Art. 64

“Die Franchise nach Art. 64 Abs. 2 lit. a KVG beträgt 300 Franken je Kalenderjahr (Art. 103 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1955 über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]). Die Versicherer können neben der ordentlichen Krankenpflegeversicherung eine Versicherung betreiben, bei der Versicherte eine höhere Franchise als nach Art. 103 Abs. 1 KVV wählen können (wählbare Franchisen). Die wählbaren Franchisen betragen für Erwachsene und junge Erwachsene 500, 1'000, 1'500, 2'000 und 2'500 Franken, für Kinder 100, 200, 300, 400, 500 und 600 Franken. Ein Versicherer kann für Erwachsene und junge Erwachsene unterschiedliche Franchisen anbieten. Die Angebote des Versicherers müssen für den ganzen Kanton gelten (Art. 93 Abs. 1 KVV). Die Versicherung mit wählbaren Franchisen steht sämtlichen Versicherten offen. Die Wahl einer höheren Franchise kann nur auf den Beginn eines Kalenderjahres erfolgen. Der Wechsel zu einer tieferen Franchise, in eine andere Versicherungsform oder zu einem anderen Versicherer ist unter Einhaltung der in Art.”

“Art. 64 KVG findet folglich keine direkte Anwendung. Ein sachlicher Grund, der es gebieten würde, im Rahmen der Gleichstellung von Hörenden und Gehörlosen diese Bestimmung analog zur Anwendung zu bringen, ist weder aus den Akten noch sonst wie ersichtlich. Eine Kostenbeteiligung bezweckt grundsätzlich, das Verhalten von versicherten Personen zu steuern (adäquate Inanspruchnahme von Behandlungen durch entsprechendes Kostenbewusstsein) und sie nach dem Verursacherprinzip an der Finanzierung der Behandlungskosten zu beteiligen (vgl. etwa Experten-/Forschungsberichte zur Kranken- und Unfallversicherung, Kostenbeteiligung, Grundlagen zur”

“KVG-Revision, Teilprojekt, Arbeitsgruppe «Kostenbeteiligung» Heinz Schmid April 2003, S. 40). Da sich Gehörlose gleichermassen wie Hörende bereits an den Kosten der psychotherapeutischen Leistungen zu beteiligen haben, ist dieser Zweck hinsichtlich der medizinischen Leistung ohne weiteres gewahrt. In Bezug auf die aktuell noch separat ausgeschiedenen – mithin eben gerade nicht integrierten -, sondern vielmehr direkt mit der versicherten Person abzurechnenden (vgl. Urk. 12/22) und unmittelbar auf die Behinderung (Gehörlosigkeit) zurückzuführenden Mehrkosten erweist sich ein solcher Zweck indessen als widerrechtlich. Dass dem Bundesrat die Kompetenz zusteht, die Kostenbeteiligung gestützt auf bzw. im Rahmen von Art. 64 KVG auf Verordnungsstufe näher zu regeln, ist angesichts dieser Überlegungen ohne Belang.”

“Nach Art. 64 Abs. 1 KVG beteiligt sich versicherte Person an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Diese Kostenbeteiligung besteht gemäss Abs. 2 der genannten Bestimmung aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). Die Franchise und der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehalts werden vom Bundesrat festgelegt (Art. 64 Abs. 3 KVG). Der Bundesrat kann zudem für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen oder diese in den gesetzlich umschriebenen Fällen herabsetzen oder aufheben (dazu Art. 64 Abs. 6 KVG). Keine Kostenbeteiligung erhoben werden darf im Zusammenhang mit den in Art. 64 Abs. 7 KVG angeführten Leistungen bei Mutterschaft.     Der Bundesrat hat die Kostenbeteiligung sodann in Art. 103 ff. der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) näher geregelt.”

