Art. 39

“hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG).”

“d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG). 3.3. 3.3.1. Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). 3.3.2. Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1; vgl. auch Art. 10 Tabs. 2 TARPSY). Der kantonale Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen (Abs. 2ter Satz 2). 3.3.3. Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit.”

“Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). 3.3.2. Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1; vgl. auch Art. 10 Tabs. 2 TARPSY). Der kantonale Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen (Abs. 2ter Satz 2). 3.3.3. Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit.”

“Als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV gelten gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) und auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag (Art. 8 KLV) erbracht werden von: a. Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); b. Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV); c. Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 KVG). Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind gemäss Abs. 2 derselben Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (vgl. lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (vgl. lit.”

“Geht es um Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV, d.h. Pflegeheime (Art. 39 Abs. 3 KVG), gelangt der Tarif gemäss Abs. 3 zur Anwendung (was gemäss Abs. 4 ebenso gilt bei Tages- oder Nachtstrukturen nach Art. 7 Abs. 2ter KLV, auf welche hier, da eine solche nicht vorliegt [vgl. E. 3.1], nicht näher einzugehen ist). Nach dem grammatikalischen Auslegungselement ist mithin die formelle Einordnung des Leistungserbringers massgebend dafür, welcher der beiden Tarife zum Tragen kommt. Eine weitere Möglichkeit der Vergütung (beispielsweise in der Form des von der Beschwerdeführerin geleisteten "quasi-Pflegeheim-Tarifs") existiert nicht. Wie BGE 150 V 281 S. 288 Randziffer 24 der Erläuterungen vom 10. Juni 2009 zu den vorgesehenen Änderungen der KLV per 1. August 2009 (andere Änderungen) und 1. Juli 2010 (Pflegefinanzierung) zu entnehmen ist, bildet Sinn und Zweck der Differenzierung des Tarifs nach der Art des Leistungserbringers in Art. 7a KLV, den Unterschieden in den anfallenden Kosten bzw. der Kostenstruktur bei ambulanten Leistungserbringern einerseits und Pflegeheimen andererseits Rechnung zu tragen.”

“und 00.2530) nur von nicht vom Spital oder Institut fix besoldeten Fachärzten abgerechnet werden. In Bezug auf den Begriff "Institut" (Französisch: "institut"/Italienisch: "istituti") ist der Beschwerdeführerin beizupflichten, dass der Wortlaut nicht ohne Weiteres klar ist. Auch das BAG weist vernehmlassend zutreffend darauf hin, dass sich im KVG - anders als betreffend den Begriff "Spital" (vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. h und Art. 39 KVG) - keine analoge Leistungserbringerkategorie findet. Insbesondere entsprechen die in Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG verwendeten Begriffe zumindest in der deutschsprachigen ("Einrichtungen") und der französischsprachigen Fassung ("institutions") nicht den in den Interpretationen zu den TARMED-Tarifpositionen 00.2510 bis”

“hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG).”

“d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG). 3.3. 3.3.1. Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). 3.3.2. Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1; vgl. auch Art. 10 Tabs. 2 TARPSY). Der kantonale Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen (Abs. 2ter Satz 2). 3.3.3. Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit.”

“und sich einer zertifizierten Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft nach Art. 11 lit. a des Bundesgesetzes über das elektronische Patientendossier (EPDG, SR 816.1) anschliessen (lit. f). Die Kantone koordinieren ihre Planung (Art. 39 Abs. 2 KVG). Im Bereich der hochspezialisierten Medizin beschliessen die Kantone gemäss Art. 39 Abs. 2bis KVG eine gesamtschweizerische Planung. Zur Sicherstellung der Koordination der Konzentration der hochspezialisierten Medizin und zur Erfüllung der einschlägigen Vorgaben des Bundes schlossen die Kantone die Interkantonale Vereinbarung über die hochspezialisierte Medizin (IVHSM, SG 333.100) und vereinbarten die gemeinsame Planung und Zuteilung der hochspezialisierten Medizin (vgl. Art. 1 IVHSM). Die Mitglieder der Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) aus den Vereinbarungskantonen wählen ein Beschlussorgan (HSM-Beschlussorgan). Dieses setzt ein Fachorgan und ein Projektsekretariat ein (Art. 2 IVHSM). Das HSM-Beschlussorgan setzt sich aus den fünf Mitgliedern der GDK-Plenarversammlung der Vereinbarungskantone mit Universitätsspital und fünf Mitgliedern der GDK-Plenarversammlung aus den anderen Vereinbarungskantonen zusammen. Zudem können das Bundesamt für Gesundheit, die Schweizerische Universitätskonferenz und santé-suisse je eine Person mit beratender Stimme in das Beschlussorgan delegieren (Art.”

