visivo: | soddisfa i requisiti minimi secondo l’allegato 1 OAC per: | ||||||||||
| il 1° gruppo medico | il 2° gruppo medico | |||||||||||
| è limitato*: | ||||||||||||
| 1.3 | Motilità oculare: | senza limitazioni | con limitazioni* | |||||||||
| 1.4 | Diplopia: | no | sì* | |||||||||
| * Alla voce «osservazioni» indicare lo stato oculare cui sono dovute le limitazioni. |
Osservazioni:
C. Valutazione
Requisiti visivi minimi secondo l’allegato 1 OAC per:
| il 1° gruppo medico: soddisfatti senza ausilio visivo soddisfatti solo con ausilio visivo non soddisfatti è necessaria la valutazione di un medico di cui all’articolo 5 a bis . | il 2° gruppo medico: soddisfatti senza ausilio visivo soddisfatti solo con ausilio visivo non soddisfatti è necessaria la valutazione di un medico di cui all’articolo 5 a bis . |
|---|
Data dell’esame:
Global Location Number (GLN) del medico:
Timbro e firma del medico:
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