Art. 1a

“Sur demande de la Greffière-rapporteure, le recourant a produit son avis de taxation pour l'année 2022 en date du 29 avril 2024. Dans sa détermination du 23 mai 2024, l'autorité intimée s'en remet à dire de justice sur la possibilité d'une reformatio in pejus et se réfère pour le surplus à ses précédentes écritures. Le 27 mai 2024, une copie de cette détermination a été transmise au recourant pour information. Aucun autre échange d'écritures n'a eu lieu entre les parties. Il sera fait état des arguments, développés par celles-ci à l'appui de leurs conclusions respectives, dans les considérants de droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige. en droit 1. Le recours a été interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente à raison du lieu ainsi que de la matière. Le recourant, dûment représenté, est en outre directement atteint par la décision querellée et a dès lors un intérêt digne de protection à ce que celle-ci soit, cas échéant, annulée ou modifiée. Partant, le recours est recevable. 2. 2.1. Aux termes de l'art. 1a LAMal, dite loi régit l'assurance-maladie sociale, qui comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières. L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie, d'accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge, et de maternité. Conformément à l'art. 3 al. 1 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1), applicable par le biais de l'art. 1 al. 1 LAMal, est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. 2.2. Aux termes de l'art. 67 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de 15 ans révolus, mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec un assureur au sens des art 2 al. 1 et 3 de la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie [LSAMal; RS 832.”

“Les organes politiques se voyant reconnaître une grande liberté dans l’élaboration des lois et règlements, le juge n’a pas à revoir l’opportunité des choix effectués dans ce cadre et n’annulera donc pas une disposition légale au motif que d’autres solutions lui paraîtraient envisageables, voire même préférables (ATF 136 I 241 consid. 3.1 ; arrêts du Tribunal fédéral 2C_749/2021 du 16 mars 2022 consid. 4.1 ; 2C_327/2018 du 16 décembre 2019 consid. 7.1). 4.2. Selon l’art. 49 al. 1 Cst., le droit fédéral prime le droit cantonal qui lui est contraire. Ce principe constitutionnel de la primauté du droit fédéral fait obstacle à l’adoption ou à l’application de règles cantonales qui éludent des prescriptions de droit fédéral ou qui en contredisent le sens ou l’esprit, notamment par leur but ou par les moyens qu’elles mettent en œuvre, ou qui empiètent sur des matières que le législateur fédéral a réglementées de façon exhaustive (ATF 148 II 121 consid. 8.1). 4.2.1. L’art. 117 al. 1 Cst. confère à la Confédération la compétence de légiférer sur l’assurance-maladie et sur l’assurance-accident. Sur cette base, elle a notamment édicté la LAMal, qui régit l’assurance-maladie sociale comprenant en particulier l’AOS (art. 1a al. 1 LAMal). Le 19 juin 2020, afin d’empêcher l’augmentation du nombre des fournisseurs de prestations et la hausse des coûts de la santé qui y est liée, le législateur fédéral a réintroduit l’art. 55a LAMal, qui prévoit, dans sa teneur applicable depuis le 1er juillet 2021, que les cantons limitent, sous certaines conditions, le nombre de médecins qui fournissent des prestations à la charge de l’AOS. Faisant usage de la compétence prévue à l’art. 55a al. 2 LAMal, le Conseil fédéral a édicté l’ordonnance fédérale, selon laquelle la fixation par les cantons des nombres maximaux se fonde sur le calcul de l’offre de médecins et sur le taux de couverture des besoins par région (art. 1 al. 1 de l’ordonnance fédérale), les cantons étant chargés du calcul de l’offre de médecins – sur la base de la méthodologie prévue à l’art. 2 de l’ordonnance fédérale – et le DFI de définir un modèle de régression de l’offre en prestations médicales ambulatoires, applicable pour l’ensemble de la Suisse (art. 3 de l’ordonnance fédérale).”

“S’il peut être critiquable que l’intimée n’ait pas expressément mentionné la base légale justifiant l’exclusion du contrat dans la décision entreprise, cette lacune a, quoi qu’il en soit, été réparée. Le recourant a en effet bénéficié de la possibilité de s’exprimer devant une autorité de recours jouissant d’un plein pouvoir d’examen, à savoir la Cour de céans (ATF 142 II 218 consid. 2.8.1 ; 137 I 195 29 consid. 2.3.2 ; 135 I 279 consid. 2.6.1), tout en exposant exhaustivement ses griefs. Cela signifie qu'a priori, la décision attaquée était suffisamment explicite pour être attaquée en connaissance de cause. Singulièrement, dans sa réponse du 24 septembre 2020, l’intimée a mentionné la base légale utile et le recourant a eu l’occasion de se déterminer sur cette question dans sa réplique du 22 mars 2021. 4. Au fond, le recourant conteste tout d’abord devoir restituer des indemnités journalières à l’intimée. Il y a lieu, dans un premier temps, d’examiner l’évaluation de sa capacité de travail. a) A teneur de l’art. 1a al. 1 LAMal, cette loi régit l’assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l’assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d’indemnités journalières. Aux termes de l’art. 67 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus, mais qui n’a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance indemnités journalières avec un assureur (al. 1). L’assurance d’indemnités journalières peut être conclue sous la forme d’une assurance collective par des employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes (al. 3, première phrase). Conformément à l’art. 72 LAMal, le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié (al. 2, première phrase). Dans l’assurance facultative d’indemnité journalière en cas de maladie, la notion d’incapacité de travail correspond à celle définie à l’art. 6 LPGA (auquel renvoie l’art. 72 al. 2 LAMal), lequel la définit comme toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique.”

“1) und die zitierten E-Mails (vgl. E. 4.2.2) entgegenzuhalten. Die darin enthaltene subjektive Beschwerdeschilderung, die diagnostischen Überlegungen der Psychologen sowie die Tatsache, dass sich die Psychologin um die Fortsetzung der Therapie bemühte, lassen durchaus auf einen gewissen Krankheitswert und damit eine anzeigepflichtige Tatsache (dazu E. 3.4) schliessen. Keinesfalls handelt es sich lediglich um einzelne Unpässlichkeiten; vielmehr haben die Beschwerden über die Jahre zugenommen und sind während der Therapie, während der die Klägerin übrigens zum ersten Mal Mutter wurde, nicht massgeblich abgeklungen. Es sei angemerkt, dass sich eine volle Arbeitsfähigkeit in den Jahren 2013 und 2014 anhand des aktenkundigen Auszugs aus dem Individuellen Konto (IK) nicht ohne weiteres bestätigen lässt (vgl. Urk. 2/5, Dokument 71 S. 2).     Darüber hinaus ist hervorzuheben, dass die soziale Krankenversicherung ausschliesslich bei Krankheit, Unfall oder Mutterschaft Leistungen gewährt (vgl. Art. 1a Abs. 2 KVG). Die Kosten für eine Psychotherapie werden nur übernommen, wenn diese eine psychische oder psychosomatische Erkrankung betrifft und ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt (vgl. Art. 2 Abs. 2 lit. a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV). Sitzungen mit dem Charakter einer blossen Lebensberatung oder zur Selbstverwirklichung wären also nicht von der Krankenkasse übernommen worden (vgl. dazu auch Art. 2 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV).”