“Das Versicherungsobligatorium zeichnet sich dadurch aus, dass die versicherungspflichtige Person bei einem Versicherungsträger nach Art. 11 KVG ungeachtet der persönlichen wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit zwingend im vom Gesetzgeber näher definierten obligatorischen Umfang angeschlossen sein muss und die entsprechenden Prämien (Art. 61 KVG) wie auch Kostenbeteiligungen (Art. 64 KVG) zu tragen hat (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 331 und 342). Wenn der Bundesrat mit Rücksicht auf das Versicherungsobligatorium bei fälligen Prämien oder Kostenbeteiligungen in alt Art. 9 Abs. 1 Satz 1 KVV eine Mahnung verlangt, ehe der Versicherungsträger zur Vollstreckung schreitet, ist darin insbesondere im Hinblick auf die den Kassen offenstehende Möglichkeit, sich selber im Anerkennungsprozess gemäss Art. 79 SchKG die Rechtsöffnung zu erteilen, ein vernünftiger Grund zu erblicken. Als willkürlich kann diese Bestimmung nicht bezeichnet werden, auch wenn sich die vom Bundesrat getroffene Regelung im Einzelfall ausnahmsweise als wenig zweckmässig erweisen mag, etwa wenn sich die versicherte Person aus grundsätzlichen Überlegungen von vornherein einer Prämienzahlung verweigert. Der mit einem solchen Prozedere verbundene, im Allgemeinen eher geringfügige Mehraufwand der Kassen ist hinzunehmen.”

“Nach Art. 64 Abs. 1 KVG beteiligt sich versicherte Person an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Diese Kostenbeteiligung besteht gemäss Abs. 2 der genannten Bestimmung aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). Die Franchise und der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehalts werden vom Bundesrat festgelegt (Art. 64 Abs. 3 KVG). Der Bundesrat kann zudem für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen oder diese in den gesetzlich umschriebenen Fällen herabsetzen oder aufheben (dazu Art. 64 Abs. 6 KVG). Keine Kostenbeteiligung erhoben werden darf im Zusammenhang mit den in Art. 64 Abs. 7 KVG angeführten Leistungen bei Mutterschaft.     Der Bundesrat hat die Kostenbeteiligung sodann in Art. 103 ff. der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) näher geregelt.”

“Sachverhalt: 1. 1.1    X.___, geboren 1966, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (Swica) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversichert (vgl. Urk. 12/1). Mit Schreiben vom 2. September 2020 ersuchte er um Übernahme der Kosten für einen Gebärdensprachdolmetscher im Rahmen der Psychotherapie (vgl. Urk. 12/3). Die von ihm gegen den ablehnenden Einsprachenetscheid der Swica vom 18. Februar 2021 (Urk. 12/9) erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Urteil KV.2021.00021 vom 15. Juli 2022 gut und verpflichtete die Swica, dem Versicherten die Kosten des Gebärdensprachdolmetschens zu vergüten, soweit diese im Zusammenhang mit der nach KVG übernommenen Psychotherapie angefallen seien bzw. anfallen würden (Urk. 12/13). 1.2    In der Folge war zwischen den Parteien die Frage strittig, ob die Kosten für den Gebärdensprachdolmetscher der Kostenbeteiligung im Sinne von Art. 64 KVG unterliegen würden (vgl. 12/14). Die Swica richtete eine entsprechende Anfrage an das Bundesamt für Gesundheit (BAG), das in seiner E-Mail vom 21. November 2022 vorderhand eine Rücksprache mit dem Branchenverband empfahl (vgl. Urk. 12/17). Der Branchenverband Santesuisse hielt in seinem Rundschreiben Nr. 03/2023 vom 19. Juni 2023 fest, dass aktuell keine tarifarische Grundlage für solche Kosten bestehe, im Sinne einer Übergangsregelung aber die Prüfung einer Übernahme im Einzelfall empfohlen werde, wobei die Kosten gegebenenfalls im Rahmen eines Behandlungskomplexes zu übernehmen und der versicherten Person nach Auffassung des Verbands eine Kostenbeteiligung anzurechnen sei, zumal allein der Bundesrat Ausnahmen bestimmen könne (vgl. Urk. 12/20).     Gestützt darauf stellte die Swica mit Verfügung vom 31. Mai 2023 fest, dass die Rechnungen der Dolmetschereinsätze im Rahmen der Psychotherapie ab 21. Juli 2020 zu den von der pro com, Stiftung Kommunikationshilfen für Hörgeschädigte, publizierten Tarifen – abzüglich der gesetzlichen Kostenbeteiligung gemäss Art.”

“Die Swica richtete eine entsprechende Anfrage an das Bundesamt für Gesundheit (BAG), das in seiner E-Mail vom 21. November 2022 vorderhand eine Rücksprache mit dem Branchenverband empfahl (vgl. Urk. 12/17). Der Branchenverband Santesuisse hielt in seinem Rundschreiben Nr. 03/2023 vom 19. Juni 2023 fest, dass aktuell keine tarifarische Grundlage für solche Kosten bestehe, im Sinne einer Übergangsregelung aber die Prüfung einer Übernahme im Einzelfall empfohlen werde, wobei die Kosten gegebenenfalls im Rahmen eines Behandlungskomplexes zu übernehmen und der versicherten Person nach Auffassung des Verbands eine Kostenbeteiligung anzurechnen sei, zumal allein der Bundesrat Ausnahmen bestimmen könne (vgl. Urk. 12/20).     Gestützt darauf stellte die Swica mit Verfügung vom 31. Mai 2023 fest, dass die Rechnungen der Dolmetschereinsätze im Rahmen der Psychotherapie ab 21. Juli 2020 zu den von der pro com, Stiftung Kommunikationshilfen für Hörgeschädigte, publizierten Tarifen – abzüglich der gesetzlichen Kostenbeteiligung gemäss Art. 64 KVG – vergütet würden (Urk. 12/25). Die vom Versicherten am 5. Juni 2023 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/26) wies die Swica mit Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 ab (Urk. 2). 2.    Gegen diesen Entscheid erhob der Versicherte, wie bis anhin vertreten durch Rechtsanwalt Grossen, mit Eingabe 20. November 2023 Beschwerde (Urk. 1; Beilagen Urk. 3/5-10). Darin beantragte er, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es sei die Swica zu verpflichten, die bisherigen sowie die zukünftigen Kosten für die Gebärdenspracheübersetzung im Rahmen seiner Psychotherapie vollumfänglich und ohne Anrechnung einer Kostenbeteiligung zu vergüten; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Swica (vgl. Urk. 1 S. 2). Diese schloss mit Beschwerdeantwort vom 1. Februar 2024 (Urk. 11) auf Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Versicherten (Urk. 11 S. 2). Die Beschwerdeantwort wurde dem Versicherten mit Verfügung vom 6. Februar 2024 zur Kenntnis gebracht (Urk.”

“Das Wirtschaftlichkeitsgebot sei folglich nicht verletzt, womit eine allfällige Rückforderung beim C____ gestützt auf Art. 56 Abs. 2 KVG nicht in Betracht komme. Zwischen ihr und dem C____ als Leistungserbringer bestehe ein Tarifvertrag, welcher die Vergütung von TARMED-Leistungen im System des Tiers payant vorsehe, weshalb die Behandlung vom 3. März 2019 mit ihr direkt abgerechnet werden musste. Der Beschwerdeführer sei in Anwendung von Art. 64 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 103 KVV (Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung, SR 832.102) zu Tragung dieser Kosten verpflichtet. 2.3. Umstritten ist demnach, ob der Beschwerdeführer für die Behandlungskosten vom 3. März 2019 vollumfänglich aufzukommen hat. 3. 3.1. Gemäss Art. 64 KVG beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). Diese Kostenbeteiligung besteht gemäss Abs. 2 von Art. 64 KVG aus: (a.) einem festen Jahresbetrag (Franchise); (b.) 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). 3.2. Die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen stellen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des «Tiers garant»). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des «Tiers payant»; Art. 42 Abs. 2 KVG). 3.3. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant – wie hier die Beschwerdegegnerin – ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie – vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer – erhalten hat (hierzu Art.”

“Nach Art. 64 Abs. 1 KVG beteiligt sich versicherte Person an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Diese Kostenbeteiligung besteht gemäss Abs. 2 der genannten Bestimmung aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). Die Franchise und der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehalts werden vom Bundesrat festgelegt (Art. 64 Abs. 3 KVG). Der Bundesrat kann zudem für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen oder diese in den gesetzlich umschriebenen Fällen herabsetzen oder aufheben (dazu Art. 64 Abs. 6 KVG). Keine Kostenbeteiligung erhoben werden darf im Zusammenhang mit den in Art. 64 Abs. 7 KVG angeführten Leistungen bei Mutterschaft.     Der Bundesrat hat die Kostenbeteiligung sodann in Art. 103 ff. der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) näher geregelt.”

“der MiGeL hatte der Beschwerdeführer entsprechend der bis 30. Juni 2022 gültig gewesenen Limitation in der MiGeL Positions-Nr. 21.06.02.00.1 Anspruch auf maximal 27 Sensoren pro Jahr (pro rata) im Betrag von je Fr. 65.30, mithin einen Höchstvergütungsanspruch pro ganzem Kalenderjahr von Fr. 1'763.10. Nicht vorgesehen ist dagegen eine Berechnung «pro rata» über mehrere Jahre, wie sie der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde vornimmt (vgl. Urk. 1 S. 3), genauso wenig wie die «rollende Zwölfmonatssicht», wie sie die Beschwerdegegnerin gemäss ihren eigenen Angaben praktiziert (vorstehend E. 2.1), was denn auch mit Blick auf die Kostenbeteiligungen gemäss Art. 64 KVG, welche auf das jeweilige Kalenderjahr berechnet werden, systemwidrig erschiene.”

“Nach Art. 64 Abs. 1 KVG beteiligt sich versicherte Person an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Diese Kostenbeteiligung besteht gemäss Abs. 2 der genannten Bestimmung aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). Die Franchise und der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehalts werden vom Bundesrat festgelegt (Art. 64 Abs. 3 KVG). Der Bundesrat kann zudem für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen oder diese in den gesetzlich umschriebenen Fällen herabsetzen oder aufheben (dazu Art. 64 Abs. 6 KVG). Keine Kostenbeteiligung erhoben werden darf im Zusammenhang mit den in Art. 64 Abs. 7 KVG angeführten Leistungen bei Mutterschaft.     Der Bundesrat hat die Kostenbeteiligung sodann in Art. 103 ff. der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) näher geregelt.”

“1 KVG i.V.m. Art. 56 Abs. 1 KVG eine therapeutische Freiheit, die ihm hinsichtlich Diagnostik und Therapie ein gewisses Ermessen einräume. Der Beschwerdeführer bringe zwar vor, er habe die vorgenommenen Leistungen nicht gewünscht, andererseits habe er sich deren Durchführung auch nicht widersetzt. Die entsprechenden Nachfragen beim Leistungserbringer hätten ergeben, dass sämtliche Untersuchungen mit aller Sorgfalt und Umsicht durchgeführt worden seien. Zudem habe der vertrauensärztliche Dienst die Plausibilität und Korrektheit der Rechnung bestätigt. Das Wirtschaftlichkeitsgebot sei folglich nicht verletzt, womit eine allfällige Rückforderung beim C____ gestützt auf Art. 56 Abs. 2 KVG nicht in Betracht komme. Zwischen ihr und dem C____ als Leistungserbringer bestehe ein Tarifvertrag, welcher die Vergütung von TARMED-Leistungen im System des Tiers payant vorsehe, weshalb die Behandlung vom 3. März 2019 mit ihr direkt abgerechnet werden musste. Der Beschwerdeführer sei in Anwendung von Art. 64 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 103 KVV (Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung, SR 832.102) zu Tragung dieser Kosten verpflichtet. 2.3. Umstritten ist demnach, ob der Beschwerdeführer für die Behandlungskosten vom 3. März 2019 vollumfänglich aufzukommen hat. 3. 3.1. Gemäss Art. 64 KVG beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). Diese Kostenbeteiligung besteht gemäss Abs. 2 von Art. 64 KVG aus: (a.) einem festen Jahresbetrag (Franchise); (b.) 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). 3.2. Die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen stellen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des «Tiers garant»).”

“Nach dem Ausgeführten ist dem Beschwerdeführer beizupflichten, dass er sich unter der aktuell geltenden Rechtslage nicht nach Art. 64 KVG an den im Rahmen der Psychotherapie nach KVG ab 21.  Juli 2020 angefallenen Gebärdensprachdolmetschkosten zu beteiligen hat. Die Beschwerde ist folglich gutzuheissen.”