Annexe 3

(art. 22, al. 3, et 26, al. 3)

Rapport de l’examen médical sur la consommation d’alcool, de stupéfiants ou de médicaments

1	Identité
	Nom:					Prénom:											Date de naissance:
	Sexe:					masculin											féminin
	Adresse:
	Poids:					kg				Taille:											cm
2	L’intéressé(e) était:
	Automobiliste					Motocycliste										Cyclomotoriste
	Cycliste					Piéton
21	Date et heure de l’événement:
								le:				à:								heures
22	Date et heure du prélèvement de sang:
	10 ml		20 ml					le:				à:								heures
23	Date et heure de la récolte des urines:
			(env. 100 ml)					le:				à:								heures
3	Antécédents médicaux:
4	Traitement médical (médicaments prescrits en cas d’urgence):														non				oui, lesquels?
5	Déclarations de l’intéressé(e) concernant sa consommation d’alcool, de stupéfiants, de médicaments
	Habitudes de consommation:
	Programme de méthadone:														oui				non
51	Avant l’événement:
	Quoi/quelle quantité?
	Comment? (pour les stupéfiants/médicaments)					de			à
	Quand?					de			à						Fin de la consommation d’alcool
52	Après l’événement:
	Quoi/quelle quantité?
	Comment? (pour les stupéfiants/médicaments)					de			à
	Quand?					de			à						Fin de la consommation d’alcool
53	Déclarations de l’intéressé(e) quant à une éventuelle consommation ultérieure d’alcool
6	Déclarations de l’intéressé(e) quant au sommeil
	A dormi pour la dernière fois le:								date:						de:				à:
7	Déclarations de l’intéressé(e) quant à la dernière ingestion d’aliments (type, quantité, heure)
	Signature de l’auxiliaire:
8	Rapport d’examen
81	Orientation (temporelle, spatiale):
	normale					confuse
	Amnésie quant à l’événement:
	oui					non
82	Peau:
	Traces d’injection récente					Traces d’injection ancienne											Cicatrices d’injections multiples
83	Cloison nasale:
	sans particularité					rouge											perforée
84	Bouche:
	odeur d’alcool					odeur de cannabis
85	Syndrome de sevrage:
	non					oui, quels symptômes?
86	Yeux:
	Mouvements normaux										oui								non
	Nystagmus rotatoire										oui								non
	Pupilles					rétrécies					normales								dilatées
	Réaction à la lumière					rapide					retardée								ralentie
	Conjonctives					normales					injectées								brillantes
9	Tests d’attention
91	Test de Romberg et évaluation du temps écoulé:
	Position:	sûre					chancelante						impossible à exécuter, car:
	Recherche d’un tremblement:	non					oui
	Évaluation du temps écoulé:						…… secondes estimées à 30 secondes
92	Test des doigts dans un ordre complexe (séquence gauche-droite, gauche-droite, droite-gauche)
	Bout du nez					touché											manqué
	Déroulement du mouvement
	normal					en zigzag											tremblement intentionnel
	Séquence (gauche-droite, gauche-droite, droite-gauche):
	correcte					incorrecte
93	Marche sur une ligne (les yeux fermés, un pied devant l’autre)
	sûre				hésitante									impossible à exécuter, car:
10	Attitude
	calme			fatiguée / apathique					ralentie									active
	détachée			agressive					désapprobatrice									excitée/irritée
	larmoyante			volubile
11	Humeur
	normale			triste					euphorique
12	Expression orale
	normale			imprécise					inintelligible
13	Compréhensionverbale
	sans problèmes								problématique, motif:
14	Coopération
	bonne			à contrecœur					refusée
15	Appréciation globale
	Au vu des constatations recueillies, l’incapacité est
	indécelable			légère					marquée
16	Remarques
17	Mandant (Autorité de contrôle/juge d’instruction)
18	Durée de l’examen
	de:								à:
19	Lieu et date de l’examen:								Signature et sceau du médecin:

Distribution:

Original à l’autorité pénale

Copie à l’autorité chargée des mesures administratives

Copie au laboratoire chargé de l’analyse du sang/des urines