RS 830.1 ↩
5 commentaries
Delegieren die Versicherer die kassenübergreifende Wirtschaftlichkeitskontrolle nach Art. 6 Abs. 1 KVAG an einen Verband oder Dritte, so werden mit der Aufgabe auch die zur Erfüllung erforderlichen Befugnisse übertragen. Das beauftragte Kontrollorgan muss über die dafür nötige medizinische Fachkompetenz verfügen; es kann sich dabei auf ausgewiesenen ärztlichen Sachverstand bzw. auf ärztliche Hilfspersonen stützen.
“Delegieren die Krankenversicherer die kassenübergreifende Wirtschaftlichkeitskontrolle nach Art. 6 Abs. 1 KVAG an einen Verband oder Dritten, so werden auch die zur Erfüllung dieser Aufgabe erforderlichen Befugnisse übertragen. Das eingesetzte Kontrollorgan muss über die nötige medizinische Fachkompetenz verfügen. Für die fachliche Beurteilung der übergebenen (Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG) sowie der noch zu ermittelnden medizinischen Daten (vgl. KASPAR GERBER, Der Vertrauensarzt in der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung, in: SZS 2019 S. 80) greift der beauftragte Verband oder Dritte seinerseits auf ausgewiesenen ärztlichen Sachverstand zurück. Angesichts des Umstands, dass es hier einzig um die medizinische Einordnung anonymer Daten geht, muss es sich nicht zwingend um einen nach sämtlichen Voraussetzungen von Art. 57 Abs. 1 und 2 KVG bestellten vertrauensärztlichen Dienst handeln. Ärztliche Hilfspersonen der Tarifsuisse AG sind im Rahmen der übertragenen Wirtschaftlichkeitskontrolle ebenso Durchführungsorgan der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wie die vertrauensärztlichen Dienste der einzelnen Krankenversicherer (vgl.”
Wirtschaftlichkeitskontrollen gehören zu den Aufgaben, die Versicherer gemäss Art. 6 Abs. 1 KVAG an ein Konzernunternehmen, an Verbände oder an Dritte übertragen dürfen. Eine solche Delegation ist zulässig, sofern dadurch die staatliche Aufsicht nicht eingeschränkt wird.
“Unter anderem zwecks Analyse der Kostenentwicklung sowie Kontrolle und Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen können die Versicherer nach Art. 76 KVV Angaben über Art und Umfang der von den verschiedenen Leistungserbringern erbrachten Leistungen und die dafür in Rechnung gestellten Vergütungen gemeinsam bearbeiten (vgl. Art. 84 Abs. 1 und 2 KVG). Bei der Wirtschaftlichkeitskontrolle handelt es sich um eine der Aufgaben, die die Versicherer gemäss Art. 6 Abs. 1 KVAG an ein anderes Unternehmen der Versicherungsgruppe, an einen Verband der Versicherer oder an einen Dritten übertragen dürfen, sofern sichergestellt ist, dass die Aufsicht dadurch nicht eingeschränkt wird (Art. 6 Abs. 3 KVAG; vgl. auch Art. 7 Abs. 2 KVAV). Von dieser Möglichkeit der Aufgabendelegation an Dritte haben die Versicherer Gebrauch gemacht. Keine Rolle spielt dabei, dass die Tarifsuisse AG - als im Bereich der Datenverarbeitung tätige Dienstleisterin - eine Tochtergesellschaft des Krankenkassenverbands Santésuisse ist, einige der klagenden Versicherer jedoch dem konkurrierenden Verband Curafutura (oder im Fall der Gemeinsamen Einrichtung KVG keinem Verband) angehören.”
“Unter anderem zwecks Analyse der Kostenentwicklung sowie Kontrolle und Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen können die Versicherer nach Art. 76 KVV Angaben über Art und Umfang der von den verschiedenen Leistungserbringern erbrachten Leistungen und die dafür in Rechnung gestellten Vergütungen gemeinsam bearbeiten (vgl. Art. 84 Abs. 1 und 2 KVG). Bei der Wirtschaftlichkeitskontrolle handelt es sich um eine der Aufgaben, die die Versicherer gemäss Art. 6 Abs. 1 KVAG an ein anderes Unternehmen der Versicherungsgruppe, an einen Verband der Versicherer oder an einen Dritten übertragen dürfen, sofern sichergestellt ist, dass die Aufsicht dadurch nicht eingeschränkt wird (Art. 6 Abs. 3 KVAG; vgl. auch Art. 7 Abs. 2 KVAV). Von dieser Möglichkeit der Aufgabendelegation an Dritte haben die Versicherer Gebrauch gemacht. Keine Rolle spielt dabei, dass die Tarifsuisse AG - als im Bereich der Datenverarbeitung tätige Dienstleisterin - eine Tochtergesellschaft des Krankenkassenverbands Santésuisse ist, einige der klagenden Versicherer jedoch dem konkurrierenden Verband Curafutura (oder im Fall der Gemeinsamen Einrichtung KVG keinem Verband) angehören.”