“Gemäss Abs. 3 derselben Bestimmung übernimmt sie für Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV (Pflegeheime [Art. 39 Abs. 3 KVG]) einen nach der Dauer des Pflegebedarfes abgestuften Beitrag, wobei für einen Pflegebedarf bis 20 Minuten Fr. 9.- (seit 1. Januar 2020: Fr. 9.60) und für jede weitere Zeiteinheit von 20 Minuten zusätzlich Fr. 9.- (seit 1. Januar 2020: Fr. 9.60) übernommen werden; bei einem Pflegebedarf von mehr als 220 Minuten werden Fr. 108.- (seit 1. Januar 2020: Fr. 115.20) vergütet. Der gleiche Tarif gilt gemäss Abs. 4 für Tages- und Nachtstrukturen nach Art. 7 Abs. 2ter KLV.”

“Während Spitalplanung und Spitalliste gemäss Art. 39 KVG und SpVG/BE der Sicherstellung der stationären Spitalversorgung dienen, stellen ambulante Bedarfsplanung und Höchstzahlen gemäss Art. 55a KVG und ZulaV ein Instrument zur Gewährleistung der ambulanten ärztlichen Versorgung dar. Beide Sektoren (ambulant, stationär) haben eine gewisse Schnittmenge, sind jedoch nicht deckungsgleich. Mit dem Beschwerdegegner ist zu bezweifeln, dass die Festlegung von Höchstzahlen im ambulanten Bereich die Erfüllung der personellen Anforderungen inkl. Weiterbildungsmöglichkeiten im stationären Bereich negativ beeinflusst. Vielmehr ist davon auszugehen, dass die Fixierung von ambulanten Höchstzahlen sogar einen positiven Effekt auf den stationären Bereich haben dürfte. Dies gilt insbesondere für Fachgebiete, in denen ein grundsätzlicher Mangel an Ärztinnen und Ärzten besteht. Hier kann die stationäre Versorgung inkl. Weiterbildung in Zukunft nur noch dann garantiert werden, wenn auch weiterhin eine ausreichende Anzahl von Ärztinnen und Ärzten bereit ist, in diesem beruflichen Umfeld zu arbeiten.”

“Die Mitglieder der Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) aus den Vereinbarungskantonen wählen ein Beschlussorgan (HSM-Beschlussorgan). Dieses setzt ein Fachorgan und ein Projektsekretariat ein (Art. 2 IVHSM). Das HSM-Beschlussorgan setzt sich aus den fünf Mitgliedern der GDK-Plenarversammlung der Vereinbarungskantone mit Universitätsspital und fünf Mitgliedern der GDK-Plenarversammlung aus den anderen Vereinbarungskantonen zusammen. Zudem können das Bundesamt für Gesundheit, die Schweizerische Universitätskonferenz und santé-suisse je eine Person mit beratender Stimme in das Beschlussorgan delegieren (Art. 3 Abs. 1 IVHSM). Dem HSM-Beschlussorgan obliegt der Vollzug der IVHSM (Art. 2 IVHSM). Es bestimmt insbesondere die Bereiche der hochspezialisierten Medizin, die einer schweizweiten Konzentration bedürfen, und trifft die Planungs- und Zuteilungsentscheide (Art. 3 Abs. 3 IVHSM). Hierzu erstellt es eine Liste der Bereiche der hochspezialisierten Medizin und der mit der Erbringung der definierten Leistungen beauftragten Zentren. Diese Liste gilt als gemeinsame Spitalliste der Vereinbarungskantone gemäss Art. 39 KVG (Art. 3 Abs. 4 IVHSM). Mit dem Beitritt zur IVHSM haben die Kantone einen Teil ihrer Planungshoheit über die Gesundheitsversorgung abgetreten (Ratschlag Nr.”