“1) und die zitierten E-Mails (vgl. E. 4.2.2) entgegenzuhalten. Die darin enthaltene subjektive Beschwerdeschilderung, die diagnostischen Überlegungen der Psychologen sowie die Tatsache, dass sich die Psychologin um die Fortsetzung der Therapie bemühte, lassen durchaus auf einen gewissen Krankheitswert und damit eine anzeigepflichtige Tatsache (dazu E. 3.4) schliessen. Keinesfalls handelt es sich lediglich um einzelne Unpässlichkeiten; vielmehr haben die Beschwerden über die Jahre zugenommen und sind während der Therapie, während der die Klägerin übrigens zum ersten Mal Mutter wurde, nicht massgeblich abgeklungen. Es sei angemerkt, dass sich eine volle Arbeitsfähigkeit in den Jahren 2013 und 2014 anhand des aktenkundigen Auszugs aus dem Individuellen Konto (IK) nicht ohne weiteres bestätigen lässt (vgl. Urk. 2/5, Dokument 71 S. 2).     Darüber hinaus ist hervorzuheben, dass die soziale Krankenversicherung ausschliesslich bei Krankheit, Unfall oder Mutterschaft Leistungen gewährt (vgl. Art. 1a Abs. 2 KVG). Die Kosten für eine Psychotherapie werden nur übernommen, wenn diese eine psychische oder psychosomatische Erkrankung betrifft und ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt (vgl. Art. 2 Abs. 2 lit. a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV). Sitzungen mit dem Charakter einer blossen Lebensberatung oder zur Selbstverwirklichung wären also nicht von der Krankenkasse übernommen worden (vgl. dazu auch Art. 2 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV).”

“Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 – 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 – 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder eine Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995).”

“Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 der Verordnung des EDI über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995).”

“Bei Krankheit handelt es sich gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG um jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Dabei handelt es sich um einen Rechtsbegriff, der sich nicht unbedingt mit der medizinischen Definition von Krankheit überschneidet (BGE 130 V 284 E. 3 und 124 V 118). Er setzt einerseits eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit im Sinne eines von der Norm abweichenden physischen, psychischen oder geistigen Zustands und andererseits die Notwendigkeit einer Untersuchung oder medizinischen Behandlung voraus. Die Übernahme der Folgen einer Krankheit setzt zudem voraus, dass sie durch eine Beeinträchtigung der Gesundheit, welche als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren ist, verursacht wurden. Dafür muss die gesundheitliche Beeinträchtigung ein gewisses Mindestmass erreichen, damit ihr Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu (BGE 137 V 295 E.”

“Bei Krankheit handelt es sich gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG um jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Dabei handelt es sich um einen Rechtsbegriff, der sich nicht unbedingt mit der medizinischen Definition von Krankheit überschneidet (BGE 130 V 284 E. 3 und 124 V 118). Er setzt einerseits eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit im Sinne eines von der Norm abweichenden physischen, psychischen oder geistigen Zustands und andererseits die Notwendigkeit einer Untersuchung oder medizinischen Behandlung voraus. Die Übernahme der Folgen einer Krankheit setzt zudem voraus, dass sie durch eine Beeinträchtigung der Gesundheit, welche als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren ist, verursacht wurden. Dafür muss die gesundheitliche Beeinträchtigung ein gewisses Mindestmass erreichen, damit ihr Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu (BGE 137 V 295 E.”

“Gemäss Art. 1a KVG umfasst die soziale Krankenversicherung die obligatorische Krankenpflegeversicherung sowie eine freiwillige Taggeldversicherung; sie gewährt Leistungen bei Krankheit, Mutterschaft sowie Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt.     Als Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung können nur Versicherungsverträge qualifiziert werden, welche an die im KVG versicherten Tatbestände Krankheit, Unfall oder Mutterschaft anknüpfen und Leistungen beinhalten, welche entweder die Leistungen des KVG in sachlicher oder räumlicher Hinsicht erweitern oder diese um weitere, im KVG nicht versicherte Leistungen ergänzen. Zusätzlich müssen sie nach Inhalt und Zweck einen engen sachlichen Zusammenhang zur sozialen Krankenversicherung aufweisen. Versicherungsverträge, welche ein Risiko abdecken, das in der sozialen Krankenversicherung gar nicht versichert ist, oder eine Leistung vorsehen, die nach Inhalt und Zweck keinen sachlichen Zusammenhang zum KVG aufweist, können nicht als Zusatzversicherungen qualifiziert werden (vgl.”

“Gemäss Art. 1a KVG umfasst die soziale Krankenversicherung die obligatorische Krankenpflegeversicherung sowie eine freiwillige Taggeldversicherung; sie gewährt Leistungen bei Krankheit, Mutterschaft sowie Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt.     Als Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung können nur Versicherungsverträge qualifiziert werden, welche an die im KVG versicherten Tatbestände Krankheit, Unfall oder Mutterschaft anknüpfen und Leistungen beinhalten, welche entweder die Leistungen des KVG in sachlicher oder räumlicher Hinsicht erweitern oder diese um weitere, im KVG nicht versicherte Leistungen ergänzen. Zusätzlich müssen sie nach Inhalt und Zweck einen engen sachlichen Zusammenhang zur sozialen Krankenversicherung aufweisen. Versicherungsverträge, welche ein Risiko abdecken, das in der sozialen Krankenversicherung gar nicht versichert ist, oder eine Leistung vorsehen, die nach Inhalt und Zweck keinen sachlichen Zusammenhang zum KVG aufweist, können nicht als Zusatzversicherungen qualifiziert werden (vgl.”

