Anhang 1

(Art. 21 Abs. 1)

Formular für Händlerinnen und Händler zur Erfüllung der Sorgfalts- und Meldepflichten

Identifizierung der Vertragspartei (Art. 17 GwV)

Vertragspartei:

Name und Vorname:

Adresse:

Geburtsdatum:

Staatsangehörigkeit:

Erwerb für eine juristische Person oder Personengesellschaft?

ja ◻ nein ◻

Firma:

Sitz:

Feststellung der wirtschaftlich berechtigten Person (Art. 18 GwV)

◻ Die Vertragspartei ist selbst die wirtschaftlich berechtigte Person ◻ Die Vertragspartei oder ihre Stellvertreterin/ihr Stellvertreter erklärt hiermit, dass folgende natürliche(n) Person(en) die wirtschaftlich berechtigte(n) Person(en) ist/sind:

Unterschrift der Vertragspartei oder der Stellvertreter/in :

Zusätzliche Abklärungen (Art. 19 GwV)

Meldung (Art. 20 GwV)

Meldung an MROS: ja ◻ nein ◻

Begründeter Verdacht auf:

Ort und Datum:

Unterschrift der Händlerin/des Händlers: