(Art. 5i und 27 Abs. 4)
Kategorien A oder B, Unterkategorien A1 oder B1, Spezialkategorien F, G
oder M
(Exemplar für die Ärztin/den Arzt)
Schweizerische Eidgenossenschaft
Strassenverkehrsgesetz vom 19. Dezember 1958
| Name: | |
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| PLZ/Wohnort: | Adresse: |
A. Anamnese
verkehrsmedizinisch relevante Erkrankungen und Unfallfolgen, Arzneimittelkonsum, Suchtmittelkonsum, Bewusstseinsstörungen, Schwindel, Synkopen, Anfallsleiden, psychische Erkrankungen, Diabetes, andere Stoffwechselstörungen, Hirnleistungsstörungen, Krankheiten mit vermehrter Tagesschläfrigkeit
B. Untersuchungsbefunde
1 Allgemeinzustand/Gesamteindruck:
2 Sehvermögen Fernvisus: rechts: unkorr.: korr.: links: unkorr.: korr.: Einäugigkeit: Doppelbilder: Lichtreaktion: Motilität: Gesichtsfeld: 3 Haut Einstichstellen: auffälliges Nasenseptum: Leber-Stigmata: andere Auffälligkeiten: 4 Psyche Stimmung: Affekt: Aufmerksamkeit: Konzentration: Gedächtnis: kognitive Defizite: Anhaltspunkte für beginnende Demenz: andere Auffälligkeiten: 5 Nervensystem Motorik (Koordination, Romberg, Reflexe): Sensibilität (Vibrations- und Lagesinn): Strichgang: vegetative Zeichen/Tremor: 6 Herz-Kreislauf Puls: Blutdruck: evtl. zweiter Blutdruckwert: periphere Pulse: Auskultation/Herzgrenzen: Venen: Insuffizienzzeichen: 7 Atmungsorgane Thorax: obere Luftwege: Auskultation: Perkussion: 8 Abdominalorgane Lebergrösse: andere Auffälligkeiten: 9 Bewegungsapparat Defekte: Lähmungen: Unfallfolgen: Funktions- und Bewegungseinschränkungen (insbes. Kopfdrehen): 10 andere Auffälligkeiten
Zusatzuntersuchungen (bei begründeter Indikation): Laborbefunde (z.B. Alkoholmarker, Drogenscreening), EKG, Kurztests zur Ermittlung von Hirnleistungsdefiziten (z.B. Trail-Making-Test A und B/Mini-Mental-Status-Test, Uhrentest):
Beurteilung, Diagnosen:
Untersuchungsdatum:
Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes:
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