“Da der Beschwerdeführer einen gesamten Testosteronspiegel im Normbereich und nicht einen durchgängig niedrigen gesamten Testosteronserumspiegel unter dem Normbereich aufwies, fehlte es ihm gemäss den erwähnten medizinischen Leitlinien beziehungsweise Guidelines an einer der Voraussetzungen für die Stellung der Diagnose eines Hypogonadismus des alternden Mannes beziehungsweise eines Late-onset-Hypogonadismus. Unter diesen Umständen ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheent-scheid vom 27. August 2020 (Urk. 2) gestützt auf die vertrauensärztliche Stellungnahme von Dr. Z.___ vom 5. August 2020 (vorstehend E. 3.4) davon ausging, dass der Beschwerdeführer nicht unter einer versicherten, krankheitswertigen, behandlungsbedürftigen Krankheit, sondern unter den Folgen eines natürlichen, physiologischen Alterungsprozesses leide. Denn der Beschwerdeführer, welcher einen gesamten Testosteronspiegel im Normalbereich aufwies, litt gemäss den erwähnten Leitlinien nicht unter einem behandlungsbedürftigen männlichen Hypogonadismus. Die dadurch verursachte gesundheitliche Beeinträchtigung wies daher nicht das erforderliche Mindestmass für einen Krankheitswert auf. Demzufolge handelte es sich bei der streitigen gesundheitlichen Beeinträchtigung des Beschwerdeführers nicht um eine Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG.”

“L'argumentation de la recourante, qui s'apparente à une demande de changement de la jurisprudence constante du Tribunal fédéral, est mal fondée. Un changement de jurisprudence ne se justifie, en principe, que lorsque la nouvelle solution procède d'une meilleure compréhension de la ratio legis, repose sur des circonstances de fait modifiées ou répond à l'évolution des conceptions juridiques; sinon, la pratique en cours doit être maintenue. Un changement doit par conséquent reposer sur des motifs sérieux et objectifs qui, dans l'intérêt de la sécurité du droit, doivent être d'autant plus importants que la pratique considérée comme erronée, ou désormais inadaptée aux circonstances, est ancienne (ATF 144 V 72 consid. 5.3.2 p. 77 s. et les références). Ces conditions ne sont pas remplies en l'espèce. Les critiques développées par la recourante ne tiennent en effet pas compte du fait que selon l'art. 1a al. 2 LAMal, l'assurance-maladie sociale alloue des prestations lors de la survenance de trois éventualités, à savoir la maladie (art. 3 LPGA), l'accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge, et la maternité (art. 5 LPGA). Or comme le fait justement valoir l'intimée, l'âge ne figure pas au sein de cette liste exhaustive d'éventualités fondant l'obligation de l'assurance-maladie d'allouer des prestations. Par ailleurs, contrairement à ce que soutient la recourante, les troubles de la fertilité dus à l'âge ne peuvent pas être comparés aux maladies liées à l'âge, compte tenu déjà de la cause rendant nécessaire le recours à des prestations médicales. Alors qu'une prise en charge médicale en cas de maladies liées à l'âge est nécessaire en raison d'une atteinte (ou d'un risque d'atteinte) à la santé, à l'inverse, la dispensation de prestations en cas de diminution de la fertilité liée à l'âge découle du désir d'enfant de la personne assurée, et ne trouve donc pas sa cause dans une maladie qui nécessiterait l'octroi de prestations pour traiter une atteinte à la santé ou en éviter la survenance (cf.”

“Als Unfall, der die Leistungspflicht des Unfallversicherers auslöst (Art. 6 Abs. 1 UVG), gilt gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Fehlt eines dieser Elemente, ist das Ereignis nicht als Unfall zu qualifizieren, sondern die durch das Ereignis verursachte Gesundheitsbeeinträchtigung gegebenenfalls als Krankheit (Art. 3 Abs. 1 ATSG; BGE 129 V 402 E. 2.1; BGE 122 V 230 E. 1), für welche nicht die soziale Unfallversicherung, sondern die soziale Krankenversicherung zuständig ist (Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG; BGE 102 V 131).”

“01) dans la mesure où le législateur vaudois n’a pas institué de tribunal statuant en instance cantonale unique sur les litiges portant sur les assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale, de telle sorte que la Cour de céans n’est pas compétente à raison de la matière,                 que le recours serait dès lors irrecevable,                 que s’il devait s’agir d’un litige relevant de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), et plus particulièrement de l’art. 1a al. 1 LAMal, la LPGA serait applicable,                 que dans cette éventualité également, le recours formé devant la Cour de céans serait irrecevable,                 qu’en effet, si la LPGA est applicable, le recours serait prématuré, faute de décision, respectivement de décision sur opposition,                 qu’il convient ainsi de transmettre la cause à K.________, comme objet de son éventuelle compétence dans l’hypothèse où le contrat d’assurance indemnité journalière relèverait de l’assurance-maladie sociale au sens de l’art. 1a al. 1 LAMal, cela sans échange d’écritures par décision immédiate (art. 82 LPA-VD),                 qu’une décision d’irrecevabilité doit être ainsi rendue, compétence que l’art. 94 al. 1 let. d LPA-VD attribue à un membre de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal statuant en tant que juge unique,                 qu’il n’y a pas lieu de percevoir de frais, ni d’allouer de dépens (art. 61 let. f bis et g LPGA).     Par ces motifs, le juge unique prononce :                 I.              Le recours est irrecevable.                 II.              La cause est transmise à K.________, comme possible objet de sa compétence.                 III.              Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.   Le juge unique :               La greffière :       Du                 L'arrêt qui précède est notifié à :   ‑              D.________, ‑              K.________, -              Office fédéral de la santé publique,   par l'envoi de photocopies.”

“01) dans la mesure où le législateur vaudois n’a pas institué de tribunal statuant en instance cantonale unique sur les litiges portant sur les assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale, de telle sorte que la Cour de céans n’est pas compétente à raison de la matière,                 que le recours serait dès lors irrecevable,                 que s’il devait s’agir d’un litige relevant de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), et plus particulièrement de l’art. 1a al. 1 LAMal, la LPGA serait applicable,                 que dans cette éventualité également, le recours formé devant la Cour de céans serait irrecevable,                 qu’en effet, si la LPGA est applicable, le recours serait prématuré, faute de décision, respectivement de décision sur opposition,                 qu’il convient ainsi de transmettre la cause à K.________, comme objet de son éventuelle compétence dans l’hypothèse où le contrat d’assurance indemnité journalière relèverait de l’assurance-maladie sociale au sens de l’art. 1a al. 1 LAMal, cela sans échange d’écritures par décision immédiate (art. 82 LPA-VD),                 qu’une décision d’irrecevabilité doit être ainsi rendue, compétence que l’art. 94 al. 1 let. d LPA-VD attribue à un membre de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal statuant en tant que juge unique,                 qu’il n’y a pas lieu de percevoir de frais, ni d’allouer de dépens (art. 61 let. f bis et g LPGA).     Par ces motifs, le juge unique prononce :                 I.              Le recours est irrecevable.                 II.              La cause est transmise à K.________, comme possible objet de sa compétence.                 III.              Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.   Le juge unique :               La greffière :       Du                 L'arrêt qui précède est notifié à :   ‑              D.________, ‑              K.________, -              Office fédéral de la santé publique,   par l'envoi de photocopies.”

“Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Krankheit (Art. 3 ATSG) und Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 2 lit. a und b des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Die OKP übernimmt bei Unfällen nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 28 KVG).”

“Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Krankheit (Art. 3 ATSG) und Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 1 lit. a und b des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Die OKP übernimmt bei Unfällen nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 28 UVG). Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG; BGE 145 V 116 E. 3.2 S. 119).”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt gemäss Art. 31 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind, soweit keine Unfallversicherung dafür aufkommt. Gemäss Art. 28 KVG werden dabei die gleichen Leistungen wie bei Krankheit vergütet. Nach Art. 24 KVG werden die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen übernommen. Bedingung für die Übernahme der Kosten ist nach Art. 32 Abs. 1 KVG ihre Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Die genannten Kriterien enthalten einen gewissen ärztlichen Ermessensspielraum. Eine Therapie kann nicht schon als gegen das Gebot einer wirksamen, zweckmässigen und wirtschaftlichen Behandlung verstossend betrachtet werden, weil im Nachhinein eine Behandlung als suboptimal oder wenig erfolgreich erscheint (Urteil des Bundesgerichts vom 11. September 2009, 9C_224/2009, E. 1.1).”

“Bis dahin dürfte die Beschwerdegegnerin ihre im Effekt einer "Mogelpackung" entsprechende Versicherung nicht mehr mit Autistinnen abschliessen bzw. müsste im Fall der Beschwerdeführerin den Vertrag rückwirkend sistieren bzw. auflösen (Replik, S. 1). 4.3. Zunächst ist festzustellen, dass die Beschwerdeführerin unbestrittenermassen unter dem Asperger-Syndrom und weiteren Erkrankungen leidet, welche von der behandelnden Ärztin diagnostiziert und bestätigt werden (Attest Dr. med. C____ vom 15.07.2021, BB 2). Auch ist verständlich, dass die Beschwerdeführerin aufgrund ihrer Diagnose mit verschiedenen Schwierigkeiten konfrontiert ist und diesbezüglich der Ansicht ist, dass für Personen in ihrer Situation von Seiten der Krankenversicherung mehr getan werden könnte. 4.4. Dennoch ist die Beschwerdeführerin darauf hinzuweisen, dass es sich bei der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (umgangssprachlich Grundversicherung genannt) um eine sog. soziale Krankenversicherung handelt. Sie erbringt Leistungen bei Krankheit, Unfall und Mutterschaft (vgl. Art. 1a Abs. 2 KVG) und versichert alle in der Schweiz wohnhaften Personen ohne Gesundheitsvorbehalte und unabhängig von ihrem Alter, wobei sie allen Versicherten landesweit identische Leistungen zukommen lässt. 4.5. Eine Befreiung von der Versicherungspflicht ist nur in Ausnahmefällen möglich und setzt hierfür ein Gesuch an die zuständige kantonale Stelle voraus (vgl. die entsprechende Liste auf: https://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/kuv-aufsicht/krankenversicherung/kantonale-stellen-gesuche-befreiung-obligatorische-kv.pdf.download.pdf/kantonale-stellen-befreiung-d-2021.pdf). In den Akten findet sich keine behördliche Bestätigung, welche die Beschwerdeführerin von der Versicherungspflicht entbinden würde und das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt kann mangels Zuständigkeit keine solche Befreiung vornehmen. Daran vermag auch der Hinweis der Beschwerdeführerin auf die (un-)mittelbare Drittwirkung von Grundrechten nichts zu ändern. Entsprechend kann im vorliegenden Verfahren nur festgestellt werden, dass vorliegend ein Versicherungsvertrag besteht und die Beschwerdeführerin weder Höhe noch Fälligkeit der in Betreibung gesetzten Prämienforderungen bestritten hat.”

“verursacht habe (Urk. 25 N 19; Urk. 1 N 9 f.). Der Beschuldigte lässt dagegen vorbringen, dass die Abrechnung der Arztkosten nach dem Unfallver- sicherungsgesetz erfolgt sei und aufgrund der Subrogation (Art. 72 Abs. 1 ATSG) dem Privatkläger kein Forderungsrecht zukomme (Urk. 27 N 38; Urk. 49 S. 13). Die Vorinstanz erwog, der Privatkläger habe angegeben, dass sein Schaden nicht durch eine Versicherung übernommen werde und verweist hierzu auf das vorge- druckte Formular der Staatsanwaltschaft und das entsprechend gesetzte Kreuz des Privatklägers (Urk. 35 S. 29 mit Verweis auf Urk. 9/6). Da es sich vorliegend indessen eindeutig um einen Unfall handelte, für welchen die Unfallversicherung – - 16 - oder allenfalls die Krankenversicherung (vgl. Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG; SR 832.10, Bundesgesetz über die Krankenversicherung) – grundsätzlich aufzukommen hat, ist fraglich, welche Kosten der Privatkläger letztlich selbst zu tragen hatte. Dass es sich beim vorliegend geltend gemachten Betrag von Fr.”

“Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen (BGE 129 V 80 E. 1.1 S. 82, 128 V 135 E. 2a S. 136, 127 V 328 E. 2 S. 330). Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 KVG nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung gewährt Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Sie übernimmt die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG verursacht worden sind (Art. 31 Abs. 2 KVG).”

“Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Krankheit (Art. 3 ATSG) und Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 2 lit. a und b des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Die OKP übernimmt bei Unfällen nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 28 KVG).”

“Anzumerken ist, dass vorliegend aufgrund der Akten und Eingaben der Parteien teilweise unklar bleibt, wann und welche Physiotherapieverordnungen bei der Beschwerdegegnerin eingereicht wurden, insbesondere auch weil diese zum Teil nicht datiert waren. Wie sich aus den nachfolgenden Erwägungen ergibt, ist dies für das vorliegende Verfahren nicht von Belang. 2.1 Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 – 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 – 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder eine Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995). 2.2 Die Leistungen nach den Art. 25 – 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 bis 33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). 3. Dass es sich bei den streitigen Leistungen um solche nach Art. 5 Abs. 1 KLV handelt, ist unbestritten. Ebenfalls unbestritten ist, dass die zur Diskussion stehenden Physiotherapie-Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Aus den Akten ist auch nicht ersichtlich, dass die Beschwerdegegnerin bisher angefallene Kosten der erbrachten Physiotherapiebehandlungen nicht übernommen hat.”

