Allegato 3

(art. 22 cpv. 3 e 26 cpv. 3)

Rapporto sull’esame medico relativo all’assunzione di alcol, stupefacenti o medicamenti

1	Generalità
	Cognome:					Nome:											Data di nascita:
	Sesso:					maschile											femminile
	Indirizzo:
	Peso:					kg				Statura:												cm
2	L’interessato era:
	Automobilista					Motociclista										Ciclomotorista
	Ciclista					Pedone
21	Data e ora dell’evento:
								il:				alle:
22	Data e ora del prelievo di sangue:
	10 ml		20 ml					il:				alle:
23	Data e ora del prelievo delle urine:
			(ca. 100 ml)					il:				alle:
3	Malattie:
4	Trattamento medico (medicazione di pronto soccorso):																		no				sì, quale?
5	Dichiarazioni dell’interessato riguardo all’assunzione di alcol, stupefacenti, medicamenti
	Abitudini di consumo:
	Programma di metadone:														sì					no
51	Prima dell’evento:
	Che cosa/quanto?
	Come? (per stupefacenti/ medicamenti)					da			a
	Quando?					da			a						Fine dell’assunzione di alcol
52	Dopo l’evento:
	Che cosa/quanto?
	Come? (per stupefacenti/ medicamenti)					da			a
	Quando?					da			a						Fine dell’assunzione di alcol
53	Dichiarazioni dell’interessato riguardo a un eventuale consumo di alcol tra l’evento e il prelievo di sangue
6	Dichiarazioni dell’interessato riguardo al sonno
	Ha dormito l’ultima volta il:								data:						dalle:					alle:
7	Dichiarazioni dell’interessato riguardo a tipo, quantità e ora dell’ultima assunzione di alimenti
	Firma dell’assistente:
8	Risultato degli esami
81	Orientamento (temporale, spaziale):
	normale					confuso
	Amnesia riguardo all’evento:
	sì					no
82	Pelle:
	segni di iniezioni recenti					segni di vecchie iniezioni											cicatrici di iniezioni multiple
83	Setto nasale:
	nessuna anomalia					arrossato											perforato
84	Bocca:
	Odore di alcol					odore di cannabis
85	Sintomi di crisi d’astinenza:
	no					sì, quali?
86	Occhi:
	movimenti normali										sì									no
	nistagmo rotatorio										sì									no
	pupille					ristrette					normali									dilatate
	reazione alla luce					rapida					ritardata									rallentata
	congiuntive					normali					arrossate									brillanti
9	Test di attenzione
91	Test di Romberg e «orologio interno»:
	Posizione:	sicura					vacillante						impossibile da eseguire perché:
	Tremito:	no					sì
	Orologio interno:						…… secondi sono stati stimati 30 secondi
92	Test dita-naso in successione complessa (sequenza sinistra-destra, sinistra-destra, destra-sinistra)
	Punta del naso					toccata											mancata
	Sviluppo del movimento
	normale					a zig-zag											tremore intenzionale
	Sequenza (sinistra-destra, sinistra-destra, destra-sinistra):
	corretta					scorretta
93	Camminata lungo una linea (a occhi chiusi, un piede davanti all’altro):
	sicura				incerta									impossibile da eseguire perché:
10	Comportamento
	calmo			stanco/apatico					rallentato									attivo
	non distaccato			aggressivo					contrariato									eccitato/irritato
	piagnucoloso			loquace
11	Umore
	normale			triste					euforico
12	Espressione verbale
	normale			imprecisa					balbettante
13	Comprensione verbale
	nessun problema								problematica, motivo:
14	Cooperazione
	buona			controvoglia					rifiutata
15	Apprezzamento globale
	In base agli esami effettuati , il grado di inabilità è:
	irrilevante			leggero					pronunciato
16	Osservazioni
17	Mandante (autorità di controllo /giudice istruttore)
18	Durata dell’esame
	dalle:								alle:
19	Luogo e data dell’esame:								Firma e timbro del medico:

Va a:

Originale all’autorità penale

Copia all’autorità incaricata delle misure amministrative

Copia al laboratorio incaricato di effettuare le analisi del sangue e delle urine