Kommentare: Anhang 4

(Art. 11)

Gesuch um die Erteilung eines Lernfahr- oder Führerausweises oder der Bewilligung zum berufsmässigen Personentransport

1	Personalien
	Name (auch Geburtsname):
	Vorname:
	Allfällige frühere Namen:
	Namen der Eltern:
	Geburtsdatum: (Tag/Monat/Jahr)
	Genaue Adresse:
	PLZ/Wohnort:
	Heimatgemeinde: (Ausl. Staatsang.: Heimatstaat)
	Früherer Wohnort:	bis:

	Aktuelles Passfoto (35 x 45 mm)
				Unterschrift:
				Formularfeld zum Einscannen der Unterschrift

bewirbt sich um die Erteilung eines Lernfahr- oder Führerausweises
der Kategorie(n):	A	B	C	D	BE	CE	DE
der Unterkategorie(n):	A1	B1	C1	D1		C1E	D1E
der Spezialkategorie(n):	F	G	M

oder um die Bewilligung zum berufsmässigen Personentransport
(Beschreibung der Ausweiskategorien: vgl. Beilage)
Die gesuchstellende Person
	erklärt:

2	Bisherige Ausweise
2.1	Besitzen Sie oder besassen Sie schon einen Lernfahr- oder Führerausweis oder eine Bewilligung zum berufsmässigen Personentransport?
	Ja	Nein
2.2	Wenn ja, für welche Fahrzeugkategorie(-n)?
2.3	Von welchem Kanton oder Staat wurde er ausgestellt?
2.4	Ausstelldatum:
2.5	Beim Umtausch ausländischer Führerausweise: In welchem Staat haben Sie die Führerprüfung bestanden?

Fahrpraxis
Kategorie D, Unterkategorie D1, Bewilligung zum berufsmässigen Personentransport
Verfügen Sie über Fahrpraxis mit Fahrzeugen der Kategorien bzw. Unterkategorien, und wenn ja, wie lange?
B	Jahre	Monate
B1	Jahre	Monate
C	Jahre	Monate
C1	Jahre	Monate
F	Jahre	Monate
Trolleybus	Jahre	Monate

4	Massnahmen
		Nein	Ja
	Wurde Ihnen schon einmal der Lernfahr- oder Führerausweis oder die Bewilligung zum berufsmässigen Personentransport verweigert oder entzogen oder das Führen von Fahrzeugen verboten?

5	Krankheiten, Behinderungen und Substanzkonsum
5.1	Haben Sie eine der folgenden Krankheiten oder sind Sie deswegen in ärztlicher Behandlung:
		Nein	Ja (Bemerkungen)
	– Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) oder andere Stoffwechselerkrankung?
	– Herz-Kreislauf-Erkrankung (erhebliche Blutdruckstörung, Herzinfarkt, Thrombose, Embolie, Rhythmusstörungen usw.)?
	– Augenerkrankung?
	– Erkrankung der Atmungsorgane (ohne Erkältungskrankheiten)?
	– Erkrankung der Bauchorgane?
	– Erkrankung des Nervensystems (Multiple Sklerose, Parkinson, Krankheiten mit Lähmungserscheinungen)?
	– Nierenerkrankung?
	– erhöhte Tagesschläfrigkeit?
	– chronische Schmerzzustände?
	– nicht folgenlos ausgeheilte Unfallverletzungen (Schädel-Hirn-, Rücken-, Extremitätenverletzungen)?
	– Krankheiten mit Hirnleistungsstörungen (Konzentrations-, Gedächtnis-, Reaktionsstörung usw.)
5.2	Haben Sie heute oder hatten Sie jemals:
	– Probleme mit Alkohol, Betäubungsmitteln und/oder Arzneimitteln?
	– Wenn ja: Waren oder sind Sie deswegen in Behandlung (Entzugstherapie/ambulante Behandlung)?
	– eine psychische Erkrankung (Schizophrenie, Psychose, manische oder schwere depressive Erkrankung usw.)?
	– Wenn ja: Waren oder sind Sie deswegen in Behandlung (stationär oder ambulant)?
	– Epilepsie oder epilepsieähnliche Anfälle?
	– Ohnmachtsanfälle/Schwächezustände/ Krankheiten mit erhöhter Einschlafneigung?
5.3	Haben Sie andere Krankheiten oder Behinderungen, die Sie am sicheren Führen eines Fahrzeugs hindern könnten?