“Obligatorisch unfallversichert nach Art. 1a Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) vom 20. März 1981 sind u.a. erwerbstätige Personen. Nichterwerbstätige Personen haben sich gegen das Unfallrisiko obligatorisch bei der sozialen Krankenversicherung zu versichern. Diese gewährt Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG), wobei Unfälle nach dem KVG gedeckt sind, sobald die Unfalldeckung nach dem UVG ganz oder teilweise aufhört (Art. 8 Abs. 2 KVG). Sobald eine versicherte Person nachweist, dass sie für das Unfallrisiko nach dem UVG versichert ist, sistiert die soziale Krankenversicherung die Deckung für Unfälle auf Antrag der versicherten Person und setzt die Prämie entsprechend herab (Art. 8 Abs. 1 KVG).”

“der Pfändungs- ankündigung des Betreibungsamtes lauten, kann die Kammer ihnen nicht ent- sprechen und es ist insoweit auf sie nicht einzutreten. Der Vollständigkeit halber drängen sich jedoch noch folgende Bemerkungen auf: Der Beschwerdeführer verkennt, dass Krankenkassen nicht aufgrund von Bun- desgerichtsentscheiden ein "Behördenstatus" verliehen wurde, der im Handelsre- gister einzutragen wäre, damit sie zur Beseitigung des Rechtsvorschlages be- rechtigt sind. Die Legitimation der Krankenkassen stützt sich vielmehr direkt auf das Gesetz. Auch wenn sie privatrechtlich organisiert sind (etwa als Aktiengesell- schaft gemäss Art. 620 ff. OR mit entsprechender Pflicht zur Eintragung im Han- delsregister nach Art. 640 OR) nehmen sie im Rahmen der obligatorischen Kran- kenversicherung und freiwilligen Taggeldversicherung öffentlich-rechtliche Aufga- ben wahr, was sie zu Verwaltungsbehörden macht. Das Gesetz – in Bezug auf - 7 - die Krankenkassen (Grundversicherung) sind es Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a KVG i.V.m. Art. 49 ATSG – räumt ihnen Verfügungsgewalt ein. Aus Art. 79 SchKG ergibt sich, dass auch eine Verwaltungsbehörde mit ihrem materiellen Entscheid über die Forderung zugleich den Rechtsvorschlag beseitigen kann. Dies trifft auf diejenigen Verwaltungsbehörden zu, deren materielle Verfügungen im Rechtsöff- nungsverfahren zur definitiven Rechtsöffnung berechtigen würden, was aufgrund von Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a KVG i.V.m. Art. 54 Abs. 2 ATSG für die Krankenkas- sen im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung und freiwilligen Taggeld- versicherung gegeben ist (vgl. zum Ganzen auch BSK SchKG I-Staehelin, 3. Aufl. 2021, Art. 79 N 14 ff.).”

“Der Vollständigkeit halber drängen sich jedoch noch folgende Bemerkungen auf: Der Beschwerdeführer verkennt, dass Krankenkassen nicht aufgrund von Bun- desgerichtsentscheiden ein "Behördenstatus" verliehen wurde, der im Handelsre- gister einzutragen wäre, damit sie zur Beseitigung des Rechtsvorschlages be- rechtigt sind. Die Legitimation der Krankenkassen stützt sich vielmehr direkt auf das Gesetz. Auch wenn sie privatrechtlich organisiert sind (etwa als Aktiengesell- schaft gemäss Art. 620 ff. OR mit entsprechender Pflicht zur Eintragung im Han- delsregister nach Art. 640 OR) nehmen sie im Rahmen der obligatorischen Kran- kenversicherung und freiwilligen Taggeldversicherung öffentlich-rechtliche Aufga- ben wahr, was sie zu Verwaltungsbehörden macht. Das Gesetz – in Bezug auf - 7 - die Krankenkassen (Grundversicherung) sind es Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a KVG i.V.m. Art. 49 ATSG – räumt ihnen Verfügungsgewalt ein. Aus Art. 79 SchKG ergibt sich, dass auch eine Verwaltungsbehörde mit ihrem materiellen Entscheid über die Forderung zugleich den Rechtsvorschlag beseitigen kann. Dies trifft auf diejenigen Verwaltungsbehörden zu, deren materielle Verfügungen im Rechtsöff- nungsverfahren zur definitiven Rechtsöffnung berechtigen würden, was aufgrund von Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a KVG i.V.m. Art. 54 Abs. 2 ATSG für die Krankenkas- sen im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung und freiwilligen Taggeld- versicherung gegeben ist (vgl. zum Ganzen auch BSK SchKG I-Staehelin, 3. Aufl. 2021, Art. 79 N 14 ff.).”

“Le Tribunal administratif de première instance (ci-après : TAPI) connaît en première instance des litiges portant sur les assurances complémentaires à l’assurance-accidents obligatoire prévue par la LAA (art. 116 al. 2 LOJ). La chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît des recours contre ces décisions du TAPI (art. 134 al. 2 LOJ). 1.1.3 Selon la jurisprudence, il découle du but visé par l'art. 7 CPC, à savoir de déroger au double degré de juridiction prévu par l'art. 75 de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), que cette disposition doit être interprétée de manière restrictive. Pour satisfaire au critère de la complémentarité à l'assurance‑maladie sociale que l'art. 7 CPC exige, il faut que l'assurance soit complémentaire à la LAMal par les risques couverts et par les prestations qu'elle offre. Autrement dit, il faut, premièrement, que l'assurance complémentaire litigieuse couvre des risques prévus par la LAMal, c'est-à-dire la maladie, l'accident ou la maternité (ces trois risques étant visés par l'art. 1a al. 2 LAMal) et, secondement, que les prestations litigieuses soient destinées à compléter, c'est-à‑dire à améliorer, les prestations de base prévues par la LAMal, à l'exclusion des prestations prévues par d'autres lois sociales (ATF 150 III 204 consid. 4.2 et les références citées ; arrêt du Tribunal fédéral 4A_12/2016 du 23 mai 2017 consid. 1.2). N'est en revanche pas déterminante la question de savoir si l'assureur est une caisse-maladie ou une entreprise d'assurance privée (ATF 150 III 204 consid. 4.2 et les références citées ; 141 III 479 consid. 2.1 ; arrêt du Tribunal fédéral 4A_400/2023 26 juillet 2024 consid. 5). Il en découle que si le risque assuré n'est pas l'un ou plusieurs des trois risques, l'art. 7 CPC n'est pas applicable. Cette disposition n'est pas non plus applicable si les prestations offertes ne complètent pas le catalogue de prestations de la LAMal, par exemple si les prestations sont destinées à améliorer les prestations de la LAA (ATF 150 III 204 consid. 4.2 ; arrêt du Tribunal fédéral 4A_400/2023 26 juillet 2024 consid.”