“Unter anderem zwecks Analyse der Kostenentwicklung sowie Kontrolle und Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen können die Versicherer nach Art. 76 KVV Angaben über Art und Umfang der von den verschiedenen Leistungserbringern erbrachten Leistungen und die dafür in Rechnung gestellten Vergütungen gemeinsam bearbeiten (vgl. Art. 84 Abs. 1 und 2 KVG). Bei der Wirtschaftlichkeitskontrolle handelt es sich um eine der Aufgaben, die die Versicherer gemäss Art. 6 Abs. 1 KVAG an ein anderes Unternehmen der Versicherungsgruppe, an einen Verband der Versicherer oder an einen Dritten übertragen dürfen, sofern sichergestellt ist, dass die Aufsicht dadurch nicht eingeschränkt wird (Art. 6 Abs. 3 KVAG; vgl. auch Art. 7 Abs. 2 KVAV). Von dieser Möglichkeit der Aufgabendelegation an Dritte haben die Versicherer Gebrauch gemacht. Keine Rolle spielt dabei, dass die Tarifsuisse AG - als im Bereich der Datenverarbeitung tätige Dienstleisterin - eine Tochtergesellschaft des Krankenkassenverbands Santésuisse ist, einige der klagenden Versicherer jedoch dem konkurrierenden Verband Curafutura (oder im Fall der Gemeinsamen Einrichtung KVG keinem Verband) angehören.”
Bei einer Aufgabendelegation an Dritte — sei es an Unternehmen der Versicherungsgruppe, an Verbandsstellen oder an externe Dienstleister (z. B. Datenverarbeiter) — muss die Aufsicht des Versicherers gewährleistet bleiben; organisatorische Verbands‑ oder Konzernbeziehungen dürfen die Ausübung der Aufsicht nicht beeinträchtigen.
“Unter anderem zwecks Analyse der Kostenentwicklung sowie Kontrolle und Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen können die Versicherer nach Art. 76 KVV Angaben über Art und Umfang der von den verschiedenen Leistungserbringern erbrachten Leistungen und die dafür in Rechnung gestellten Vergütungen gemeinsam bearbeiten (vgl. Art. 84 Abs. 1 und 2 KVG). Bei der Wirtschaftlichkeitskontrolle handelt es sich um eine der Aufgaben, die die Versicherer gemäss Art. 6 Abs. 1 KVAG an ein anderes Unternehmen der Versicherungsgruppe, an einen Verband der Versicherer oder an einen Dritten übertragen dürfen, sofern sichergestellt ist, dass die Aufsicht dadurch nicht eingeschränkt wird (Art. 6 Abs. 3 KVAG; vgl. auch Art. 7 Abs. 2 KVAV). Von dieser Möglichkeit der Aufgabendelegation an Dritte haben die Versicherer Gebrauch gemacht. Keine Rolle spielt dabei, dass die Tarifsuisse AG - als im Bereich der Datenverarbeitung tätige Dienstleisterin - eine Tochtergesellschaft des Krankenkassenverbands Santésuisse ist, einige der klagenden Versicherer jedoch dem konkurrierenden Verband Curafutura (oder im Fall der Gemeinsamen Einrichtung KVG keinem Verband) angehören.”
Die Oberleitung und die Kontrolle durch den Verwaltungsrat sind nicht übertragbar.
“Art. 84 Abs. 1 KVG gestattet es den Krankenversicherern, Personendaten einschliesslich besonders schützenswerter Daten, und Persönlichkeitsprofile durch Dritte bearbeiten zu lassen. Gemäss Art. 6 Abs. 1 KVAG dürfen die Krankenversicherer sodann einem anderen Unternehmen der Versicherungsgruppe, einem Verband der Versicherer oder Dritten Aufgaben übertragen. Gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung dürfen indes die folgenden Aufgaben nicht übertragen werden: Die Oberleitung und die Kontrolle durch den Verwaltungsrat (lit.”
Die Delegation nach Art. 6 Abs. 1 KVAG kann auch die Übertragung vertrauensärztlicher Aufgaben an einen Arzt umfassen, der in Tätigkeit und Stellung einem vertrauensärztlichen Dienst gleichgestellt ist; eine Beschränkung auf formell bestellte Vertrauensärzte wird damit nicht zwingend verlangt.
“Die Vorinstanz verwirft die Auffassung der Leistungserbringerin, die medizinischen Unterlagen dürften nur an die vertrauensärztlichen Dienste der im Einzelfall zuständigen Krankenkassen ausgehändigt werden. Die Delegation von Aufgaben nach Art. 6 Abs. 1 KVAG umfasse jedenfalls die Entgegennahme medizinischer Daten durch einen Arzt, der in seiner Tätigkeit und Stellung einem vertrauensärztlichen Dienst gleichgestellt sei. Die beschwerdeführende Leistungserbringerin wendet ein, in Rechtsprechung und Lehre sei anerkannt, dass der vertrauensärztliche Dienst eine "Filterfunktion" im Interesse des Persönlichkeitsschutzes zugunsten der Patienten resp. Versicherten versehe. Für die Bestellung eines Vertrauensarztes gälten besondere Anforderungen (vgl. Art. 57 Abs. 1 und 2 KVG). Ein ärztlicher Berater der Tarifsuisse AG habe nicht die Eigenschaft eines Vertrauensarztes im Sinn von Art. 57 KVG und könne auch nicht einem solchen gleichgestellt werden. Die Delegation vertrauensärztlicher Aufgaben an eine Instanz, die die Vorgaben nach Art. 57 KVG nicht erfülle, sei unzulässig. Die gesetzlichen Anforderungen an einen vertrauensärztlichen Dienst könnten leicht umgangen werden, wenn die Krankenversicherer die Möglichkeit hätten, entsprechende Aufgaben mit einer einfachen Vollmacht an einen beliebigen Dritt-Dienstleister resp.”