Annexe 5

(art. 36)

Rapport d’inspection pour le contrôle du transport routier de marchandises dangereuses

1.	Lieu de contrôle:
2.	Date:
3.	Heure:
4.	Signe distinctif de nationalité et plaque de contrôle du véhicule:
5.	Signe distinctif de nationalité et plaque de contrôle de la remorque/semi-remorque:
6.	Entreprise de transport/adresse:
7.	Conducteur/conductrice: Passager/passagère:			permis officiel: permis officiel:				◻ oui ◻ oui					◻ non ◻ non
8.	Expéditeur, adresse, lieu du chargement:1,2
9.	Destinataire, adresse, lieu du déchargement:1,2
10.	Quantité totale de marchandises dangereuses par unité de transport (en tonnes):
11.	Limite de quantité ADR 1.1.3.6 dépassée							◻ oui					◻ non
12.	Mode de transport	◻ en vrac						◻ colis					◻ citerne
Documents de bord
13.	Document de transport:		◻ contrôlé		◻ OAO				◻ dénonciation			◻ sans objet
14.	Consignes écrites:		◻ contrôlé		◻ OAO				◻ dénonciation			◻ sans objet
15.	Accord bilatéral/multilatéral, autorisation nationale:		◻ contrôlé						◻ dénonciation			◻ sans objet
16.	Certificat d’agrément du véhicule		◻ contrôlé						◻ dénonciation			◻ sans objet
17.	Certificat de formation du conducteur:		◻ contrôlé		◻ OAO				◻ dénonciation			◻ sans objet
Opération de transport
18.	Marchandise autorisée pour le transport:		◻ contrôlé						◻ dénonciation			◻ sans objet
19.	Véhicule autorisé pour les marchandises transportées:		◻ contrôlé						◻ dénonciation			◻ sans objet
20.	Marchandises autorisées en vrac, en colis, en citerne:		◻ contrôlé						◻ dénonciation			◻ sans objet
21.	Interdiction de chargement en commun:		◻ contrôlé						◻ dénonciation			◻ sans objet
22.	Chargement/arrimage de la charge3:		◻ contrôlé						◻ dénonciation			◻ sans objet
23.	Fuite de marchandises ou endommagement de colis3:		◻ contrôlé						◻ dénonciation			◻ sans objet
24.	Vérification/codage du colis ou de la citerne2, 3:		◻ contrôlé						◻ dénonciation			◻ sans objet
25.	Numéro ONU et étiquette de danger sur le colis:		◻ contrôlé						◻ dénonciation			◻ sans objet
26.	Placardage des citernes/ véhicules		◻ contrôlé						◻ dénonciation			◻ sans objet
27.	Marquage de l’unité de transport (panneau orange/température élevée):		◻ contrôlé		◻ OAO				◻ dénonciation			◻ sans objet
Équipements à bord
28.	Équipements divers (partie 8 ADR):		◻ contrôlé						◻ dénonciation			◻ sans objet
29.	Équipements supplémentaires selon prescription spéciale:		◻ contrôlé						◻ dénonciation			◻ sans objet
30.	Équipements indiqués dans les consignes écrites:		◻ contrôlé						◻ dénonciation			◻ sans objet
31.	Extincteurs d’incendie:		◻ contrôlé		◻ OAO				◻ dénonciation			◻ sans objet
Dispositions SDR
32.	Interdiction de l’alcool:		◻ contrôlé						◻ dénonciation			◻ sans objet
33.	Assurance RC augmentée:		◻ contrôlé						◻ dénonciation			◻ sans objet
34.	Circulation sur la voie de gauche dans un tunnel désigné par le signal «tunnel»:		◻ contrôlé						◻ dénonciation			◻ sans objet
Indications supplémentaires
35.	Le cas échéant, catégorie du risque le plus grave de l’infraction relevée:						◻ cat. I			◻ cat. II			◻ cat. III
36.	Sanction infligée pour les infractions constatées:	◻ avertissement				◻ amende (OAO)					◻ autres (dénonciation)
37.	Mise à l’arrêt:					◻ oui					◻ non
38.	Remarques:
39.	Heure/fin du contrôle:
40.	Autorité de contrôle/agent chargé du contrôle: (sceau, signature + paraphe)
1 Ne remplir que s’il y a un rapport avec une infraction 2 À mentionner sous «remarques» pour les opérations de groupage de transports 3 Contrôle des infractions apparentes