“ch [Spitalplanung], sowie das Schreiben "Information zur Umsetzung der 18er AVOS Liste im Kanton Bern" vom 20. Dezember 2023). Eine weitere Analyse des Beschwerdegegners zu den kantonalen Leistungsdaten der Medizinischen Statistik 2018 bis 2022 zur Umsetzung der bis Ende 2022 geltenden AvS-Liste zeigt ferner, dass vier Jahre nach Einführung und 1 1/2 Jahre nach Erweiterung der AvS-Liste insgesamt ein Rückgang von rund 52 % der stationären AvS-Fälle in den Spitälern des Kantons zu verzeichnen war. In den Datengrundlagen für die ZulaV wurde dieser Umstand berücksichtigt. Der Beschwerdegegner ist sich folglich der Verlagerung von stationären Leistungen in den ambulanten Bereich bewusst und steht ihr jedenfalls nicht im Weg. Gemäss Art. 3 ZulaV überprüft er indessen, wie bereits mehrfach herausgestrichen, regelmässig die ambulante Bedarfsplanung und passt seine diesbezüglichen Höchstzahlen gemäss Art. 55a KVG und der ZulaV nötigenfalls an. Gleichzeitig kontrolliert er auch seine Spitalplanung und Spitalliste nach Art. 39 KVG und SpVG kontinuierlich und trägt den stationären Leistungsaufträgen bedarfsweise entsprechend Rechnung.”

“Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen. Einen gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten Beitrag trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (CHF 9.60 bis CHF”

“Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1; vgl. auch Art. 10 Tabs. 2 TARPSY). Der kantonale Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen (Abs. 2ter Satz 2). 3.3.3. Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen. Einen gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten Beitrag trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (CHF 9.60 bis CHF 115.20 pro Tag [Art. 33 lit. i KVV in Verbindung mit Art. 7a Abs. 3 KLV]). Maximal 20 % von CHF 115.20 (CHF 23.-- pro Tag), dürfen den Versicherten überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG). Der verbleibende Teil wird schliesslich gemäss der von den Kantonen getroffenen Regelung finanziert (sog. Restfinanzierung im Sinne eines kantonalen Pflegebeitrags [Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG]). 3.4. 3.4.1. Spitalbedürftigkeit ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht.”

“Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen. Einen gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten Beitrag trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Fr. 9.60 bis Fr.”

“Im Wortlaut keine Stütze findet ihr Verständnis, wonach der Krankenversicherer die Vergütung nicht bereits schulde, wenn die Leistung durch eine formellrechtlich anerkannte Spitex-Organisation erbracht werde, sondern vielmehr eine "ambulante Spitexleistung in materieller Hinsicht" vorausgesetzt sei. Die Beschwerdeführerin verneint eine solche im hier zu beurteilenden Sachverhalt mit dem Hinweis, Spitexleistungen in einem Behindertenheim seien nicht "Pflege zu Hause" und widersprächen damit dem Wesen bzw. Sinn und Zweck der Hauskrankenpflege. Ihrer Argumentation legt sie indessen, wie die Beschwerdegegnerin und das kantonale Amt zu Recht einwenden, ein zu enges Verständnis der Hauspflege zugrunde. Es geht im vorliegenden Zusammenhang in erster Linie darum, die ambulante von der in einem zugelassenen Pflegeheim vorgenommenen stationären Pflege abzugrenzen. Dabei ist eine ambulante BGE 150 V 281 S. 289 Versorgung im Rahmen verschiedener Wohnformen möglich, solange sich diese ausserhalb eines zugelassenen Pflegeheimes (Art. 39 Abs. 3 KVG) bewegen (vgl. dazu auch E. 7.2 nachstehend). Mit anderen Worten kann eine solche auch stattfinden, wenn die pflegebedürftige Person ihr Zuhause nicht in privaten Räumen (einem Haus oder einer Wohnung) hat, sondern beispielsweise in einem Behindertenheim.”