“Invero un po’ in fretta, il centro __________ di RA 1 ha contattato la cancelleria del TCA e formulato in modo chiaro la richiesta a sapere se in questo caso fosse competente il TCA oppure il Giudice di pace civile e gli è stato risposto, prevista richiesta ad un giurista, affermativamente. (…) In effetti, il contributo annuale di fr. 200.- bonus fitness dovuto in base alla polizza LCA complementare alla LAMal non è una prestazione offerta che completa il catalogo delle prestazioni LAMal e dunque la competenza del TCA ex art. 7 CPC non è data. (…)”;                                 ·  che il Tribunale federale, nella DTF 150 III 204, ha solo recentemente precisato la sua giurisprudenza in merito alla competenza derivabile dall’art. 7 CPC evidenziando in particolare quanto riportato nel doc. II esposto in precedenza, ossia che:   " l’assurance complémentaire litigieuse couvre des risques prévus par la LAMal, c'est-à-dire la maladie, l'accident ou la maternité (ces trois risques étant visés par l'art. 1a al. 2 LAMal) et, secondement, que les prestations litigieuses soient destinées à compléter, c'est-à-dire à améliorer, les prestations de base prévues par la LAMal, à l'exclusion des prestations prévues par d'autres lois sociales.”;                                 ·  che, da una parte, il quesito formulato alla Cancelleria del Tribunale cantonale delle assicurazioni ed indirettamente ad un giurista di questa Corte, atteneva ad aspetti del diritto civile inusuali per i funzionari e per cancellieri che non praticano specificatamente questa materia, ma soprattutto, non permetteva una risposta assoluta ed univoca dipendendo dalle circostanze concrete del caso;                                 ·  che la prestazione oggetto del litigio (partecipazione ai costi di promozione della salute) ha un ampio ventaglio di situazioni in cui potrebbe trovare applicazione. Tra queste anche casi riferibili ad aspetti di cura, si pensi ad esempio alla riabilitazione (tramite una ginnastica cardio o implicante la forza, la resistenza rispettivamente la corsa) di situazioni post operatorie.”

“Mai 2022 durchgeführten gesichtsfeminisierenden Operationen (Reduktion des knöchernen Brauenwulstes und orbital reshaping, Kieferwinkelreduktion; feminisierende Rhinoplastik durch Nasenspitzenformung; autologes fatgrafting mit Entnahme vom Bauch zur Volumenaugmentation im Mittelgesichtsbereich sowie temporal und Lippen beidseits; Liplift durch modifizierte Bullhornexzision; laterales inneres Browlift durch suspendierende Nähte; vgl. Operationsberichte vom 8. Juni 2022 von Dr. med. G____, FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie; vom 23. Mai 2022 von Dr. med. Dr. med. dent. H____, FMH Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie; vom 8. Juni 2022 von Dr. med. G____, Beilage Eingabe BG 10; Austrittsbericht Universitätsspital I____ vom 13. Mai 2022, Beilage Eingabe BG 10) abgelehnt hat. Nicht strittig ist die Kostengutsprache für die ebenfalls anlässlich der Operation vom 10. Mai 2022 vorgenommene Vorverlagerung des Haaransatzes, welche mit Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 7. Januar 2022 (Beilage Eingabe BG 3) erteilt wurde. 3. 3.1. Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit. Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist unter dem Begriff Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit zu verstehen, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 3.2. Nicht jede Abweichung von einem idealen («normalen») Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr «Krankheitswert» zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (BGE 137 V 295 E.”

“Oktober 2020 eingetreten werden kann. 2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin verpflichtet ist, für die beidseitige Mammareduktionsplastik vom September 2020 Leistungen aus der obligatorischen Krankenversicherung zu erbringen. 3.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die Krankenversicherer im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] vom 18. März 1994) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] vom 6. Oktober 2000 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). 3.2 Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind demnach die Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand, sowie das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung (BGE 129 V 32 E. 4.2.1). Nicht jede Abweichung von einem idealen Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu (Urteile des Bundesgerichts vom 11. Juli 2011, 9C_69/2011, E. 4.2.2 und vom 3. November 2005, K 92/05, E. 2.2.2, je mit weiteren Hinweisen). Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Urteil des Bundesgerichts vom 11.”

“Vorliegend stehen weder eine schwere Allgemeinerkrankung noch eine schwere Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 33 lit. d der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) und Art. 17 ff. der Verordnung vom 29. September 1995 des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflege­versicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31; vgl. dazu E. 2.1 hiervor), sondern einzig die streitige Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen bei Unfall gemäss Art. 31 Abs. 2 i.V.m. Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG infrage. Folglich ist zu prüfen, ob das Ereignis vom 8. Oktober 2019 die kumulativen Tatbestandsvoraussetzungen eines Unfalles (Art. 4 ATSG) erfüllt und dabei insbesondere das Vorliegen der Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt gemäss Art. 31 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind, soweit keine Unfallversicherung dafür aufkommt. Gemäss Art. 28 KVG werden dabei die gleichen Leistungen wie bei Krankheit vergütet. Nach Art. 24 KVG werden die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen übernommen. Bedingung für die Übernahme der Kosten ist nach Art. 32 Abs. 1 KVG ihre Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Die genannten Kriterien enthalten einen gewissen ärztlichen Ermessensspielraum. Eine Therapie kann nicht schon als gegen das Gebot einer wirksamen, zweckmässigen und wirtschaftlichen Behandlung verstossend betrachtet werden, weil im Nachhinein eine Behandlung als suboptimal oder wenig erfolgreich erscheint (Urteil des Bundesgerichts vom 11. September 2009, 9C_224/2009, E. 1.1).”

“L'assurance obligatoire des soins (AOS) a pour but de garantir à tous une couverture de soins médicaux complète. Sous réserve de certaines exceptions, toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie (cf. art. 3 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 [LAMal; RS 832.10]). Le catalogue des prestations à la charge de l'AOS est identique pour tous les assureurs (cf. art. 34 LAMal). Ceux-ci peuvent proposer des modèles d'assurance alternatifs, dans les limites de la loi, afin de baisser les primes (cf. art. 62 LAMal et 93 à 101 OAMal). Conformément à l'art. 4 LAMal, le choix de l'assureur est libre parmi ceux autorisés à pratiquer l'assurance-maladie sociale en vertu de la loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie sociale (LSAMal; RS 832.12). Ces assureurs ont le droit de proposer, en plus de l'assurance-maladie sociale qui comprend aussi l'assurance facultative d'indemnités journalières (cf. art. 1a LAMal et art. 5 let. h LSAMal), des assurances complémentaires pour les prestations de soins excédant le catalogue de la LAMal et d'autres branches d'assurances définies par le Conseil fédéral (cf. 2 al. 2 LSAMal et art. 1 OSAMal). Le financement de l'AOS est fondé sur le système de la couverture des besoins (cf. art. 12 LSAMal). Le système de la couverture des besoins signifie que les recettes de primes d'une année civile doivent permettre de financer l'ensemble des besoins de cette année. Les besoins englobent toutes les dépenses liées à la pratique de l'assurance-maladie sociale, à savoir en particulier les prestations médicales, les frais d'administration, les redevances à la compensation des risques et les ressources nécessaires à la constitution des réserves et des provisions techniques. Il n'y a donc ni bénéfice ni dettes. Les tarifs de primes sont soumis chaque année à l'OFSP, qui vérifie, en sa qualité d'autorité de surveillance de la LAMal (cf. art. 56 LSAMal), qu'ils garantissent la solvabilité de l'assureur et les intérêts des assurés au sens de la LAMal; ils ne peuvent être rendus publics ni être appliqués avant leur approbation (cf.”

