Allegato 2

(art. 22 cpv. 1 e 26 cpv. 1)

Rapporto in caso di sospetta inabilità alla guida (in particolare per assunzione di alcol, stupefacenti o medicinali o per spossatezza) e conferma dell’ordine di prelievo del sangue/delle urine

1	Generalità
	Cognome:				Nome:										Data di nascita:
	Sesso:				maschile										femminile
	Indirizzo:
2	L’interessato era:
	Automobilista				Motociclista										Ciclomotorista
	Ciclista				Pedone
3	Fatti(motivo dell’inchiesta):
	Incidente				Controllo della circ.											Altro:
	Data:				Ora:
	Breve descrizione dei fatti:
4	Dichiarazioni dell’interessato relative all’assunzione di alcol, stupefacenti, medicamenti
41	Prima dell’evento
	Che cosa/quanto?
	Come? (per stupefacenti/ medicamenti)					da					a
	Quando?					da					a				Fine dell’assunzione di alcol
42	Dopo l’evento
	Che cosa/quanto?
	Come? (per stupefacenti/ medicamenti)					da					a
	Quando?					da					a				Fine dell’assunzione di alcol
43	Dichiarazioni dell’interessato riguardo a un eventuale consumo di alcol tra l’evento e il prelievo di sangue
5	Dichiarazioni dell’interessato riguardo al sonno
	Ha dormito l’ultima volta il							Data						dalle					alle
6	Dichiarazioni dell’interessato riguardo a tipo, quantità e ora dell’ultima assunzione di alimenti
7	Osservazioni fatte sull’interessato
	(sintomi di alcolemia, scompensi ecc.)
8	L’interessato era in possesso di:
	(stupefacenti, accessori da tossicomane, alcol, medicamenti ecc.)
9	Test preliminare etilometrico
	positivo				negativo												Ora:
10	Accertamento etilometrico
10.1	Accertamento con etilometro precursore
	1aserie di misurazioni:											Data: ……………………….
	1amisurazione: …….				mg/l							Ora: …………………………
	2amisurazione: …….				mg/l							Ora: …………………………
	2aserie di misurazioni:
	1amisurazione: …….				mg/l							Ora: ………………………………
	2amisurazione: …….				mg/l							Ora: …………………………
	Riconoscimento dell’accertamento etilometrico
	Nota: Il sottoscritto può riconoscere il valore più basso delle misurazioni etilometriche nei seguenti casi: a. se era alla guida di un veicolo a motore: per valori pari o superiori a 0,25 ma inferiori a 0,40 mg/l; b. se è soggetto al divieto di guidare sotto l’influsso dell’alcol secondo l’articolo 2a capoverso 1 ONC: per valori pari o superiori a 0,05 ma inferiori a 0,40 mg/l; c. se era alla guida di un veicolo senza motore o di un ciclomotore: per valori pari o superiori a 0,25 ma inferiori a 0,55 mg/l.
	Informazione sulle conseguenze del riconoscimento dei risultati: Il riconoscimento del valore più basso misurato ha valenza probatoria. Il rilevamento della presenza di alcol nell’aria espirata comporta l’avvio di un procedimento amministrativo (revoca della licenza, ammonimento o divieto di guidare) e penale (multa).
	Riconoscimento
	Misurazione riconosciuta				si □												no □
	Luogo, data:				Firma:
	…………………………				…………………………………………………
10.2	Accertamento con etilometro probatorio
	Numero di serie dello strumento: ……………………………………………
	Misurazione:……………				mg/l				Data e ora:….………………………
11	Stupefacenti, analisi preliminare
	no				si													Ora:
	Motivo del prelievo:
			Urina							Saliva								Sudore
			positivo	negativo						positivo			negativo					positivo		negativo
	THC/Cannabis:
	Oppiacei:
	Cocaina:
	Amfetamina:
	Metadone:
12	Medicamenti, analisi preliminare
	no				si													Ora:
	Motivo del prelievo:
			Urina
			positivo		negativo
	Benzodiazepina
	Barbiturici
	Data:	Firma dell’agente che ha stilato il rapporto (autorità di controllo):
13	Conferma/assegnazione dell’ordine di prelievo del sangue/ delle urine e analisi su:
	Alcol
	Stupefacenti
	Medicamenti
	Il medico è stato incaricato da … di prelevare un campione di sangue/urine conformemente all’articolo 12 dell’ordinanza del 28 marzo 2007 sul controllo della circolazione stradale (OCCS).
14	Esame supplementare di laboratorio riconosciuto dall’USTRA
	Anche le sostanze seguenti possono essere analizzate in relazione all’abilità alla guida:
	Assegnato d’intesa con:
	l’autorità istruttoria						il capo picchetto
	Osservazioni
	Firma di chi ha richiesto il rapporto (autorità di controllo/ giudice istruttore):

Va a:

Originale all’autorità penale

Copia all’autorità incaricata delle misure amministrative

Copia al medico incaricato

Copia al laboratorio incaricato di effettuare l’analisi del sangue e delle urine, con richiesta di trasmettere il rapporto scritto delle analisi e la fattura a …