5.4 Bemerkungen oder Ergänzungen zu den obigen Angaben:

Falls eine der Fragen unter 5.1−5.3 mit «Ja» beantwortet wird, muss diesem Gesuch ein Bericht der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes beigelegt werden (andernfalls zwingende Überweisung an eine anerkannte Ärztin/einen anerkannten Arzt mindestens der Stufe 3). 5.5 Sehtest (gültig: 24 Monate): nur Gesuchsteller um einen Lernfahrausweis der Kategorien A oder B, der Unterkategorien A1 oder B1 oder der Spezialkategorie F und Gesuchsteller um einen Führerausweis der Spezialkategorien G oder M, die noch keinen gültigen Lernfahr- oder Führerausweis besitzen:

5.51	Sehschärfe:
	Fernvisus:	unkorr.:		korr.:
		rechts:	links:	rechts:	links:

5.52	Horizontales Gesichtsfeld	1. medizinische Gruppe		≥ 120		< 120

	Ausfälle		nein		ja		rechts		links
							oben		unten

5.53	Augenbeweglichkeit		nach rechts oben, rechts, rechts unten, links oben, links und links unten geprüft
	Doppelbilder		nein		Doppelbilder

5.54 Bemerkungen

5.55	Beurteilung		Anforderungen der:
			1. medizinischen Gruppe
			ohne Sehhilfe erfüllt
			nur mit Sehhilfe erfüllt
			nicht erfüllt

Datum:	Stempel und Unterschrift des Arztes oder einer anderen Fachperson (Art. 9 Abs. 1^bis), die den Sehtest durchgeführt hat:

6 Vormundschaft und Beistandschaft Sind Sie minderjährig oder stehen Sie **** ja **** nein
unter umfassender Beistandschaft? Name und Adresse der gesetzlichen Vertreterin/des gesetzlichen Vertreters:

Wer vorsätzlich durch unrichtige Angaben, Verschweigen erheblicher Tatsachen oder Vorlage falscher Bescheinigungen einen Ausweis erschleicht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder Geldstrafe bestraft (Art. 97 SVG) und hat mit dem Entzug des Ausweises zu rechnen (Art. 16 SVG).

Die unterzeichnete Person bestätigt, das Gesuchsformular wahrheitsgetreu ausgefüllt zu haben:

Ort und Datum:

Unterschrift der gesetzlichen Vertreterin / des gesetzlichen Vertreters:

(bei Minderjährigen oder Personen, die unter umfassender Beistandschaft stehen)

Die zur Entgegennahme dieses Gesuchs berechtigte Stelle muss bei Personen, die sich erstmals um einen Lernfahr- oder Führerausweis oder um die Bewilligung zum berufsmässigen Personentransport bewerben, die Identität bestätigen (Art. 11 Abs. 4 VZV):

Die Identität der gesuchstellenden Person bestätigt:

(Stempel und Unterschrift)

Beigelegte Dokumente

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

Gegebenenfalls (Art. 10 Abs. 1 VZV): Bescheinigung über den erfolgreichen Abschluss eines anerkannten Kurses über lebensrettende Sofortmassnahmen Lernende der beruflichen Grundbildung «Strassentransportfachfrau/Strassentransportfachmann EFZ», «Automobil-Fachfrau/Automobil-Fachmann EFZ» mit der Fachrichtung «Nutzfahrzeuge» und «Automobil-Mechatronikerin/Automobil-Mechatroniker EFZ» mit der Fachrichtung «Nutzfahrzeuge», die das 18. Altersjahr noch nicht zurückgelegt haben: Bestätigung des kantonalen Berufsbildungsamtes über den Abschluss eines gültigen Lehrvertrages (Art. 11 Abs. 2 Bst. a VZV) Lernende der beruflichen Grundbildung «Motorradmechanikerin/Motorradmechaniker EFZ»: Bestätigung des kantonalen Berufsbildungsamtes über den Abschluss eines gültigen Lehrvertrages (Art. 11 Abs. 2 Bst. b VZV) Ausländische Staatsangehörige: Ausländerausweis und ausländischer Führerausweis