“Die Beschwerdeführerin hält dem entgegen, es handle sich nicht um eine reine Schönheitsoperation. Die gestellten Diagnosen der Lipodystrophie und des Lipödems würden Krankheitswert aufweisen. Die Kriterien für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenversicherung seien daher erfüllt. Eventualiter habe die Beschwerdegegnerin ihren ablehnenden Kostenentscheid in unzulässiger Weise auf die vertrauensärztlichen Berichte abgestützt. Es sei daher ein Gerichtsgutachten in Auftrag zu geben oder die Sache zur neuerlichen Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen. 3. 3.1. Die Krankenversicherer haben im Falle einer Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] vom 18. März 1994) die Kosten für Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmen (Art. 24 KVG). 3.2. Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 KVG und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, als Krankheit. Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind demnach die Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand sowie das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung (statt vieler BGE 137 V 295, 298 E. 4.2.2. mit Hinweisen). Nicht jede Abweichung von einem idealen «normalen» Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren (a.a.O. mit Hinweis auf BGE 124 V 118, 121 E. 3b). So müssen Beeinträchtigungen eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihnen Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Urteil des Bundesgerichts 9C_69/2011 vom 11.”

“Die Beschwerdeführerin hält dem entgegen, es handle sich nicht um eine reine Schönheitsoperation. Die gestellten Diagnosen der Lipodystrophie und des Lipödems würden Krankheitswert aufweisen. Die Kriterien für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenversicherung seien daher erfüllt. Eventualiter habe die Beschwerdegegnerin ihren ablehnenden Kostenentscheid in unzulässiger Weise auf die vertrauensärztlichen Berichte abgestützt. Es sei daher ein Gerichtsgutachten in Auftrag zu geben oder die Sache zur neuerlichen Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen. 3. 3.1. Die Krankenversicherer haben im Falle einer Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] vom 18. März 1994) die Kosten für Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmen (Art. 24 KVG). 3.2. Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 KVG und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, als Krankheit. Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind demnach die Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand sowie das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung (statt vieler BGE 137 V 295, 298 E. 4.2.2. mit Hinweisen). Nicht jede Abweichung von einem idealen «normalen» Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren (a.a.O. mit Hinweis auf BGE 124 V 118, 121 E. 3b). So müssen Beeinträchtigungen eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihnen Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Urteil des Bundesgerichts 9C_69/2011 vom 11.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt - unter Vorbehalt der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (sog. WZW-Kriterien; Art. 32 Abs. 1 KVG) - die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Krankheit ist dabei jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 ATSG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG).”

“Bis dahin dürfte die Beschwerdegegnerin ihre im Effekt einer "Mogelpackung" entsprechende Versicherung nicht mehr mit Autistinnen abschliessen bzw. müsste im Fall der Beschwerdeführerin den Vertrag rückwirkend sistieren bzw. auflösen (Replik, S. 1). 4.3. Zunächst ist festzustellen, dass die Beschwerdeführerin unbestrittenermassen unter dem Asperger-Syndrom und weiteren Erkrankungen leidet, welche von der behandelnden Ärztin diagnostiziert und bestätigt werden (Attest Dr. med. C____ vom 15.07.2021, BB 2). Auch ist verständlich, dass die Beschwerdeführerin aufgrund ihrer Diagnose mit verschiedenen Schwierigkeiten konfrontiert ist und diesbezüglich der Ansicht ist, dass für Personen in ihrer Situation von Seiten der Krankenversicherung mehr getan werden könnte. 4.4. Dennoch ist die Beschwerdeführerin darauf hinzuweisen, dass es sich bei der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (umgangssprachlich Grundversicherung genannt) um eine sog. soziale Krankenversicherung handelt. Sie erbringt Leistungen bei Krankheit, Unfall und Mutterschaft (vgl. Art. 1a Abs. 2 KVG) und versichert alle in der Schweiz wohnhaften Personen ohne Gesundheitsvorbehalte und unabhängig von ihrem Alter, wobei sie allen Versicherten landesweit identische Leistungen zukommen lässt. 4.5. Eine Befreiung von der Versicherungspflicht ist nur in Ausnahmefällen möglich und setzt hierfür ein Gesuch an die zuständige kantonale Stelle voraus (vgl. die entsprechende Liste auf: https://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/kuv-aufsicht/krankenversicherung/kantonale-stellen-gesuche-befreiung-obligatorische-kv.pdf.download.pdf/kantonale-stellen-befreiung-d-2021.pdf). In den Akten findet sich keine behördliche Bestätigung, welche die Beschwerdeführerin von der Versicherungspflicht entbinden würde und das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt kann mangels Zuständigkeit keine solche Befreiung vornehmen. Daran vermag auch der Hinweis der Beschwerdeführerin auf die (un-)mittelbare Drittwirkung von Grundrechten nichts zu ändern. Entsprechend kann im vorliegenden Verfahren nur festgestellt werden, dass vorliegend ein Versicherungsvertrag besteht und die Beschwerdeführerin weder Höhe noch Fälligkeit der in Betreibung gesetzten Prämienforderungen bestritten hat.”

