Commenti: Allegato 5

(art. 36)

Rapporto sul controllo delle merci pericolose su strada

1.	Luogo del controllo:
2.	Data:
3.	Ora:
4.	Sigle distintive di nazionalità e targhe del veicolo:
5.	Sigle distintive di nazionalità e targhe del rimorchio/semirimorchio:
6.	Impresa di trasporto/indirizzo:
7.	Conducente: Assistente del conducente:			Lic. uff.: Lic. uff.:				◻ Sì ◻ Sì					◻ No ◻ No
8.	Mittente, indirizzo, luogo di carico:^{1, 2}
9.	Destinatario, indirizzo, luogo di scarico:^{1, 2}
10.	Quantità complessiva delle merci per unità di trasporto (in tonnellate):
11.	Limite di quantità ADR 1.1.3.6 superato							◻ Sì					◻ No
12.	Modalità di trasporto	◻ alla rinfusa						◻ imballaggio					◻ cisterna
Documenti di bordo
13.	Documento di trasporto:		◻ controllato		◻ OMD				◻ notifica		◻ non applicabile
14.	Istruzioni scritte:		◻ controllato		◻ OMD				◻ notifica		◻ non applicabile
15.	Accordo bilaterale/multilaterale, autorizzazione nazionale:		◻ controllato						◻ notifica		◻ non applicabile
16.	Certificato di omologazione dei veicoli:		◻ controllato						◻ notifica		◻ non applicabile
17.	Certificato di formazione del conducente:		◻ controllato		◻ OMD				◻ notifica		◻ non applicabile
Operazione di trasporto
18.	Merce autorizzata per il trasporto:		◻ controllato						◻ notifica		◻ non applicabile
19.	Veicolo autorizzato per il trasporto:		◻ controllato						◻ notifica		◻ non applicabile
20.	Merce autorizzata alla rinfusa, in imballaggio, in cisterna:		◻ controllato						◻ notifica		◻ non applicabile
21.	Divieto di carico misto:		◻ controllato						◻ notifica		◻ non applicabile
22.	Carico/fissaggio del carico³:		◻ controllato						◻ notifica		◻ non applicabile
23.	Fuga di materia o danneggiamento dei colli³:		◻ controllato						◻ notifica		◻ non applicabile
24.	Imballaggio/cisterna verificato/codificato^{2 3}:		◻ controllato						◻ notifica		◻ non applicabile
25.	N. ONU e etichette di pericolo sull’imballaggio:		◻ controllato						◻ notifica		◻ non applicabile
26.	Etichetta sulla cisterna/sul veicolo:		◻ controllato						◻ notifica		◻ non applicabile
27.	Marcatura dell’unità di trasporto (targa arancione/temperatura elevata):		◻ controllato		◻ OMD				◻ notifica		◻ non applicabile
Equipaggiamento
28.	Restante attrezzatura (Parte 8 ADR):		◻ controllato						◻ notifica		◻ non applicabile
29.	Attrezzatura supplementare secondo prescrizione speciale:		◻ controllato						◻ notifica		◻ non applicabile
30.	Attrezzatura secondo istruzioni scritte:		◻ controllato						◻ notifica		◻ non applicabile
31.	Estintori:		◻ controllato		◻ OMD				◻ notifica		◻ non applicabile
Disposizioni SDR
32.	Divieto di consumare bevande alcoliche		◻ controllato						◻ notifica		◻ non applicabile
33.	Responsabilità civile aumentata:		◻ controllato						◻ notifica		◻ non applicabile
34.	Guida sulla corsia di sinistra in una galleria indicata con il segnale «galleria»:		◻ controllato						◻ notifica		◻ non applicabile
Indicazioni supplementari
35.	Se del caso, categoria di rischio più rilevante in relazione alle infrazioni constatate:						◻ Cat. I			◻ Cat. II			◻ Cat. III
36.	Sanzione per infrazioni constatate:	◻ ammonimento				◻ multa (OMD)						◻ altro (denuncia)
37.	Fermato:					◻ Sì						◻ No
38.	Osservazioni:
39.	Ora/fine del controllo:
40.	Autorità di controllo/ispettore: (timbro, firma + sigla)
¹ Da compilare solo se pertinente ai fini di un’infrazione ² Da inserire alla voce «osservazioni» nel caso di servizi di trasporto groupage ³ Verifica delle infrazioni visibili