“Dass die Beschwerdegegnerin die in Art. 51 KVV statuierten Voraussetzungen für die Anerkennung als Spitex-Organisation erfüllt, steht aufgrund des vorinstanzlichen Urteils verbindlich fest und wird in der Beschwerde lediglich pauschal bestritten, ohne dass substanziiert aufgezeigt würde, welches der in lit. a bis e der Bestimmung genannten Erfordernisse nicht erfüllt sein soll. Soweit sich die Beschwerdeführerin daran stört, dass die Beschwerdegegnerin nur den Bewohnerinnen und Bewohnern der Institution B. zur Verfügung steht, sei darauf hingewiesen, dass eine Spitex-Organisation nicht verpflichtet ist, ihre Leistungen einem unbestimmten Personenkreis anzubieten (vgl. Art. 51 lit. b KVV). Vor allem aber scheint die Beschwerdeführerin nicht einsehen zu wollen, dass ein Behindertenwohnheim wie die Institution B. zwar eine stationäre Einrichtung für Personen mit einer Behinderung ist, aber - anders als ein Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) - kein stationärer Leistungserbringer im Sinne des KVG. An dieser Qualifikation ändert auch nichts, dass die Bewohnerinnen und Bewohner der Institution B. Pflegeleistungen von der hauseigenen Spitex-Organisation erhalten. Diese sogenannte In-House-Pflege, welche in Einrichtungen für betreutes Wohnen, Seniorenresidenzen oder Alterssiedlungen oft rund um die Uhr als integrierender Bestandteil der Wohnstruktur angeboten wird, ist der ambulanten Krankenpflege zuzuordnen und kassenpflichtig, wenn sie von einer zugelassenen Spitex-Organisation (wie hier der Fall) oder einer zugelassenen selbstständig erwerbstätigen Pflegefachperson erbracht wird (vgl. EUGSTER, Krankenversicherung, a.a.O., S. 669 Rz. 852; vgl. auch BGE 133 V 218 E. 6.2 und SVR 2006 KV Nr. 30 S. 107, K 137/04 E. 5). Das Gesetz knüpft die Kostenübernahme für diese (ohne Weiteres zulässige) In-House-Pflege an keine besonderen Voraussetzungen und verpflichtet entsprechende Institutionen auch nicht, eine Pflegeheimbewilligung einzuholen, weshalb die erbrachten Leistungen nach dem für diese Leistungserbringer geltenden Tarif - mithin nach Art.”

“und sich einer zertifizierten Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft nach Art. 11 lit. a des Bundesgesetzes über das elektronische Patientendossier (EPDG, SR 816.1) anschliessen (lit. f). Die Kantone koordinieren ihre Planung (Art. 39 Abs. 2 KVG). Im Bereich der hochspezialisierten Medizin beschliessen die Kantone gemäss Art. 39 Abs. 2bis KVG eine gesamtschweizerische Planung. Zur Sicherstellung der Koordination der Konzentration der hochspezialisierten Medizin und zur Erfüllung der einschlägigen Vorgaben des Bundes schlossen die Kantone die Interkantonale Vereinbarung über die hochspezialisierte Medizin (IVHSM, SG 333.100) und vereinbarten die gemeinsame Planung und Zuteilung der hochspezialisierten Medizin (vgl. Art. 1 IVHSM). Die Mitglieder der Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) aus den Vereinbarungskantonen wählen ein Beschlussorgan (HSM-Beschlussorgan). Dieses setzt ein Fachorgan und ein Projektsekretariat ein (Art. 2 IVHSM). Das HSM-Beschlussorgan setzt sich aus den fünf Mitgliedern der GDK-Plenarversammlung der Vereinbarungskantone mit Universitätsspital und fünf Mitgliedern der GDK-Plenarversammlung aus den anderen Vereinbarungskantonen zusammen. Zudem können das Bundesamt für Gesundheit, die Schweizerische Universitätskonferenz und santé-suisse je eine Person mit beratender Stimme in das Beschlussorgan delegieren (Art.”

“Aufgrund des angefochtenen Urteils steht folgender Sachverhalt verbindlich fest: Die Spitex A. (Beschwerdegegnerin) ist als Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause gemäss Art. 51 KVV zugelassen und lässt ihre Leistungen den Bewohnerinnen und den Bewohnern der Institution B., einer Institution für Menschen mit Behinderung, zukommen. Sie weist weder eine Tages- oder Nachtstruktur im Sinne von Art. 7 Abs. 2ter KLV auf noch verfügt sie über eine Betriebsbewilligung für eine stationäre Einrichtung der Krankenpflege im Sinne von Art. 39 Abs. 3 KVG (Pflegeheim).”