“Il découle du but visé par l'art. 7 CPC, à savoir de déroger au double degré de juridiction prévu par l'art. 75 LTF, que cette disposition doit être interprétée de manière restrictive. Pour satisfaire au critère de la complémentarité à l'assurance-maladie sociale que l'art. 7 CPC exige, il faut que l'assurance soit complémentaire à la LAMal par les risques couverts et par les prestations qu'elle offre. Autrement dit, il faut, premièrement, que l'assurance complémentaire litigieuse couvre des risques prévus par la LAMal, c'est-à-dire la maladie, l'accident ou la maternité (ces trois risques étant visés par l'art. 1a al. 2 LAMal) et, secondement, que les prestations litigieuses soient destinées à compléter, c'est-à-dire à améliorer, les prestations de base prévues par la LAMal, à l'exclusion des prestations prévues par d'autres lois sociales (dans ce sens, arrêt 4A_12/2016 du 23 mai 2017 consid. 1.2; KATHARINA ANNA ZIMMERMANN, Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, 2022, p. 48 n. 89; HANS-JAKOB MOSIMANN, in Schweizerische Zivilprozessordnung [ZPO], Brunner et al. [éd.], vol. I, 2e éd. 2016, n° 2 ad art. 7 CPC et les références citées; DIETSCHY-MARTENET, op. cit., n° 4 ad art. 7 CPC et les références citées; HAAS/SCHLUMPF, in Schweizerische Zivilprozessordnung, Kurzkommentar, 3e éd. 2021, n° 5 ad art. 7 CPC). N'est en revanche pas déterminante la question de savoir si l'assureur est une caisse-maladie ou une entreprise d'assurance privée BGE 150 III 204 S. 207 (ATF 141 III 479 consid. 2.1; DIETSCHY-MARTENET, op. cit., n° 3 ad art. 7 CPC; HAAS/SCHLUMPF, loc. cit.). Il en découle que si le risque assuré n'est pas l'un ou plusieurs des trois risques susmentionnés, l'art.”

“Le Tribunal administratif de première instance (ci-après : TAPI) connaît en première instance des litiges portant sur les assurances complémentaires à l’assurance-accidents obligatoire prévue par la LAA (art. 116 al. 2 LOJ). La chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît des recours contre ces décisions du TAPI (art. 134 al. 2 LOJ). 1.1.3 Selon la jurisprudence, il découle du but visé par l'art. 7 CPC, à savoir de déroger au double degré de juridiction prévu par l'art. 75 de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), que cette disposition doit être interprétée de manière restrictive. Pour satisfaire au critère de la complémentarité à l'assurance‑maladie sociale que l'art. 7 CPC exige, il faut que l'assurance soit complémentaire à la LAMal par les risques couverts et par les prestations qu'elle offre. Autrement dit, il faut, premièrement, que l'assurance complémentaire litigieuse couvre des risques prévus par la LAMal, c'est-à-dire la maladie, l'accident ou la maternité (ces trois risques étant visés par l'art. 1a al. 2 LAMal) et, secondement, que les prestations litigieuses soient destinées à compléter, c'est-à‑dire à améliorer, les prestations de base prévues par la LAMal, à l'exclusion des prestations prévues par d'autres lois sociales (ATF 150 III 204 consid. 4.2 et les références citées ; arrêt du Tribunal fédéral 4A_12/2016 du 23 mai 2017 consid. 1.2). N'est en revanche pas déterminante la question de savoir si l'assureur est une caisse-maladie ou une entreprise d'assurance privée (ATF 150 III 204 consid. 4.2 et les références citées ; 141 III 479 consid. 2.1 ; arrêt du Tribunal fédéral 4A_400/2023 26 juillet 2024 consid. 5). Il en découle que si le risque assuré n'est pas l'un ou plusieurs des trois risques, l'art. 7 CPC n'est pas applicable. Cette disposition n'est pas non plus applicable si les prestations offertes ne complètent pas le catalogue de prestations de la LAMal, par exemple si les prestations sont destinées à améliorer les prestations de la LAA (ATF 150 III 204 consid. 4.2 ; arrêt du Tribunal fédéral 4A_400/2023 26 juillet 2024 consid.”

“”                                     Circa la qualificazione di assicurazione complementare alla LAMal il Tribunale federale ha recentemente emanato una sentenza di principio pubblicata in DTF 150 III 204 dove, al considerando 4, stabilisce le condizioni che devono essere adempiute affinché un'assicurazione sia considerata complementare all'assicurazione sociale contro le malattie nel senso dell'art. 7 CPC. L’Alta Corte ha stabilito in particolare che:   " Il découle du but visé par l'art. 7 CPC, à savoir de déroger au double degré de juridiction prévu par l'art. 75 LTF, que cette disposition doit être interprétée de manière restrictive. Pour satisfaire au critère de la complémentarité à l'assurance-maladie sociale que l'art. 7 CPC exige, il faut que l'assurance soit complémentaire à la LAMal par les risques couverts et par les prestations qu'elle offre. Autrement dit, il faut, premièrement, que l'assurance complémentaire litigieuse couvre des risques prévus par la LAMal, c'est-à-dire la maladie, l'accident ou la maternité (ces trois risques étant visés par l'art. 1a al. 2 LAMal) et, secondement, que les prestations litigieuses soient destinées à compléter, c'est-à-dire à améliorer, les prestations de base prévues par la LAMal, à l'exclusion des prestations prévues par d'autres lois sociales (dans ce sens, arrêt 4A_12/2016 du 23 mai 2017 consid. 1.2; KATHARINA ANNA ZIMMERMANN, Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, 2022, p. 48 n. 89; HANS-JAKOB MOSIMANN, in Schweizerische Zivilprozessordnung [ZPO], Brunner et al. [éd.], vol. I, 2e éd. 2016, n° 2 ad art. 7 CPC et les références citées; DIETSCHY-MARTENET, op. cit., n° 4 ad art. 7 CPC et les références citées; HAAS/SCHLUMPF, in Schweizerische Zivilprozessordnung, Kurzkommentar, 3e éd. 2021, n° 5 ad art. 7 CPC). N'est en revanche pas déterminante la question de savoir si l'assureur est une caisse-maladie ou une entreprise d'assurance privée Il en découle que si le risque assuré n'est pas l'un ou plusieurs des trois risques susmentionnés, l'art. 7 CPC n'est pas applicable. Cette disposition n'est pas non plus applicable si les prestations offertes ne complètent pas le catalogue de prestations de la LAMal, par exemple si les prestations sont destinées à améliorer les prestations de la LAA.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt gemäss Art. 31 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind, soweit keine Unfallversicherung dafür aufkommt. Gemäss Art. 28 KVG werden dabei die gleichen Leistungen wie bei Krankheit vergütet. Nach Art. 24 KVG werden die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen übernommen. Bedingung für die Übernahme der Kosten ist nach Art. 32 Abs. 1 KVG ihre Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Die genannten Kriterien enthalten einen gewissen ärztlichen Ermessensspielraum. Eine Therapie kann nicht schon als gegen das Gebot einer wirksamen, zweckmässigen und wirtschaftlichen Behandlung verstossend betrachtet werden, weil im Nachhinein eine Behandlung als suboptimal oder wenig erfolgreich erscheint (Urteil des Bundesgerichts vom 11. September 2009, 9C_224/2009, E. 1.1).”

“10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen (BGE 129 V 80 E. 1.1 S. 82, 128 V 135 E. 2a S. 136, 127 V 328 E. 2 S. 330). Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 KVG nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung gewährt Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Sie übernimmt die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG verursacht worden sind (Art. 31 Abs. 2 KVG).”