Annexe 4

(art. 35)

Rapport d’inspection portant sur le contrôle de l’état technique des véhicules utilitaires

1.		Lieu du contrôle:
2.		Date:
3.		Heure:
4.		Signe distinctif de nationalité et plaque de contrôle du véhicule:
4a .		Signe distinctif de nationalité et plaque de contrôle de la remorque/ semi-remorque:
5.		Numéro du châssis:
6.		Catégorie de véhicule:
		a)	◻	Camion1et tracteur à sellette lourd2jusqu’à 12 t			e)	◻	Camion et tracteur à sellette lourd de plus de 12 t
		b)	◻	Remorque3			f)	◻	Semi-remorque4
		c)	◻	Train routier5			g)	◻	Véhicule articulé6
		d)	◻	Autocar7
1 Les «camions» sont des véhicules à moteur lourds affectés au transport de marchandises (plus de 3,50 t) (catégories N2ou N3). 2 Les «tracteurs à sellette lourds» sont des véhicules à moteur construits pour la traction de remorques et ayant un poids garanti supérieur à 3,50 t (catégories N2ou N3). 3 Les «remorques» sont des véhicules sans propulsion propre, construits pour être attelés à d’autres véhicules à moteur et qui sont reliés à eux par un dispositif pivotant approprié (les chariots de dépannage ne sont pas considérés comme des remorques). Les «remorques destinées au transport de marchandises» sont des remorques dotées de ponts, de citernes ou d’autres espaces de chargement pour le transport de marchandises. Elles sont subdivisées dans les catégories suivantes: a. «Catégorie O1»: remorques d’un poids garanti ne dépassant pas 0,75 t; b. «Catégorie O2»: remorques d’un poids garanti allant de plus de 0,75 t à 3,50 t au maximum; c. «Catégorie O3»: remorques d’un poids garanti allant de plus de 3,50 t à 10,00 t au maximum; d. «Catégorie O4»: remorques d’un poids garanti supérieur à 10,00 t. 4 Les «semi-remorques» sont des remorques qui sont attelées à un véhicule à moteur (tracteurs à sellette) de manière à être partiellement posées sur celui-ci. Une part importante du poids de la remorque et de son chargement est supportée par le véhicule tracteur. 5 Combinaison d’un véhicule tracteur et d’une remorque 6 Un «véhicule articulé» est la combinaison d’un tracteur à sellette et d’un semi-remorque. 7 Les «autocars» sont des véhicules à moteur lourds affectés au transport de personnes et comportant, outre le siège du conducteur, plus de huit places assises (catégorie M2plus de 3,50 t ou M3).
7.		Entreprise de transport/adresse:
7a .		Numéro de la licence de transport:
8.		Nationalité:
9.		Conducteur:
10.		Points contrôlés				contrôlés				non contrôlés	non conformes
		a)	Dispositif de freinage et éléments du dispositif de freinage			◻				◻	◻
		b)	Dispositif d’échappement			◻				◻	◻
		c)	Opacité de la fumée (diesel)			◻				◻	◻
		d)	Emissions gazeuses (essence, gaz naturel ou gaz de pétrole liquéfié)			◻				◻	◻
		e)	Système de direction			◻				◻	◻
		f)	Dispositifs d’éclairage et de signalisation			◻				◻	◻
		g)	Roues/pneus			◻				◻	◻
		h)	Suspension (défectuosités visibles)			◻				◻	◻
		i)	Châssis (défectuosités visibles)			◻				◻	◻
		j)	Tachygraphe (installation)			◻				◻	◻
		k)	Limiteur de vitesse (installation et fonctionnement)			◻				◻	◻
		l)	Fuites de carburant et/ou d’huile			◻				◻	◻
11.		Résultats du contrôle
		Le véhicule présente des défauts graves; son utilisation est provisoirement interdite										◻
12.		Divers/observations
13.		Autorité de contrôle: responsable ou contrôleur
Signature de la personne qui a effectué le contrôle pour l’autorité (responsable ou contrôleur)